การพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันในระบบ Stroke Fast track เครือข่ายบริการโรงพยาบาลสกลนคร ประภัสสร สมศรี พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ, APN (Stroke) กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลสกลนคร

บทนำ ที่มาและความสำคัญของปัญหา โรงพยาบาลสกลนครเป็น โรงพยาบาลศูนย์ ขนาด 600 เตียง ให้การบริการผู้ป่วยในเขต จังหวัดสกลนครและเขตจังหวัด ใกล้เคียง ได้แก่ นครพนม หนองคาย และกาฬสินธุ์ ปี 2554 ยังไม่สามารถ ให้บริการผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตันระยะ เฉียบพลัน ด้วยการให้ยา ละลายลิ่มเลือด rt-PA ( Recombinant Human Tissue –Type Plasminogen Activator ) ได้

จำนวนผู้ป่วย Stroke โรงพยาบาลสกลนคร

อัตราการตายรวมของผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง เป้าหมาย น้อยกว่าเท่ากับ 3 % โรคหลอดเลือดสมอง เป้าหมาย น้อยกว่าเท่ากับ 3 %

อัตราการ Re-admission ของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง เป้าหมาย น้อยกว่า 1.5 %

และ Bed sore (เป้าหมาย ≤ 0.5%) อัตราการติดเชื้อในผู้ป่วย Stroke : ปอดอักเสบ Pneumonia , CAUTI (เป้าหมาย≤ 5%) และ Bed sore (เป้าหมาย ≤ 0.5%) Pneumonia CA-UTI Target < 5% Bedsore Target <0.5%

วัตถุประสงค์ เพื่อพัฒนาเครือข่ายบริการในการดูแล ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดตีบหรืออุดตัน Stroke Fast Track อย่างต่อเนื่องและมี ประสิทธิภาพ เพื่อสร้างมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยโรค หลอดเลือดตีบหรืออุดตัน เพื่อพัฒนาระบบการส่งต่อ การส่งกลับ และระบบการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยโรคหลอด เลือดตีบหรืออุดตัน ให้มีประสิทธิภาพ เพื่อพัฒนาศักยภาพของบุคลากรของหน่วย บริการในเครือข่าย

กิจกรรมการพัฒนา ระยะที่1 ระยะที่2 การพัฒนาระบบ Stroke fast track รพ.สกลนคร การเพิ่ม Node of rt-PA ปี 2556 รพ.ร.สว่างแดนดิน ปี2557 รพ.วานรนิวาส

การพัฒนาระบบ stroke Fast track โรงพยาบาลสกลนคร แต่งตั้งคณะกรรมการของเครือข่าย จัดระบบการดูแลผู้ป่วยโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ มี Nurse case Manager จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยstroke Fast track/CPG /Care map จัดระบบ Consult การดูแลผู้ป่วย/ มีแนวทางการปรึกษาอายุรแพทย์/ประสาทอายุรแพทย์ ทุกวัน ตลอด 24 ชั่วโมง การเก็บตัวชี้วัด ติดตามผลการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง วางแผนแก้ไขการดูแลผู้ป่วยเป็นระยะ

การพัฒนาระบบ stroke Fast track รพ.สกลนคร ปี 2554 แต่งตั้งคณะกรรมการของ เครือข่าย จัดระบบการดูแลผู้ป่วยโดยทีม สหสาขาวิชาชีพ มี Nurse case Manager จัดประชุมชี้แจงแนวทางปฏิบัติแก่ บุคลากรและเจ้าหน้าที่ภายใน โรงพยาบาลและเครือข่ายภายใน จังหวัดสกลนคร และเขตรอยต่อ

ระบบการคัดกรองผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ระยะเฉียบพลัน (Acute Stroke Triage & Stroke Fast track) คัดกรองผู้ป่วยโดยการใช้ FAST score ส่งผลให้สามารถคัดกรองผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมอง เข้าสู่ระบบช่องทางด่วน (Stroke Fast Track ) เพิ่มขึ้น ทำให้ผู้ป่วยได้รับบริการที่รวดเร็วขึ้น เป้าหมายคือผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยที่รวดเร็ว และ ได้รับการรักษาที่รวดเร็ว ภายหลังเกิดอาการ 3-4.5 ชั่วโมง

FAST : Thai version 13

ระบบการให้ยาละลายลิ่มเลือดที่ ตึกอุบัติเหตุและฉุกเฉิน (Nurse Initiated Thrombolytic Agent) การเพิ่มสมรรถนะพยาบาลในการประเมินข้อห้าม ในการใช้ยาละลายลิ่มเลือด วิธีการบริหารยา การ เฝ้าระวังระหว่างได้รับยา 1.ขนาดบรรจุ 50 mg/vial และมี solvent เฉพาะสำหรับผสม 2.ผสมแล้วได้ตัวยา 1 mg / 1 ml 3. ระวังไม่ให้เกิดฟองอากาศ โดยไม่เขย่าขวด ใช้วิธีหมุนขวดยา 4. ขณะให้ยา ห้ามผสมยาตัวนี้ ร่วมกับยาตัวอื่นๆทางสายน้ำเกลือเดียวกัน Infusion 0.9mg/kg [Max 90 mg] in 1 hour แบ่งให้ 10 % bolus in 1 min, 90% ที่เหลือ dripให้ภายใน 60 นาที

