Role of orthotic& Footwear How to off loading อ.สมเกียรติ มหาอุดมพร และ คณะ สถาบันราชประชาสมาสัย

Holistic Management of neuropathic foot Prevention of ulcer; Risk Category Prevention of amputation; Amputation risk Wound assesssment Healed the wound Recurrence wound Prevention after healing

ปัจจัยที่ส่งผลต่อการหายของแผล แรงกด หลอดเลือด ติดเชื้อ

Diabetic and foot ulcer Px 1.Cleaning and dressing wounds. Removing the hard skin and dead tissue. 2.Off-loading/ Rest is key factor for wound healing. Relief of pressure on the foot. 3.Treament of infection. 4.Correction of poor blood supply 5.ทางเลือกอื่นๆเช่น Hyperbaric oxygen,การใช้หนอน, การผ่าตัด เป็นต้น

Off-loading modalities Bed rest Wheelchairs Walking Aids Extra deep or custom shoes Felt and foam padding Healing shoes Total contact cast Removable cast walker

การลดแรงกด (Off-loading) Total contact cast Removable cast Half shoe Felted foam Wound care

Total Contact Cast (TCC) TCC is general viewed as the best standard for off-loading the neuropathic wound and it is the most effectiveness modality for wound’s treatment. Its effectiveness is around 90% within 5.5 weeks. The total-contact cast has proven to be the gold standard of treatment because of its ability to reduce pressure and facilitate patient adherence to the off-loading regimen

Indications Superficial wound (1A) Non infected Neuropathic patients without peripheral arterial disease (PAD) /chronic lower extremity ischemia (CLEI) Deep fascia, muscles, tendons, joints, or bones but that are without evidence of infection

Contraindications Ischaemia Deep foot ulcers where abscess, osteomyelitis, or similar deep infection or gangrene Highly exudative ulcers Severe fluctuating edema Patient compliance and unstable gait.

Total contact cast Before 22 กันยายน 2554 ขนาด15*15 mm After

Total contact cast After off cast 1 ธันวาคม 2554 (11 สัปดาห์) *เป็นการเข้าเฝือกครั้งที่ 2 Healed ulcer

Conservative treatment by Total Contact Casting Sample case Treatment of ulcer Anterior view 45 x 45 mm. 17/12/47 27/01/48 20 x 15 mm. healed 07/04/48 Conservative treatment by Total Contact Casting

Total contact cast

Total contact cast

Advantages and Disadvantages of TCC Excellent pressure reduction/ relief Present disruption of wound Compliance Requires experience expertise to apply Expense Frequent removal and reappplication

Removable cast/Aircast Removable cast is an option for off-loading if patients are refuse for TCC but accept for this modalities. Incase of maceration/ exceed exudates and need to change dressing. Disadvantage of removable cast - It can take on and off, thus, patients sometime deny for put on it. - Next time, when patients put on it , the position could be change.

Advantages and Disadvantages of Walkers Removable/ Walkers Significant pressure reduction Can be modified Acceptable to molded Pt.s No significant edema control May allow shear forces Expensive Compliance

Half shoe เหมาะกับแผลบริเวณหน้าเท้า (forefoot)หรือหลังเท้า(hind foot) นิยม เพราะไม่รบกวนการใช้ชีวิตประจำวัน สามารถเปลี่ยนแผลได้ It will off-loading on forefoot and promote the wound healing around 66%.

Neuropathic ulcer case *Loss of protective sensation * Vascular intact * Superficial wound @ 1st MTH ulcer * Thick callus around ulcer * Size 25*20 mm

Post dressing [16-6-52]

Half-Shoe = Negative heel rocker

External Shoe Modifications Negative Heel Rocker Sole

16-6-52 30-7-52(6wk) 20-8-52(8wks) 25 * 20 mm 10 *10 mm Healed ulcer

Shoe modification การสวมรองเท้าที่มีพื้น หรือแผ่นรองในรองเท้าที่เหมาะสมก็สามารถลดแรงกดได้เช่นกัน

Advantages and Disadvantages of Shoe modification Inexpensive Pressure relief Biomechanics support Instability Fitting Shear force

Before 21 ธันวาคม 2555 After

3 มกราคม 2556 2weeks

Foam dressing การติดโฟมไปกับเท้า โดยเปิดช่องว่างห่าง จากขอบของแผลประมาณ 5-10 มิลลิเมตร วิธีนี้ผู้ป่วยสามารถใส่รองเท้าติดไปกับเท้า ได้ ข้อดี วิธีนี้ผู้ป่วยสามารถเปิดทำแผลได้เอง ข้อด้อย โฟมสามารถเลื่อนตำแหน่งไปกดแผลได้ Felted foam is the compromise method for patients if they refuse for TCC or other methods.

