แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน ภัทรา อเนกวิทยากิจ สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ (สตช.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

ที่มาของ MRA ในบทบาทของ สปสช. วิสัยทัศน์ มีระบบหลักประกันสุขภาพ ที่ประชาชนเข้าถึงด้วยความมั่นใจ และผู้ให้บริการมีความสุข

การบันทึกข้อมูลการให้บริการที่มีคุณภาพ เป็นสิ่งสำคัญที่จะนำไปใช้เป็นหลักฐานทางการแพทย์ และสื่อสารข้อมูลในการดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่างทีมสุขภาพให้สามารถนำไปใช้ในการวางแผนการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง การตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนเป็นส่วนหนึ่งของระบบควบคุมคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ที่ช่วยสะท้อนคุณภาพการให้บริการผู้ป่วยผ่านมุมมองผู้ตรวจสอบ

ขั้นตอนการดำเนินงาน จัดทำร่างแบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ทดลองใช้แบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ณ หน่วยบริการ 4 แห่ง จัดประชุมประชาพิจารณ์รับฟังความคิดเห็นจากผู้เกี่ยวข้อง ประกอบด้วยแพทย์, พยาบาลผู้ป่วยนอก

พิมพ์หนังสือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Medical Audit Guideline) เกณฑ์และแนวทางการบันทึกฯ ได้รับความเห็นชอบจาก สรพ. (สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) ให้ใช้เป็นแนวทางการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนแก่หน่วยบริการและโรงพยาบาล และอนุญาตให้ใช้ตราสัญลักษณ์ (Logo) ของ สรพ. คู่กับ สปสช. บนปกหนังสือ ดำเนินการจ้างพิมพ์หนังสือ จำนวน 5,000 เล่ม พร้อมจัดส่งให้แก่หน่วยบริการ

พิมพ์หนังสือแนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน (Medical Audit Guideline) ดำเนินการขอลิขสิทธิ์จากกระทรวงพาณิชย์ ขอ ISBN จากสำนักหอสมุดแห่งชาติ: ISBN 978-616-7323-07-7

แผนการดำเนินงาน เผยแพร่คู่มือ “แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน: Medical Record Audit Guideline” และประกาศใช้ ((โดยความเห็นชอบของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์กรมหาชน)) หน่วยบริการต่างๆ ได้นำเกณฑ์ดังกล่าวไปใช้เป็นแนวทางในการพัฒนาการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก หน่วยบริการได้ใช้เป็นแนวทางในการประเมินความสมบูรณ์ของเวชระเบียนด้วยตนเอง ในกระบวนการขอรับรองคุณภาพโรงพยาบาล (Hospital Accreditation)

สิ่งที่สปสช.คาดหวังจากหน่วยบริการ หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีการพัฒนาคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ใน ตามแนวทางที่กำหนด หน่วยบริการที่ให้บริการผู้ป่วยประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีระบบการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ภายในหน่วยบริการ (Internal audit)

ความหมายของเวชระเบียน (ต่อ) เอกสารอื่นๆ ที่ใช้ประกอบเพื่อการตัดสินใจทางการแพทย์ เพื่อการประสานงานในการรักษาพยาบาลผู้ป่วย และเอกสารอื่นใดที่ทางองค์การอนามัยโลกหรือสถานบริการสาธารณสุขกำหนดไว้ว่าเป็นเอกสารทางเวชระเบียน หมายรวมถึงชื่อของหน่วยงานที่ทำหน่าที่ในการจัดทำเอกสารดังกล่าว การเก็บรวบรวม การค้นหา การบันทึก การแก้ไข การให้รหัสโรค รหัสหัตถการ การจัดทำรายงานทางการแพทย์ การนำมาจัดทำสถิติผู้ป่วย การนำมาเพื่อการศึกษาวิจัย หรือเพื่อการอื่นใดตามที่สาธารณสุขกำหนด นอกจากนี้ยังวมถึงเอกสารทางการแพทย์ที่อยู่ในรูปแบบสื่อดิจิทอล หรือระบบอิเลคทรอนิกส์ (Electronic Medical Record: EMR) ซึ่งเป็นรูปแบบของเวชระเบียนที่มีการพัฒนาขึ้นในปัจจุบัน

