Pediatric Case presentation Sariddet Charoenchai MD. 28 February 2008

History ผู้ป่วยเด็กหญิงไทย อายุ 9 เดือน ภูมิลำเนา อ. ลำลูกกา จ. ปทุมธานี ประวัติจากมารดาและใบ refer เชื่อถือได้

ไข้สูง ชักเกร็งกระตุก 5 day PTA Cheft complaint ไข้สูง ชักเกร็งกระตุก 5 day PTA

Present illness 5 day PTA : มีอาการไข้สูง ท้องเสียถ่ายเหลวเป็นน้ำ ไม่มีไอ ไม่มีน้ำมูก มีชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ตาค้าง เป็นนาน 3 นาที ไป รพ.เอกชน ให้ admit 1 คืน ไข้ลงแล้วให้กลับบ้าน ยังนั่งได้เอง ไม่มีแขนขาอ่อนแรง เล่นได้

Present illness 3 day PTA : มีอาการไข้สูงขึ้นมาอีกครั้ง ชักเกร็งกระตุกทั้งตัว ไป รพ.ธัญบุรี แรกรับ V/S BT 40.40C PR 120/min BP 110/80 N/S pupil 3 mm RTBE Stiff neck +/- LP : WBC 100 (no diff) Glucose 73 CBC : WBC 11,300 N 36 L 63 Hct 34 Plt 84,000

Present illness 3 day PTA : Electrolyte Na 143 K 3.79 Cl 110 HCO3 ??? Ca 9.4 Mg 2.0 Rx : Ceftriaxone 600 mg IV OD (75 MKday), Diazepam (2mg) 1 tab oral q 8 hr, 5%DNSS/4 IV drip 30 cc/hr (≈ MT), O2 Mask c bag 10 LPM

Present illness 1 day PTA : วันนี้ผู้ป่วยเริ่มซึมมากขึ้น ไม่ active นั่งไม่ได้ กินอาหารได้น้อย 18.00 น : ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งอีกครั้ง มีกระตุกมุมปาก มีไข้ 39.50C ให้ valium 3 mg IV stat หลังชักแล้วรู้ตัว แต่ไม่ acitve เหมือนเดิม Dx 3rd Episode FC R/O Meningitis จึง refer

Past history คลอด NL ไม่มีปํญหาแทรกซ้อน ปฎิเสธโรคประจำตัวในครอบครัว ปฎิเสธประวัติแพ้ยาอาหาร G&D : พัฒนาการสมวัย นั่งได้เอง หยิบของเล็กๆได้ด้วยมือ Vaccination : ได้ครบตามกำหนด

Physical Examination GA : A Thai female infant, drowsiness, not fully active V/S : BT 36.4˚C ,PR 120/min ,BP 85/56 mmHg, RR 36/min Measurement : BW 8 kg (> 50th)

Physical Examination Skin : no rash HEENT : not pale ,anicteric sclera , pharynx mild injected AF 1.5 x1.5 cm not bulging PF Closed, not dental caries Chest : normal breath sound , no adventitious sound

Physical Examination Heart : normal S1,S2 , No murmur Abdomen : soft , not tender, mild distension , liver & spleen can’t be palpated. Extremity : no deformities, no abnormal lesions

Neuro Examination Drowsiness not active Cranial N : Pupil 3 mm React to light both eyes, no facial palsy, EOM intact, others WNL, papilledema can’t be evaluation

Neuro Examination Motor : DTR : 2+ V V V V V V V V

Neuro Examination Sensory : can’t definite evaluation Stiffness of neck : +ve Brudzenski sign : +ve

Problem list Fever with convulsion ? HOW TO … … APPROACH ?

