การป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกและ การติดตามเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวี 2010

แนวทางการให้ยาต้านไวรัสในหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีและทารกในกรณีต่างๆ

สูตรยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก (เริ่มตุลาคม 2553) สถานการณ์ ก่อนคลอด ระหว่างคลอด หลังคลอด แม่ ทารก ไม่เคยรับยาต้านไวรัส CD4>350 cells/mm3 AZT+3TC+LPV/r เริ่มที่ GA14 สัปดาห์ AZT 300 mg q 3 ชั่วโมง หรือ AZT 600 mg เมื่อเจ็บท้องคลอด หยุด AZT x 4 สัปดาห์ และให้นมผสมนาน 18 เดือน ให้ HAART ต่อตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่ CD4<350 cells/mm3 เริ่มทันที ได้รับ HAART อยู่แล้ว ให้ยา HAART ต่อ ให้ HAART ต่อ 3

* ไม่ต้องให้ SD NVP ในหญิงตั้งครรภ์ที่คาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง สูตรยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก (เริ่มตุลาคม 2553) สถานการณ์ ก่อนคลอด ระหว่างคลอด หลังคลอด แม่ ทารก ไม่ได้ฝากครรภ์ CD4>350 cells/mm3 - AZT (300) ทุก 3 ชั่วโมง + SD NVP* AZT+3TC+ LPV/r x 4 สัปดาห์และหยุด AZT (4 สัปดาห์) +3TC (4 สัปดาห์) +NVP (2 สัปดาห์) และนมผสมนาน 18 เดือน AZT+3TC+LPV/r x 4 สัปดาห์และให้ HAART ต่อตามแนวทางการรักษาในผู้ใหญ่ CD4< 350 cells/mm3 * ไม่ต้องให้ SD NVP ในหญิงตั้งครรภ์ที่คาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง 4

ข้อพิจารณากรณีให้ยา LPV/r-based HAART แล้วมีผลข้างเคียงหรือไม่สามารถทนยาได้ หากไม่สามารถทน LPV/r ได้ เช่น ถ่ายเหลวมาก ให้เปลี่ยนเป็น EFV 600 mg ทุก 24 ชม. แทน (ห้ามใช้ EFV ในไตรมาสแรก) หากไม่สามารถทน AZT ได้ เช่น ซีดมาก ให้เปลี่ยนเป็น d4T 30 mg ทุก 12 ชม. หรือ TDF แทน หากไม่สามารถทนทั้ง EFV และ LPV/r ได้หรือหญิงตั้งครรภ์ปฏิเสธยาสูตร HAART ให้ส่งปรึกษาอายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ในระหว่างรอคำปรึกษาหญิงตั้งครรภ์ควรได้ AZT monotherapy เป็นอย่างน้อย โดยให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 14 สัปดาห์ และให้ SD NVP ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด โดยจำเป็นต้องให้ AZT+3TC นาน 7 วันหลังคลอดด้วยเพื่อลดการดื้อ NVP

กรณีการรักษาที่มารดาได้รับ การรักษาที่ทารกควรได้รับ แนวทางการให้ยาต้านไวรัสในทารกแรกเกิด เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ประเทศไทย 2010 กรณีการรักษาที่มารดาได้รับ การรักษาที่ทารกควรได้รับ - ได้สูตร HAART ระหว่างตั้งครรภ์ > 4 สัปดาห์ - AZT 4-6 สัปดาห์ - ได้สูตร HAART ระหว่างตั้งครรภ์ < 4 สัปดาห์ หรือกินยาไม่สม่ำเสมอ No ANC ไม่ได้รับยาใดๆระหว่างตั้งครรภ์ อาจได้รับ SD-NVP ระหว่างคลอด มารดาไม่ได้รับการรักษาใดๆทั้งช่วงตั้งครรภ์และระหว่างคลอด, ทารกอายุ <48 ชั่วโมง HAART ประกอบด้วย - AZT+3TC+NVP x 2-4 สัปดาห์, - จากนั้นให้หยุด NVP ให้แต่ AZT+3TC ต่ออีก 2 สัปดาห์ - มารดาไม่ได้รับการรักษาใดๆทั้งช่วงตั้งครรภ์และระหว่างคลอด, ทารกอายุ >48 ชั่วโมง - ไม่ต้องให้ยาต้านไวรัสใดๆ 6