เจตคติที่จำเป็นในการทำ Medical Record Audit เพื่อตรวจสอบความถูกต้องของข้อมูลที่ถูกบันทึกในเวชระเบียน เพื่อทบทวนกระบวนการนำไปสู่การปรับปรุงคุณภาพบริการ เพื่อธำรงไว้ซึ่งคุณภาพและการพัฒนาอย่างต่อเนื่องสม่ำเสมอ

คำชี้แจง แนวทางการบันทึกและตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ประกอบก้วยเนื้อหา 4 ส่วน ดังนี้ ส่วนที่ 1. แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ส่วนที่ 2. เกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก ส่วนที่ 3. การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนนอก/ฉุกเฉิน ส่วนที่ 4. แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน : Medical Record Audit Form (OPD/ER)

ขั้นตอนการใช้แนวทางการบันทึกและเกณฑ์ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน ศึกษา แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (ส่วนที่ 1)อย่างละเอียด เพื่อใช้เป็นแนวทางการบันทึกเวชระเบียนที่มีคุณภาพ ศึกษาเกณฑ์การตรวจประเมินและการให้คะแนนคุณภาพการบันทึกและการใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนนอก/ฉุกเฉิน (ส่วนที่ 2, 3) อย่างละเอียดเพื่อใช้เป็นเกณฑ์การตรวจประเมิน

*การบันทึกข้อมูลลงในเวชระเบียนจึงต้องทำอย่างดีที่สุด ในผู้ป่วยทุกราย มิใช่ทำเพื่อรองรับการตรวจสอบเท่านั้น แต่ทำเพื่อใหได้บริการที่ดีที่สุดแก่ผู้รับบริการและต้องยินยอมให้มีการตรวจสอบตามกระบนการต่างๆด้วยความเต็มใจ พร้อมรับการวิจารณ์และนำมาแก้ไขโดยไม่โกรธเคืองผู้ที่ทำการทบทวน*

ความหมายของเวชระเบียน เวชระเบียน (Medical record) หมายถึง เอกสารทางการแพทย์ทุกประเภท ที่ใช้บันทึกประวัติของผู้ป่วย ประวัติส่วนตัว , ประวัติครอบครัว, ประวัติการแพ้ยา เอกสารยินยอมให้ทำการรักษาพยาบาล ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน ข้อมูลบ่งชี้เฉพาะของบุคคล การรักษาพยาบาล ค่ารักษาพยาบาล ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลการชันสูตรบาดแผลหรือพลิกศพ ผลการบันทึกค่าทั้งที่เป็นตัวเลข ตัวอักษร รูปภาพหรือเครื่องหมายอื่นใดจากอุปกรณ์ เครื่องมือในสถานบริการสาธารณสุขหรือเครื่องมือทางการแพทย์ทุกประเภท หรือเอกสารการบันทึกการกระทำใดๆ ที่เป็นการสั่งการรักษา การปรึกษาเพื่อการรักษาพยาบาลตามที่สถานบริการสาธารณสุขบัญญัติไว้

ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยฉุกเฉิน

ประเภทผู้ป่วยที่ตรวจสอบ แบ่งออกเป็น 2 ประเภท ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case) ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case)

แนวทางการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน เนื้อหาที่บันทึก มีทั้งหมด 7 เรื่อง 1. Patient's Profile 2. History 3. Physical examination 4. Treatment/Investigation 5. Follow up 6. Operative note 7. Informed consent

ผู้ป่วยนอกโรคทั่วไป (General case)ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) เกณฑ์ที่ต้องประเมินทุกราย 4 เรื่อง มีเกณฑ์การให้คะแนนเรื่องละ 7 ข้อ Patient's Profile History Physical exam Treatment/ Investigation เกณฑ์ที่ประเมินเมื่อมีการให้บริการ 3 เรื่อง Follow up ในกรณีที่แพทย์นัดมารักษาต่อเนื่อง (9 ข้อ) Operative note (7 ข้อ) Informed consent (7 ข้อ)

2. ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) เกณฑ์ที่ต้องประเมินทุกราย 5 เรื่อง มีเกณฑ์การให้คะแนนแต่ละเรื่องดังนี้ Patient's Profile (7 ข้อ) History (7 ข้อ) Physical exam (7 ข้อ) Treatment/ Investigation (7 ข้อ) Follow up (9 ข้อ) เกณฑ์ที่ประเมินเมื่อมีการให้บริการ 3 เรื่อง Operative note (7 ข้อ) Informed consent (7 ข้อ)

การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (1) ความหมายของคำและตัวย่อที่ใช้ Visit date หมายถึงวันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกทั่วไปและฉุกเฉิน 1st visit date วันที่ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจโรคเรื้อรัง (ในโรคที่ต้องการตรวจ) ครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) หรือช่วงเวลาที่กำหนดว่าจะทำการตรวจประเมิน ใช้ในกรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง ในกรณีที่มีการตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาก่อนเป็นเวลาน้อยกว่า 3 เดือนของปีหรือในช่วงเวลาที่ต้องการตรวจ เช่นกรณีที่เพิ่ตรวจพบโรคเรื้อรังในช่วงเดือนตุลาคม-ธันวาคม ของปีที่ผ่านมา ให้ใช้ข้อมูลนั้นเป็นประวัติการเจ็บป่วยครั้งแรก

การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (2) ความหมายของคำและตัวย่อที่ใช้ ช่วงเวลาที่ตรวจสอบ หมายถึง ช่วงเวลาที่ต้องการตรวจประเมิน ขึ้นอยู่กับผู้ตรวจประเมิน หรือหน่วยบริการตามความเหมาะสม Missing หมายถึง จำเป็นต้องมีบันทึกในเรื่องนั้นๆ แต่ไม่มีข้อมูลให้ตรวจสอบ บางส่วนของเวชระเบียนไม่ครบหรือหายไป ให้ระบุ “M” NA หมายถึง ไม่จำเป็นต้องมีบันทึกสำหรับการ visit ครั้งนั้น ให้ระบุ “NA”

เกณฑ์การตรวจประเมิน และการให้คะแนนการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน โดยให้คะแนนประเมินเกณฑ์ละ 1 คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ 1 หมายถึง มีการบันทึกตามเกณฑ์ในแต่ละข้อ

1. Patient's profile

เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก แผ่นที่ 1 หรือหน้าแรกของเวชระเบียน หรือแผ่นที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่บันทึกข้อมูลทั่วไปของผู้ป่วย

Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีข้อมูลชื่อและนามสกุล, HN, เพศ, อายุหรือวัน เดือน ปีเกิด ของผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน ในหน้าแรกของเวชระเบียน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีข้อมูลที่อยู่ปัจจุบันของผู้ป่วย เกณฑ์ข้อที่ 3 มีข้อมูลเลขประจำตัวบัตรประชาชนของผู้ป่วย หรือเลขที่ใบต่างด้าว กรณีคนต่างด้าวที่เกิดในไทยแต่ไม่สามารถที่จะขึ้นทะเบียนเป็นคนไทยได้ ให้ระบุ “ไม่มีเลขที่บัตร” ส่วนชาวต่างชาติ ให้ระบุเลขที่หนังสือเดินทาง ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ต้องระบุรายละเอียดว่า “ไม่รู้สึกตัว” กรณีผู้ป่วยเสียชีวิตและไม่พบหลักฐานให้ระบุ “เสียชีวิตและไม่พบหลักฐาน”

Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (2) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีข้อมูลการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่น ๆ โดยระบุชื่อยาและสิ่งที่แพ้ กรณีไม่ทราบว่าแพ้ยาหรือไม่ ให้ระบุว่า “ไม่ทราบประวัติการแพ้ยา” กรณีไม่มีประวัติการแพ้ยา ให้ระบุ “ไม่มีประวัติการแพ้ยา” เกณฑ์ข้อที่ 5 มีข้อมูลชื่อและนามสกุลของญาติ หรือผู้ที่ให้ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน โดยระบุความสัมพันธ์กับผู้ป่วย ที่อยู่หรือหมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ (กรณีที่เป็นที่อยู่เดียวกับผู้ป่วย อาจบันทึกว่า บดก.) กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัวหรือไม่มีญาติให้ระบุ “ไม่รู้สึกตัว”หรือ “ไม่มีญาติ”

Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (3) เกณฑ์ข้อที่ 6 ระบุวัน/เดือน/ปี ที่บันทึกข้อมูลเวชระเบียนครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 7 มีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ในทุกแผ่นของเวชระเบียนที่มีการบันทึกข้อมูลการรักษา ในกรณีที่เวชระเบียนบันทึกในรูปของ Electronic files ต้องมีข้อมูลชื่อ นามสกุล HN ทุกหน้าที่ส่งให้ตรวจสอบ

Patient's profile: ข้อมูลผู้ป่วย (4) หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการบันทึกหมู่เลือด หรือบันทึกว่า “ไม่ทราบ” หรือ “ไม่เคยตรวจหมู่เลือด” และมีการระบุชื่อผู้บันทึกกำกับไว้ หัก 1 คะแนน (1) กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์ และไม่ได้ระบุผู้รับผิดชอบในการ บันทึกข้อมูล ตามระบบการจัดการของหน่วยบริการหรือโรงพยาบาลนั้น (2) กรณีที่มีการแก้ไขหรือเพิ่มเติมข้อมูล โดยไม่มีการลงลายมือชื่อกำกับการแก้ไข นั้น ยกเว้นกรณีที่มีการบันทึกเลขทะเบียนการให้บริการของหน่วยบริการหรือ โรงพยาบาล เช่น AN, เลขที่ X-rays เป็นต้น

2. History

เอกสารที่ใช้ประเมิน เวชระเบียนผู้ป่วยนอก โดยใช้ข้อมูลการบันทึกอาการและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ แบ่งเป็น กรณีผู้ป่วยทั่วไป : ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจ กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ข้อมูลการซักประวัติใน การตรวจรักษาโรคเรื้อรังนั้นใช้ในการตรวจประเมิน * วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง *

History: ประวัติการเจ็บป่วย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึก Chief complaint อาการหรือปัญหาที่ผู้ป่วยต้องมาโรงพยาบาล เกณฑ์ข้อที่ 2 บันทึก Present illness ในส่วนของอาการแสดง เกณฑ์ข้อที่ 3 บันทึก Present illness ในส่วนการรักษาที่ได้มาแล้ว (กรณีผู้ป่วยนอกโรคทั่วไปและฉุกเฉิน) หรือในส่วนประวัติการรักษาที่ผ่านมา (กรณีผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง) กรณีไม่ได้รักษาที่ใดมาก่อนให้ระบุว่า “ไม่ได้รักษาจากที่ใด” (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)

History: ประวัติการเจ็บป่วย (2) เกณฑ์ข้อที่ 4 บันทึก Past illness ประวัติการเจ็บป่วยในอดีตที่สำคัญ ประวัติการผ่าตัด และประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัวที่เกี่ยวข้องกับปัญหาที่มา หรือสอดคล้องกับปัญหาที่สงสัย (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 5 ประวัติประจำเดือน (ผู้หญิง อายุ 11 – 60 ปี) และ vaccination (เด็ก อายุ 0 – 14 ปี), Personal history, Social history และ Growth development (กรณีไม่เกี่ยวข้อง หรือ กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการซักประวัติการแพ้ยา/ประวัติการแพ้อื่นๆ (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA)