Approach CNS infection 1st episode epilepsy Congenital malformation Metabolic causes Febrile convulsion or others systemic infection

CNS infection Meningoencephalitis *** Parameninges Bacterial meningitis Viral meningitis, viral encephalitis Tuberculus meningitis Parasitic meningitis Brain abscess Parameninges Sinusitis, otitis media Epidural, subdural (empyema) Cortical vein (thrombophlebitiis)

CNS infection Bacterial Meningitis 3 mo.-14 yr Hx of Diarrhea  Meningitis Hib (44.6%) S. pneumoniae (21.6%) Salmonella spp. (13.3%) N.meningitidis (2.2%) Encephalitis : Primary encephalitis or post infectious encephalitis ***

Investigation CBC, H/C UA BUN/Cr, Electrolyte CXR LP for cell count, cell diff protein, sugar, gram stain, CIE

Initial treatment Empirical antibiotic Literature In reality Cefotaxime 225 -300 MKDay div q 6-8 hr Risk for gram negative add Amikacin 20 -30 MKDay div q 8 hr Risk for resistant streptococcus pneumoniae add Vancomycin 60 mg div q 6 hr In reality Cefotaxime 300 MKDay div q 6 hr Amikacin 15 MKDay div OD ตำราโรคติดเชื้อ, สมาคมโรคติดเชื้อแห่งประเทศไทย 2548

Initial treatment 5%DN/3 (500) IV 20 cc/hr (60 % MT) Record V/S q 1 hr On O2 mask with Bag 10 LPM

CBC WBC 5,700 RBC 4,400,000 Hgb 9.7 g/dl , Hct 30.0 % NEU 49 %, LYM 42 %, MONO 8 %, EOS 1 %, BASO 0 % RBC 4,400,000 Hgb 9.7 g/dl , Hct 30.0 % MCV 68.1 fL, RDW 15.7 % PLT 140,000

BUN / Cr / Electrolyte BUN 6 Cr 0.25 Na 132 K 4.4 Cl 97 CO2 24.3

CSF Profile CSF clear, pH 8.0, Sp.Gr 1.005 WBC 1,600 Diff PMN 2 % L 98 % Correct WBC ≈1,550 RBC 43,200 Protein 77.8 (15-45) CSF ratio 53/99 = 0.53 India ink, AFB, Gram Stain : negative

Lymphocytic-normal glucose profile Common : Viral meningitis, Encephalitis Post infectious encephalomyelitis RBC in CSF : non traumatic tapping >>> Herpes encephalitis ??? Less common :

Lymphocytic-normal glucose profile Less common : Bacterial meningitis ( partial Rx ) Some parameningeal infection Epidural infection + mastoiditis or sinusitis Subdural empyema Cortical vein thrombophlebitiis Dural venous thrombophlebitiis Brain abscess Early TB or fungus meningitis Neoplastic meningitis : metastatic CA

Progression note 9/2/51 S : เช้ามีชักเกร็งกระตุกแขนขาด้านขวา ปากกระตุก หลังชักซึมลงมาก O : V/S BT 38.2 PR 120 BP 113/86 RR 32 Stuporous response to deep pain No weakness pupil 3 mm RTLB

Progression note 9/2/51 A & P : R/O Complicated Meningitis CT brain with contrast , DTX 218 Dilantin IV load 20 MKDose in 30 min

CT Brain

Non Contrast

with Contrast

CT Brain Subarachnoid hemorrhage, 1.4 x 3 in size at medial aspect of left middle cranial fossa and ambient cistern A tiny hemorrhage in anterior aspect of left parietal lobe Increased leptomeningeal enhancement along cerebral sulci of both sides : meningitis

Progression note 9/2/51 A&P Viral meningitis ??? Or Bleeding disorder or vascular malformation Consult Neurosurgeon คิดว่า bleed จาก inflammation of vessel ; plan observe UA, CBC, BUN, Cr, Electrolyte, LFT, PT,PTT, INR Hct stat 28 %, GM จอง PRC 80 cc VitK1 10 mg IV stat

CBC WBC 4,400 RBC 4,070,000 Hgb 9.2 g/dl , Hct 28.0 % NEU 50 %, LYM 48 %, AtypL 2% RBC 4,070,000 Hgb 9.2 g/dl , Hct 28.0 % MCV 68.7 fL, RDW 15.3 % PLT 185,000