อุปกรณ์ช่วยเดิน(walking aid) cane crutches walker

Good wound care

Prevention after healed ulcer How to

ทำไมต้องใส่รองเท้า ลดแรงกดที่เกิดกับเท้า ลดแรงเสียดสี ขณะเดิน ป้องกันการบาดเจ็บจากวัสดุมีคม เช่น ตะปู หิน เศษแก้ว ป้องกันไม่ให้กลับมาเป็นแผลซ้ำ ช่วยการกระจายแรงภายในเท้า

รองเท้าที่ดีต้องเป็นอย่างไรนะ

General considerations The therapeutic footwear should include the following features : Soft insole Well fitting and adjustable fastener Heel counter or back strap Wide and tough under sole Soft and smooth lining Big and wide toes box

Yes / No

Yes / No

Yes / No

Yes / No

Yes / No

Yes / No

Soft insole

Well fitting and adjustable fastener

Heel counter or back strap

Hard outsole

Big and wide toe box

Big and wide toe box

รองเท้าแบบเปิด(opened shoe) สายปรับขนาดได้ มีสายรัดส้น พื้นรองเท้าที่นุ่มเรียบ พื้นล่างที่แข็ง

พื้นรองเท้าที่นุ่มเรียบ รองเท้าแบบปิด : (closed shoe) บุภายในควรนิ่มและเรียบ สายปรับขนาดได้ มีส่วนหุ้มส้น ด้านหน้าต้องใหญ่และกว้าง พื้นล่างที่แข็ง พื้นรองเท้าที่นุ่มเรียบ

แล้วที่ตลาดจะมีไหมนะ รองเท้าที่ดีมักจะแพง หลักการพิจารณารองเท้า

Other Factor for Choosing Shoes - Economic Occupation Weather/Geography Weight/Price Acceptance in pattern footwear Ability of patient***

Risk Category for Prevention Care After Cure Risk Category for Prevention Low risk การรับความรู้สึกยังปกติอยู่ Moderate สูญเสียระบบรับความรู้สึก มีปัญหาหลอดเลือด High risk เคยมีแผล และ/หรือ ประวัติของการถูกตัดเท้าสูญเสียระบบรับความรู้สึก มีปัญหาหลอดเลือด และมีเท้าผิดรูป

The university of Texas foot classification system Category 0 : เท้าปกติ ไม่มีปัญหาเรื่องแผล Category 1 : เท้าชา สูญเสียความรู้สึก แต่ไม่ผิดรูป Category 2 : เท้าชา สูญเสียความรู้สึกและผิดรูป Category 3 : ผู้ป่วยที่มีประวัติในการเกิดแผลหรือถูกตัดเท้า ผู้ป่วยที่มีประวัติของกระดูกผิดรูป

Category 0 : เท้าปกติ ไม่มีปัญหาเรื่องแผล รองเท้าแบบใดก็ได้ที่ใส่สบาย

Category 1 : เท้าชา สูญเสียความรู้สึก แต่ไม่ผิดรูป รองเท้ากีฬาหรือรองเท้าที่มีสายรัดส้น

Category 2 : เท้าชา สูญเสียความรู้สึกและผิดรูป รองเท้าที่ลึก เพื่อสามารถปรับให้เหมาะสมกับลักษณะเท้า

Category 3 : เท้าสูญเสียความรู้สึก และผู้ป่วยมีประวัติใน รองเท้าที่ลึก เพื่อสามารถปรับให้เหมาะสมกับลักษณะเท้าและแผ่นเสริมในรองเท้า รองเท้าต้องเหมาะกับรูปร่างเท้า และปรับพื้นล่างให้ผู้ป่วยเดินได้ง่าย ปลอดภัย

Very High risk เคยมีแผล และ/หรือ ประวัติของการถูกตัดเท้าสูญเสียระบบรับความรู้สึก มีปัญหาหลอดเลือด และมีเท้าผิดรูป

**Extra depth shoes accommodation with arch support / Insole

Rocker outsole Heel to toe rocker Negative heel rocker Toe only rocker

ถุงเท้า(sock) ทำจากcotton100% ขอบถุงเท้าต้องไม่รัดแน่นเกินไป ด้านในถุงเท้า ไม่ควรมีตะเข็บ ส่วนของพื้นควรหนาและนิ่ม

Holistic Management of neuropathic foot Prevention of ulcer; Risk Category Prevention of amputation; Amputation risk Wound assesssment Healed the wound Recurrence wound Prevention after healing

Recurrence wound การป้องกัน Recurrence wound สามารถทำได้ ถ้า…… 1.มีพฤติกรรมการดูแลเท้าตนเอง Self Care 2.สวมใส่รองเท้าทุกครั้งที่ยืนและเดิน ในกรณีที่ผป.มีพฤติกรรมดูแลเป็นอย่างดี แต่ยังมี Recurrence wound เกิดขึ้น เพราะ ?????? ค้นหาสาเหตุที่แท้จริง “True Recurrence wound” Need Preventive & Rehabilitative Sx

Loss of protective sensation Good vascular - Hammer toes Ulcer on tip of big toe What are the problems of patient? What are the managements for this patient? What are the problems of patient? What are the managements for this patient? Married male, 64 years old Loss of protective sensation Good vascular - Hammer toes - Superficial wound - Callus around the wound

Preventive Surgery Corrective Surgery

Preventive Surgery 2 TENOTOMY

Before Before 1 week later Before 1 week later 1 week later

Long duration wound What are the problems of patient? What are the managements for this patient? What are the problems of patient? What are the managements for this patient? ภาพจาก Dr.scott Murray

Saucerization : treatment of this ulcer ภาพจาก Dr.Scott Murray

Thank you