History: ประวัติการเจ็บป่วย (3) เกณฑ์ข้อที่ 7 ประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา โดยระบุจำนวน ความถี่ และระยะเวลาที่ใช้ ในกรณีผู้ป่วยเด็ก (0-14 ปี) ให้ซักประวัติการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ การดื่มสุราของบุคคลในครอบครัว (กรณีผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ไม่มีญาติหรือไม่สามารถซักประวัติได้ และบันทึกว่า “ไม่รู้สึกตัว” หรือ “ไม่มีญาติ” ให้ระบุ NA) ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีที่มีการบันทึก Present illness ครบทั้ง 5W, 2H (What, Where, When, Why, Who, How, How many)

3. Physical examination

เอกสารที่ใช้ประเมิน ข้อมูลการตรวจร่างกายที่บันทึกในการเข้ารับการตรวจรักษา ใน Visit ที่กำหนด ซึ่งผู้ตรวจร่างกายอาจเป็น แพทย์, พยาบาล, หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการในครั้งนั้น แบ่งเป็น กรณีผู้ป่วยทั่วไป : ใช้ข้อมูลการบันทึกในการเข้ารับการตรวจการรักษาใน Visit ที่ต้องการตรวจในครั้งนั้น กรณีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : ใช้ข้อมูลจากการตรวจรักษาโรคเรื้อรังในครั้งแรกของปีที่ต้องการตรวจ (ปีปฏิทิน) ยกเว้นกรณีที่ตรวจพบโรคเรื้อรังนั้นมาน้อยกว่า 3 เดือน (ในปีปฏิทิน : ตค.- ธค.)ให้ใช้ข้อมูลการตรวจร่างการใน การตรวจรักษาโรคเรื้อรังนั้นใช้ในการตรวจประเมิน * วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการตรวจและบันทึกผลการตรวจร่างการอย่างน้อยปีละครั้ง *

Physical exam: การตรวจร่างกาย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 บันทึกวัน เวลาที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาล หรือเวลาที่แพทย์ พยาบาล หรือเจ้าหน้าที่สาธารณสุขที่เกี่ยวข้อง ทำการประเมินผู้ป่วยครั้งแรก เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการดู หรือ เคาะ ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการบันทึกการตรวจร่างกายโดยการคลำ หรือ ฟัง ส่วนที่นำไปสู่การวินิจฉัยที่สอดคล้องกับ chief complaint โดยสังเขป กรณีที่ผลการตรวจปกติ อาจบันทึกโดยระบุ WNL (within normal limit) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึก P, R กรณีที่มีประวัติ มีไข้ให้วัด Temperature ร่วมด้วย

Physical exam: การตรวจร่างกาย (2) เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึก BP ทุกราย ยกเว้นกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี ให้พิจารณาตามสภาพปัญหาของผู้ป่วย ถ้าไม่จำเป็นให้ระบุ NA ในเกณฑ์การประเมินข้อนี้ เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการบันทึกน้ำหนักทุกราย มีการบันทึกส่วนสูงในกรณีเด็กอายุ 0-3 ปี (เพื่อติดตามพัฒนาการ และในกรณีผู้ป่วยที่ให้ยาเคมีบำบัด เพื่อคำนวณการให้ยาและประเมินภาวะโภชนาการ) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการสรุปข้อวินิจฉัยโรคขั้นต้น (Provisional diagnosis) ที่เกี่ยวข้องและสอดคล้องกับผลการซักประวัติ หรือผลการตรวจร่างกาย ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่ตรวจพบความผิดปกติที่นำไปสู่การวินิจฉัย

4. Treatment/ Investigation

เอกสารที่ใช้ประเมิน ข้อมูลการบันทึกการให้การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัยหรือแผนการรักษาต่อเนื่อง ใน visit ที่ต้องการตรวจ