Stroke Fast Track: 10 สิงหาคม 2554 พิจารณาสั่งการรักษา Thrombolytic Treatment (ActilyseR) เป็นการจัดระบบบริการเพื่อการรักษาผู้ป่วย Acute Stroke โดยเฉพาะผู้ป่วย Acute Ischemic Stroke ให้ได้รับการดูแลรักษาภายใน 4.5 ชั่วโมงหลังเกิดอาการ โดยการให้ยาละลายลิ่มเลือดเพื่อลดความรุนแรงหรือความพิการที่เกิดขึ้น

กิจกรรมการพยาบาล การประเมินและคัดกรอง การตรวจประเมินอื่นๆ เคลื่อนย้ายผู้ป่วยเข้าสู่ห้องฉุกเฉิน ที่มาโรงพยาบาล :- ระยะเวลาที่เริ่มเป็น การตรวจร่างกายง่ายๆ เช่นตรวจดูการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า ตรวจการอ่อนแรงของแขน ซักประวัติถึงอาการสำคัญ เช่น สัญญาณชีพ และความผิดปกติทางระบบประสาท (เช่น GCS, SSS,NIHSS) , O2 sat ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ และตรวจพิเศษ ได้แก่ Lab ,CT การตรวจประเมินอื่นๆ กรณีพบว่าผิดปกติ :-V/S,N/S ภาวะพร่องออกซิเจน ระดับความรู้สึกตัว ผล Lab อาการอื่นๆ การรายงานแพทย์ เตรียมความพร้อมในการให้ยา ให้ข้อมูลคำยินยอม ให้ยา

กำหนดตัวชี้วัดคุณภาพ จำแนกเป็น 4 กลุ่ม รวม 25 ตัวชี้วัด ได้แก่ S: Standard (2) P: Process (13) O: Outcome (5) C: Complication (5) S01: ระยะเวลาเฉลี่ยใน การให้การรักษาด้วยยา ละลายลิ่มเลือดทางหลอด เลือดดำ (Door to Needle Time) [ < 60 นาที] S02: ร้อยละการตายของ ผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมองตีบหรืออุดตัน เฉียบพลันที่ได้รับการ รักษาด้วยยาละลายลิ่ม เลือดทางหลอดเลือดดำ ภายใน 4.5 ชั่วโมง [ < 3 %]

ปัญหา/อุปสรรค/ปัจจัยที่ทำให้การดำเนินงานไม่บรรลุเป้าหมาย 1.การคัดกรองและค้นหากลุ่มเสี่ยง โดยใช้ FAST Score ยังไม่ครอบคลุมถึงระดับปฐมภูมิส่งผลให้ ผู้รับบริการเข้าถึงระบบบริการได้น้อย 2.การประชาสัมพันธ์ เพื่อให้ผู้รับบริการเข้าถึง ระบบSFT ยังไม่ทั่วถึงทุกพื้นที่และยังไม่ต่อเนื่อง 3. ยังไม่มีแนวทางในการลดระยะเวลาในการรักษา (Door to needle time ) ที่ชัดเจน

กิจกรรมการพัฒนา ระยะที่1 ระยะที่2 การพัฒนาระบบ Stroke fast track รพ.สกลนคร การเพิ่ม Node of rt-PA ปี 2556 รพ.ร.สว่างแดนดิน ปี2557 รพ.วานรนิวาส

ลูกข่ายที่สามารถให้ยาได้ รพ.ร.สว่างแดนดิน/รพ.วานรนิวาส การเพิ่ม Node of rt-PA ลูกข่ายที่สามารถให้ยาได้ รพ.ร.สว่างแดนดิน/รพ.วานรนิวาส 1. แต่งตั้งคณะกรรมการ/มอบหมายผู้รับผิดชอบ 2. การเตรียมความพร้อม ดังนี้ สถานที่ ความพร้อมของห้องอุบัติเหตุและฉุกเฉิน CT Scan ให้พร้อมใช้ตลอด 24 ชั่วโมง ความพร้อมของการตรวจทางพยาธิวิทยา CBC PT INR BUN Cr Electrolyte การบริหารจัดการยา rt-PA ได้แก่ การ Stock ยา การผสมยาและการคำนวณยา กิจกรรมการพยาบาล การดูแลขณะให้ยา หลังให้ยา การเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อน 3. พัฒนาศักยภาพโรงพยาบาลลูกข่าย 4. จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วย การคัดกรอง ระบบการ Consult กับโรงพยาบาลแม่ข่าย การส่งต่อผู้ป่วย การเก็บตัวชี้วัด 5. จัด Zoning การส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองระยะเฉียบพลัน 6. จัดระบบการส่งข้อมูลตัวชี้วัด เพื่อพัฒนาเครือข่ายร่วมกับโรงพยาบาลสกลนคร