ขนาดยาต้านไวรัสสำหรับทารก ยา ขนาดยา ระยะเวลา Syr. AZT 2 mg/kg Q 6 hr 4-6 wks or 4 mg/kg Q 12 hr 4-6 wks SD-NVP 2 mg/kg @ 48-72 hr-old once (or twice) NVP 4 mg/kg Q 24 hr total 2-4 wk Syr 3TC 2 mg/kg Q 12 hr 4-6 wk - ถ้าคลอดเมื่ออายุครรภ์ น้อยกว่า 30 สัปดาห์ ให้ AZT syrup 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ - ถ้าคลอดเมื่ออายุครรภ์ 30-35 สัปดาห์ ให้ขนาด 2 mg/kg/dose ทุก 12 ชม. 2 สัปดาห์ จากนั้นเพิ่มเป็น 2 mg/kg/dose ทุก 8 ชม. อีก 2 สัปดาห์

การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีให้เร็วที่สุด การวินิจฉัยได้เร็วจะช่วยให้บิดาแม่มีโอกาสมากขึ้นในการวางแผนอนาคต ทำให้มีโอกาสให้การรักษาได้ตั้งแต่อายุน้อยๆ ซึ่งจะทำให้ผลการรักษาดี สามารถหยุดการให้ยาเพื่อป้องกันโรคปอดบวมจากเชื้อ PCP ได้เร็ว ให้ตรวจ PCR : ใช้ DNA-PCR หรือ RNA-PCR (viral load) ก็ได้ ครั้งแรกเมื่อเด็กมีอายุ 1-2 เดือน แต่ถ้าเสี่ยงสูง เช่น No ANC หรือได้ยาต้านไวรัสระหว่างตั้งครรภ์เพียงสั้นๆ ให้ตรวจครั้งแรกเมื่อแรกเกิดและอายุ 1 เดือน หากผล PCR เมื่ออายุ 1-2 เดือนเป็นบวก ควรรีบตรวจซ้ำทันที หากผล PCR เมื่ออายุ 1-2 เดือนเป็นลบ ควรตรวจซ้ำเมื่ออายุ 4 เดือน ถ้า PCR เป็นบวก 2 ครั้ง ให้ถือว่าติดเชื้อ และรักษาด้วยยาต้านไวรัสได้ทันที

การวินิจฉัยว่าไม่ติดเชื้อเอชไอวีแน่นอนในทารกที่ไม่ได้กินนมแม่ (definitive exclusion of HIVinfection) (ข้อใดข้อหนึ่ง) PCR เป็นลบ ตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไป โดยครั้งแรกตรวจเมื่ออายุ 1 เดือนขึ้นไป และอีกครั้งเมื่ออายุมากกว่าหรือเท่ากับ 4 เดือนขึ้นไป หรือ anti-HIV เมื่ออายุมากกว่า 6 เดือนขึ้นไป เป็นลบ 2 ครั้ง หรือ PCR เป็นลบ 1 ครั้งเมื่ออายุมากกว่า 4 เดือน ร่วมกับ anti-HIV ที่เป็นลบ 1 ครั้งเมื่ออายุมากกว่า 6 เดือน ร่วมกับ ไม่เคยมีอาการทางคลินิกใดๆ ที่เข้าได้กับการติดเชื้อเอชไอวี และมีระดับ CD4 ปกติ ถ้าไม่ตรงตามนี้ การวินิจฉัยให้ใช้ผล anti-HIV เมื่ออายุมากกว่า 18 เดือนขึ้นไป

น้ำหนัก ขนาดต่อครั้ง ก.ก. Syrup (CC) Tab 3-4 2 >4-5 2.5 >5-7 3 ขนาดยา Cotrimazole ป้องกัน PCP ในเด็ก น้ำหนัก ขนาดต่อครั้ง   ก.ก. Syrup (CC) Tab 3-4 2 >4-5 2.5 >5-7 3 >7-8 3.5 >8-9 4 >9-10 4.5 >10-14 5 1/2 >14-18 6 >18-20 7 3/4 >20-25 8 >25-30 9 1

แล้วมาคลอด รพ.อุดรธานี ขอข้อตกลงว่าจะทำอย่างไร กรณีแม่ที่ ANC รพช. แล้วมาคลอด รพ.อุดรธานี ขอข้อตกลงว่าจะทำอย่างไร