Treatment/ Investigation: การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกการสั่ง และผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ/รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย และไม่มีผลการตรวจให้เป็น NA (การสั่งตรวจอาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้) เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกรายละเอียดการให้การรักษา การสั่งยา การทำหัตถการ (ถ้ามี) ที่สอดคล้องกับการวินิจฉัย ยกเว้นกรณีที่แพทย์รับผู้ป่วยเข้าพักรักษาอยู่ในโรงพยาบาล ต้องมีบันทึกว่า “admit..” เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัวหรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือข้อควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา ในกรณีที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล ต้องมีการให้ข้อมูลแก่ญาติโดยสังเขป

Treatment/ Investigation: การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (2) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือวันนัดมา Follow up ในกรณีที่ผู้ป่วยนอนโรงพยาบาล ต้องระบุเหตุผล หรือแผนการรักษา เกณฑ์ข้อที่ 5 กรณีมีการปรึกษาระหว่างแผนก ต้องมีการบันทึกผลการตรวจวินิจฉัย/การรักษากรณีที่ไม่มีการส่งพบแพทย์อื่น ให้เป็น NA เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุชื่อแพทย์ หรือผู้ที่ทำการตรวจรักษา กรณีมีการใช้ลายเซ็นหรือรหัสแพทย์ ทางโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการจะต้องมีระบบสื่อสาร หรือทำหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัสแพทย์ เพื่อสื่อสารให้ผู้ตรวจสอบทราบว่าเป็นท่านใด กรณีที่มีการสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่า เป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรือผู้สั่งการรักษาท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ หมายเหตุ

Treatment/ Investigation: การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (3) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกด้วยลายมือที่สามารถอ่านออกได้ หักคะแนน ข้อละ 1 คะแนน กรณีดังต่อไปนี้ (1) ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัย แต่มีผลการตรวจ (2) มีบันทึกการสั่งตรวจวินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ

5. Follow up

เอกสารที่ใช้ประเมิน ใช้ข้อมูลการตรวจติดตาม ตามแผนการรักษาต่อเนื่อง ภายหลัง visit ที่กำหนดตรวจประเมินโดยแบ่งเป็น กรณีผู้ป่วยเรื้อรัง (chronic case) จะทำตรวจประเมินข้อมูล Follow up อีก 3 ครั้ง โดยใช้ข้อมูลในครั้งที่ 1, 2 และ 3 ตามลำดับหลักจากการ visit ครั้งแรก ในโรคเรื้อรังเดียวกัน ในกรณีที่ใน ปี นั้น หรือช่วงเวลาที่กำหนดการตรวจประเมิน มีการ Follow up มากกว่า 5 ครั้ง ให้ใช้ ข้อมูล ใน visit ที่1, 3 และ 5 ตามลำดับ กรณีผู้ป่วยนอกทั่วไป (General case) จะตรวจประเมินข้อมูล Follow up ในกรณีที่แพทย์นัดมาดูอาการซ้ำหรือกรณีรักษาต่อเนื่อง

Follow up: การตรวจติดตาม (1) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีบันทึกข้อมูลการระบุโรค หรือเหตุผลในการมา Follow up เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการบันทึกประวัติ (History) และการติดตามผลการรักษา เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึก Vital signs ในส่วนที่เกี่ยวข้อง หรือการตรวจร่างกายที่จำเป็น และเกี่ยวข้อง (ดู, คลำ, เคาะ, ฟัง) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกการประเมินผลการรักษาในครั้งที่ผ่านมา (Evaluation) พร้อมสรุปปัญหาที่เกิดขึ้น

Follow up: การตรวจติดตาม (2) เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกการสั่งตรวจ และผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ/ รังสี และการตรวจอื่นๆ กรณีที่ไม่มีการสั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย และไม่มีผลการตรวจให้เป็น NA (การสั่งตรวจอาจจะอยู่ครั้งก่อนหน้าได้) เกณฑ์ข้อที่ 6 มีบันทึกการรักษาที่ให้ในครั้งนี้ (Treatment) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีบันทึกการให้คำแนะนำเกี่ยวกับการปฏิบัติตัว หรือการสังเกตอาการที่ผิดปกติ หรือข้อควรระวังเกี่ยวกับการรับประทานยา เกณฑ์ข้อที่ 8 มีแผนการดูแลรักษาต่อเนื่อง หรือวันนัดมา Follow up ครั้งต่อไป