Node of STROKE จังหวัดสกลนคร 25 kms. 40.8 kms. อ .อากาศอำนวย 20 kms. นาหว้า นครพนม 30 kms 60 kms. อ .พังโคน 34 kms. 24.6 kms. 34.9kms. 40 kms. 39 kms. 35 kms. 84 kms. 69 kms. 22 kms. 33 kms. 28 kms. 50 kms. นาแก นครพนม

การบริหารจัดการระบบ Stroke fast track NCD Coordinator ดูภาพรวมทั้ง CUP/ตำบล ในทุก population กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย และติดตามด้วย Case Manager ผู้จัดการของทีมสหวิชาชีพ ของ หน่วยบริการ ออกแบบรายบุคคล

การประเมินคัดกรองผู้ป่วยและการดูแลขณะนำส่ง :- บทบาทของพยาบาลEMS การประเมินคัดกรองผู้ป่วยและการดูแลขณะนำส่ง :- การคัดกรองผู้ป่วย : F-A-S-T 1 2 V/S, N/S, 3 การซักประวัติ อาการที่เกิด การซักประวัติ เวลาที่เกิดอาการ 4 การประเมินอาการ การสังเกตอาการผิดปกติต่างๆ และความรุนแรงที่เพิ่มขึ้น 5 การดูแลให้ O2 6 การให้IVF : 0.9% NSS 7 การเปิด เส้น 2 เส้น สำหรับให้ IVF และสำหรับเจาะเลือด/ให้ยา

ผลการดำเนินงาน Stroke Fast track เครือข่ายบริการโรงพยาบาลสกลนคร

Stroke Fast Track

ผลการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยา rt-PA

Outcome ปี55 ปี56 ปี57 (6 เดือน) Door to Needle time เฉลี่ย (นาที) 66 57 Door to CT เฉลี่ย (นาที) 28 27 32 Door to LAB เฉลี่ย (นาที) 35 18 20 NIHSS เฉลี่ย (ก่อนให้ยา) 13 คะแนน Min6 Max25 12 คะแนน 10 คะแนน Min 5 Max19 (หลังให้ยา) 7 คะแนน 6 คะแนน 3 คะแนน

Outcome ปี55 ปี56 ปี57 (6 เดือน) 8 5 62,457.50 65,794 56,951 อัตราการเสียชีวิตหลังให้ยา rt-PA 9.75% (Dead 1 ไม่สมัครอยู่3) 9.09 % (Dead 2 ไม่สมัครอยู่ 2) 6.67% (Dead 1) อัตราการเกิด Symtomatic Bleeding หลังให้ยา rt-PA 12.19% (5/41ราย) 13.63 % (4/44 ราย) (1/15ราย) อัตราการเกิด Asymtomatic Bleeding หลังให้ยา rt-PA 7.31% (3/41ราย) 0% วันนอนเฉลี่ย (วัน) 8 5 ค่ารักษาพยาบาลเฉลี่ย (บาท) 62,457.50 65,794 56,951

บทเรียนที่ได้รับ เกิดเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ตีบหรืออุดตันในระบบ Stroke Fast track เครือข่ายบริการ โรงพยาบาลสกลนคร อย่างเป็น รูปธรรม ส่งผลให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้น และทันเวลา บุคลากรมีความรู้และทักษะในการประเมิน การ ดูแลรักษา ในการดูแลผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น เกิดการทำงานเป็นทีมในเครือข่าย ร่วมกันวางแผน แก้ไขปัญหาที่เกิดขึ้นอย่างต่อเนื่อง

บทเรียนที่ได้รับ เกิดความร่วมมือกันในทีมสหสาขาวิชาชีพ ในการ พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองใน ระบบ Stroke fast track โดยผ่านการประชุม ปรึกษาหารืออย่างต่อเนื่องเพื่อแก้ไขปัญหาและ ปรับปรุงระบบ และทำให้ทีมสหสาขาวิชาชีพปฏิบัติ ตาม Care map ได้อย่างครบถ้วน รวดเร็ว ต่อเนื่อง และมีความก้าวหน้าอย่างเห็นได้ชัด

บทเรียนที่ได้รับ กลุ่มการพยาบาล ให้ความสำคัญในการพัฒนาระบบ อย่างต่อเนื่อง ทั้งด้านการส่งเสริมวิชาการ และการ บริหารอัตรากำลัง โดยการมอบหมายให้ มี Nurse Case manager ในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมอง ซึ่งเป็นผู้ประสานงาน และปฏิบัติงานตาม ความเชี่ยวชาญ ทำให้การพัฒนาระบบและการ ปรับปรุงแก้ไข มีความชัดเจน และต่อเนื่อง

ขอบคุณคะ