BUN/Cr/Electrolyte/LFT Na 131 K 4.8 Cl 99 CO2 20.9 Ca 7.9 (8.78) Mg 1.9 TP 6.0 Glb 3.1 Alb 2.9 Tbil 0.1 Dbil 0.18 ALP 98 AST 49 ALT 192

Coagulogram PT 9.75 (10.4 – 14.1) PTT 33.2 (22.9 -35.8) INR 0.8

CIE H. influenza Ag -ve S. pneumoniae -ve N. meningitidis -ve Gr. B streptococcus -ve

Progression note 10/2/51 S : ดูดนมดีขึ้น ถ่ายเหลวเล็กน้อย ลืมตาเอง O : V/S BT 38.5 PR 125 BP 100/66 RR 32 drowsiness, response to deep pain No weakness, pupil 3 mm RTLB A&P : Meningoencephalitis, R/O SIADH Continue ATB, Dilantin 10 MKDay Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr

Progression note 11/2/51 S : ลืมตาเอง แขนขาข้างขวาอ่อนแรง ขยับน้อย ตื่นมากกว่าเดิม แม่ว่าดูดีขึ้น O : V/S BT 39 PR 120 BP 90/64 RR 36 drowsiness response to deep pain Rt hemiparesis gr II-III Rt facial palsy UMN 3+ 2+

Progression note 11/2/51 A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis Consult ศิริราช/ รพ. เด็ก add Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr Continue ATB, Dilantin 10 MKDay Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr OLAC

Progression note 12/2/51 S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น มองตามแต่ยังไม่ยิ้ม ถ่ายเหลว 2 ครั้ง ไม่อาเจียน O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36 Alert ,Rt hemiparesis, pupil 3 mm RTLB A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis Off amikacin,  Dilantin 5 MKDay Serial Hct, V/S q 1hr, VitK1 10 mg IV 5%DNSS/2 1000 IV drip 15 cc/hr

Progression note 12/2/51 S & O : ตอนค่ำมีชักเกร็งกระตุก 2 ครั้ง ตาค้าง มองทางขวา เป็นเวลา 2-3 min ซึมลง Na 131 K4.6 CI 100 HCO3 20.1 A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis  Dilantin 10 MKDay Valium 3 mg IV x 2 dose 5%DNSS 1000 IV drip 15 cc/hr  8 cc/hr

Progression note 13/2/51 S : ซึมลง ส่วนใหญ่หลับ ดูดนมได้ refer ไปตรวจรพ. เด็ก ระหว่างกลับมีชักเกร็ง ตาค้าง 1 ครั้ง ตามองขวา O : V/S BT 37.6 PR 120 BP 98/60 RR 36 Stuporous ,Rt hemiparesis gr III+ Pupil 3 mm RTLB

Progression note 13/2/51 A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis Acyclovir 60 MKDay div q 8 hr X 21 day Cefotaxime 300 mg div q 6 hr x 14 day Dilantin 10 MKDay with Level ; keep level 15 -20 +/- add phenobarb 5%DNSS/2 1000 IV drip 8 cc/hr Valium 1.5 mg IV prn for seizure

Progression note 14/2/51 S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น มองตามได้ ไม่ชักไม่มีไข้ O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32 Alert ,Rt hemiparesis gr III+ Dilantin level 3.8 A&P : Meningoencephalitis R/O Herpes simplex, R/O SIADH, Rt. Hemiparesis Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin Load Dilantin 5 MKDose Consult PT for rehabilitation

Progression note 15/2/51 S : ตื่นมากขึ้น ดูดนมดีขึ้น ไม่ชักไม่มีไข้ O : V/S BT 37.0 PR 110 BP 98/60 RR 32 Alert ,Rt hemiparesis gr III+ IV PCR positive for HSV type I A&P : Herpes simplex meningoencephalitis , R/O SIADH, Rt. Hemiparesis Continue Acyclovir, Cefotaxime, Dilantin Continue rehabilitation Follow up electrolyte

Progression note 17/2/51 S : มีผืนแดงขึ้นที่ตัว O : Wheal & flare at anterior chest wall A&P : R/O Drug allergy  Dilantin Atarax, Calamine lotion Off Dilantin  Topamax