Follow up: การตรวจติดตาม (3) เกณฑ์ข้อที่ 9 มีการระบุชื่อแพทย์ที่ทำการตรวจรักษา กรณีมีการใช้ลายเซ็นหรือรหัสแพทย์ ทางโรงพยาบาลหรือหน่วยบริการจะต้องมีระบบสื่อสาร หรือทำหนังสือชี้แจงลายเซ็นหรือรหัสแพทย์ เพื่อสื่อสารให้ผู้ตรวจสอบทราบว่าเป็นท่านใด กรณีที่มีการสั่งการรักษาผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่า เป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรือผู้สั่งการรักษาท่านใด และการสั่งการรักษานั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ จึงถือว่าได้คะแนน หมายเหตุ หักข้อละคะแนน 1 คะแนน (1) กรณีมีบันทึกการสั่งการตรวจเพื่อวินิจฉัย แต่ไม่มีผลการตรวจ (2) กรณีมีผลการตรวจ แต่ไม่มีการบันทึกการสั่งการตรวจวินิจฉัย

6. Operative note

เอกสารที่ใช้ประเมิน ข้อมูลการบันทึกการทำผ่าตัด/หัตถการ หรือส่วนของเวชระเบียนที่โรงพยาบาลระบุว่าเป็นส่วนที่บันทึกข้อมูลการทำผ่าตัด/หัตถการ ของผู้ป่วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาใน visit ที่ต้องการตรวจ

แนวทางการพิจารณาว่า การทำผ่าตัด/หัตถการใด จำเป็นต้องมีบันทึกการทำผ่าตัด/หัตถการ การทำผ่าตัด/หัตถการนั้นเป็น OR Procedure การทำผ่าตัด/หัตถการนั้นเป็น Non-OR Procedure แต่มีผลต่อการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมและน้ำหนักสัมพัทธ์ (affect Thai DRG) * โดยอ้างอิงตามหลักการให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM 2007 (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification* การทำผ่าตัด/หัตถการนั้น หน่วยบริการหรือโรงพยาบาลเห็นว่าจำเป็นต้องมีการบันทึก

Operative note: บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (2) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยถูกต้อง ครบถ้วน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีบันทึกสิ่งที่ตรวจพบจากการผ่าตัด/หัตถการ (Operative findings) เกณฑ์ข้อที่ 3 มีบันทึกวิธีการทำผ่าตัด/หัตถการ (Operative procedures) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีบันทึกวิธีการให้ยาชา ยาระงับความรู้สึก รวมถึงการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจ (ถ้ามี)

Operative note: บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (3) เกณฑ์ข้อที่ 5 มีบันทึกผลการทำผ่าตัด/หัตถการ หรือการวินิจฉัยโรคหลังทำผ่าตัด/ หัตถการ (Post operative diagnosis) ในกรณีที่มีการทำผ่าตัดหรือหัตถการเพื่อการตรวจวินิจฉัย ต้องมีการติดตามผล Pathology หรือระบุในใบบันทึกว่า “รอผล Pathology” หรือ “รอผลชิ้นเนื้อ” รวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น เกณฑ์ข้อที่ 6 บันทึกวัน เวลา ที่เริ่มต้นและสิ้นสุดการทำผ่าตัด/ หัตถการ

Operative note: บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (3) เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการระบุชื่อแพทย์ที่ทำผ่าตัด/ หัตถการ กรณีที่มีการบันทึกผ่านระบบคอมพิวเตอร์ ต้องสามารถตรวจสอบได้ว่า เป็นการบันทึกข้อมูลของแพทย์ หรือผู้ที่ทำผ่าตัด/ หัตถการท่านใด และบันทึกนั้นต้องมีระบบที่ไม่สามารถทำย้อนหลังหรือแก้ไขโดยผู้อื่นได้ หมายเหตุ ให้คะแนนเพิ่ม 1 คะแนน กรณีมีการวาดรูป แสดงสิ่งที่พบความผิดปกติจากการผ่าตัด/ หัตถการ ที่นำไปสู่การวินิจฉัย

7. Informed consent

เอกสารที่ต้องประเมิน ข้อมูลการบันทึกการรับทราบข้อมูลและยินยอมการรักษา/ทำหัตถการ ในกรณีที่มีการทำหัตถการ ใน OPD card หรือส่วนของการบันทึก Informed consent ของผู้ป่วย ในการเข้ารับการตรวจรักษาใน visitที่ต้องการตรวจ

Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (1) ต้องบันทึกทุกราย ทั้ง OR Procedure และ Non-OR Procedure ที่ affects Thai DRG ตามหลักการให้รหัสหัตถการ ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th Revision, Clinical Modification)

Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (2) เกณฑ์ข้อที่ 1 มีการบันทึกชื่อ ชื่อ สกุลผู้ป่วยชัดเจน เกณฑ์ข้อที่ 2 มีการลงลายมือชื่อ ชื่อ สกุล หรือลายพิมพ์นิ้วมือของผู้ป่วย หรือผู้แทนที่รับทราบข้อมูล เกณฑ์ข้อที่ 3 มีการลงลายมือชื่อพยานครบถ้วน โดยระบุชื่อ-สกุล ความสัมพันธ์กับผู้ป่วยอย่างชัดเจน (กรณีที่ผู้ป่วยมาคนเดียวให้ระบุว่า “ผู้ป่วยมาคนเดียว”) ยกเว้นกรณีที่เป็นการเจาะเลือดส่งตรวจที่เป็นความลับของผู้ป่วย เช่น การเจาะ HIV ซึ่งมีการบันทึกในขั้นตอนของการให้คำปรึกษา (Counseling)

Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (3) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจำเป็นที่ต้องทำการผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกการให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น โดยสังเขป เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล หรือรายละเอียดของการทำผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกระบุวัน เดือน ปีที่ให้และรับทราบข้อมูล

Informed consent: บันทึกการเซ็นยินยอมผ่าตัด/ หัตถการ (4) เกณฑ์ข้อที่ 4 มีการบันทึกเหตุผล ความจำเป็นที่ต้องทำการผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 5 มีการบันทึกการให้ข้อมูลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น โดยสังเขป เกณฑ์ข้อที่ 6 มีการระบุลายมือชื่อผู้ให้ข้อมูล หรือรายละเอียดของการทำผ่าตัด/ หัตถการ เกณฑ์ข้อที่ 7 มีการบันทึกระบุวัน เดือน ปีที่ให้และรับทราบข้อมูล

การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน

การใช้แบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ฉุกเฉิน (3) Overall Finding Documentation inadequate for meaningful review: ข้อมูลไม่เพียงพอสำหรับการทบทวน No significant medical record issue identified: ไม่มีปัญหาสำคัญจากการทบทวน Certain issues in question specify: มีปัญหาจากการทบทวนที่ต้องค้นต่อ ให้ระบุรายละเอียดของปัญหานั้น

การรวมคะแนน Sum Score รวมคะแนนที่ได้จากการตรวจสอบ (Missing = 0) Full Score รวมคะแนนเต็มจาก contents ที่นำมาประเมิน (ไม่รวม NA) ผู้ปวยนอกโรคทั่วไป (General case), ผู้ป่วยฉุกเฉิน (Emergency case) คะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า 20 คะแนน (ใน Content ที่ 1-4 อาจมีกรณี NA จำนวน 8 เกณฑ์) ผู้ป่วยนอกโรคเรื้อรัง (Chronic case) กรณีที่มีการตรวจ follow up อย่างน้อย 1 ครั้ง คะแนนเต็มต้องไม่น้อยกว่า 28 คะแนน (ใน Content ของ Follow up อาจมีกรณี NA จำนวน 1 เกณฑ์)