การพัฒนาระบบเพื่อทำหน้าที่ National Clearing House ของ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ.๒๕๕๐ ที่มาและความสำคัญ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พ.ศ.๒๕๕๐ equity มาตรา ๕๑   บุคคลย่อมมีสิทธิเสมอกันในการรับบริการทางสาธารณสุขที่เหมาะสมและ ได้มาตรฐาน และผู้ยากไร้มีสิทธิได้รับการรักษาพยาบาลจากสถานบริการสาธารณสุขของรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย บุคคลย่อมมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขจากรัฐซึ่งต้องเป็นไปอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ มาตรา ๘๐(๒) ส่งเสริม สนับสนุน และพัฒนาระบบสุขภาพที่เน้นการสร้างเสริมสุขภาพ อันนำไปสู่สุขภาวะที่ยั่งยืนของประชาชน จัดและส่งเสริมให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานอย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ .... Heath Status

ที่มาและความสำคัญ นโยบายรัฐบาล นโยบายของรัฐบาล ข้อ ๑.๑๔ : บูรณาการสิทธิของผู้ป่วยที่พึงได้รับจากระบบประกันสุขภาพต่างๆ เพื่อลดความเหลื่อมล้ำ เน้นการพัฒนาคุณภาพประสิทธิภาพ และบูรณาการแผนงานของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้สอดคล้องไปในแนวทางเดียวกัน นโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เป้าหมาย : มีองค์กร หรือ หน่วยงานที่ดูแลด้านการซื้อบริการทางการแพทย์และ สาธารณสุข (Healthcare Purchaser) : มีองค์กรหรือหน่วยงานกลางที่รับผิดชอบข้อมูลทางด้านสุขภาพของ ประเทศ (National Health Information) กลยุทธ์การดำเนินงาน : พัฒนาและผนวกระบบข้อมูลข่าวสารด้านสุขภาพ ระบบบริการด้านสุขภาพของประเทศ ให้เป็นระบบเดียวกัน โดยนำเทคโนโลยีมาใช้เพื่อเพิ่มประสิทธิภาพ ประสิทธิผลและคุณภาพของงาน และเพื่อใช้เป็นฐานข้อมูลในการทำงานพัฒนาระบบข้อมูลสุขภาพระดับชาติ (National Health Information)

สถานการณ์ระบบข้อมูลและธุรกรรมด้านสุขภาพของประเทศ ที่มาและความสำคัญ สถานการณ์ระบบข้อมูลและธุรกรรมด้านสุขภาพของประเทศ ความแตกต่างกันของระบบข้อมูลบริการด้านสุขภาพและการเบิกจ่าย ของสถานพยาบาลมี มีข้อจำกัดหลายด้านในการดำเนินงานแบบเดิม เช่น การจัดการข้อมูลของแต่ละกองทุนไม่มีความเชื่อมโยง การบริหารจัดการแยกส่วน ทำให้สิ้นเปลืองทรัพยากร การจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายของสถานพยาบาลมีความยุ่งยาก ข้อจำกัดในการใช้ประโยชน์จากข้อมูล การบริหารจัดการและงบประมาณ ความเหลื่อมล้ำของบริการด้านสุขภาพของประชาชน จากความ แตกต่างด้านทรัพยากร และระบบการจัดการของแต่ละกองทุน

หลักการและวัตถุประสงค์ในการดำเนินการ National Clearing House เพื่อจัดการข้อมูลของระบบการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของ สถานพยาบาลต่างๆในระบบประกันสุขภาพทั้งสามกองทุน วัตถุประสงค์ เพื่ออำนวยความสะดวกแก่สถานพยาบาลต่างๆ ในการเรียกเก็บค่าบริการ เพื่อให้มีหน่วยงานกลาง ทำหน้าที่จัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูล บริการสาธารณสุข (National Health Information) ในการเป็นศูนย์กลางการ เรียกเก็บค่าบริการสาธารณสุข (Claim center)

มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ที่มาและความสำคัญ มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ๑. อนุมัติให้ สปสช. ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามมาตรา ๒๖ (๑๔) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ เพื่อทำหน้าที่เป็นหน่วยงานกลางในการจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการสาธารณสุข (National Clearing House) ในการบริหารการเรียกเก็บ (Claim center) ค่าบริการสาธารณสุขของสถานพยาบาลต่างๆ สำหรับผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและบุคคลในครอบครัว รวมทั้งผู้ประกันตน ข้าราชการ/พนักงานส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานรัฐอื่นๆที่สมัครใจ   ๒. มอบ สปสช.เสนอเรื่องต่อคณะรัฐมนตรี เพื่อให้ความเห็นชอบการปฏิบัติหน้าที่ เป็นหน่วยงานกลางจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการสาธารณสุข (National Clearing House) รวมทั้งการประสานการดำเนินงานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ภายใต้การกำกับดูแลของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามมาตรา ๑๘ (๑๔) ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕

มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ที่มาและความสำคัญ มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ๑. เห็นชอบตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๑/๒๕๕๖ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะ ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเสนอ ดังนี้ ๑.๑ ให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปฏิบัติหน้าที่อื่นตามมาตรา ๑๘(๑๔) แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ในการควบคุมดูแล สปสช. ให้ปฏิบัติหน้าที่อื่น ได้แก่ การทำหน้าที่หน่วยงานกลางจัดการธุรกรรมการ เบิกจ่ายและระบบข้อมูลบริการสาธารณสุข (National Clearing House) ตาม นโยบายการบูรณาการและเพิ่มประสิทธิภาพระบบประกันสุขภาพของรัฐบาล เพื่อ บริหารการเรียกเก็บค่าบริการสาธารณสุข (Claim center) ของสถานพยาบาลต่าง ๆ ที่ให้บริการผู้มีสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและบุคคลในครอบครัว ผู้ประกันตน รวมทั้งข้าราชการพนักงานส่วนท้องถิ่น และหน่วยงานรัฐอื่นๆ ที่สมัครใจ โดยอาศัยอำนาจแห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ มาตรา ๒๖ (๑๔)

มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ที่มาและความสำคัญ มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ๑. เห็นชอบตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๑/๒๕๕๖ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะ ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเสนอ ดังนี้ ๑.๒ ให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และกระทรวง แรงงานโดยคณะกรรมการประกันสังคม ให้ความร่วมมือ และให้ สปสช. ทำหน้าที่ เป็นหน่วยงานกลางจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการ สาธารณสุข (National Clearing House) ของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ให้กับกรมบัญชีกลางและสิทธิประโยชน์ด้านการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน ให้สำนักงานประกันสังคม

มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ที่มาและความสำคัญ มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ๑. เห็นชอบตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ ๑/๒๕๕๖ วันที่ ๗ มกราคม ๒๕๕๖ ตามที่รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะ ประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเสนอ ดังนี้ ๑.๓ เห็นชอบให้มีกลไกคณะทำงานเพื่อผลักดันการพัฒนาระบบอย่างมีส่วนร่วมของ กองทุนประกันสุขภาพทั้งสามระบบ ได้แก่ ระบบประกันสังคม ระบบสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการ และระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยให้รอง ปลัดกระทรวงการคลังท่านหนึ่งเป็นประธาน และให้มีหัวหน้า หรือผู้แทน หน่วยงานราชการที่เกี่ยวข้องเป็นกรรมการ รวมถึงการร่วมลงนามบันทึกความ ร่วมมือระหว่าง สปสช. กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง และสำนักงาน ประกันสังคม กระทรวงแรงงาน รวมทั้งหน่วยงานรัฐอื่น ๆ ที่สมัครใจ เพื่อ ผลักดันการดำเนินงานให้เป็นรูปธรรม ตั้งแต่ปีงบประมาณ ๒๕๕๗ เป็นต้นไป โดยมีระยะเตรียมการในปี ๒๕๕๖

มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ที่มาและความสำคัญ ๒. มติคณะรัฐมนตรี วันที่ ๒๖ มีนาคม ๒๕๕๖ ให้ สปสช.รับความเห็นของกระทรวงกลาโหม กระทรวงศึกษาธิการ สำนัก งบประมาณ และสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ ที่ เห็นควรเตรียมความพร้อมในด้านต่างๆ ดังนี้ ด้านบุคลากร ด้านระบบข้อมูล การประสานงาน การกำหนดสิทธิประโยชน์ของกองทุนประกันสังคม กองทุนสวัสดิการ รักษาพยาบาลข้าราชการ และกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กลไกการจ่ายเงิน และอัตราการชดเชยตามกฎหมาย ระเบียบปฏิบัติแต่ละกองทุน การสื่อสารทำความเข้าใจกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและประชาชนให้ได้รับทราบ ข้อเท็จจริง ประโยชน์ และผลกระทบของการทำหน้าที่เป็นหน่วยงานกลางในการ จัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลด้านบริการสาธารณสุข (National Clearing House) ระบบตรวจสอบการดำเนินงานที่ชัดเจนและเป็นกลางเพื่อควบคุมแนวทางการ จัดสรรทรัพยากรทั้งในเชิงประสิทธิภาพและความเป็นธรรมให้กับผู้ที่อยู่ภายใต้แต่ ละกองทุน และหาข้อตกลงเกี่ยวกับแนวทางการดำเนินงานให้เป็นที่ยุติ ก่อนเสนอคณะรัฐมนตรีพิจารณาให้ ความเห็นชอบ ไปพิจารณาดำเนินการด้วย

รายจ่ายสุขภาพภาครัฐ และภาคเอกชน ปี 2537-2553 ที่มา: บัญชีรายจ่ายสุขภาพแห่งชาติ 2537-2553, สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ

National Clearing House Progression National Clearing House

ขอบเขตภารกิจการบริหารจัดการ ข้อดีแปดประการที่สปสช.จัดให้ ระบบสวัสดิการพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ขอบเขตภารกิจการบริหารจัดการ ข้อดีแปดประการที่สปสช.จัดให้ การบริหารจัดการระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลสำหรับ อปท. ครอบคลุมภารกิจเพื่อให้ อปท.มีหลักประกันสุขภาพที่มั่นใจและมี ประสิทธิภาพ จำนวน ๘ ระบบงานหลัก ได้แก่ ระบบลงทะเบียนผู้มีสิทธิ ระบบการขอชดเชยค่าบริการ ระบบการจ่ายเงินให้กับหน่วยบริการ ระบบรับเรื่องร้องทุกข์ร้องเรียน (call center) การตรวจสอบเวชระเบียน (audit system) การบริหารระบบ (system management) ติดตามประเมินผลสถานะสุขภาพของ อปท. วิเคราะห์ข้อมูลไปใช้ในโครงการเพื่อสร้างสุขภาวะที่ดีของ อปท.

ความก้าวหน้าการลงทะเบียนผู้มีสิทธิ ๑๐.๐๐ น. วันที่ ๒๖ กรกฎาคม ๒๕๕๖

Time Frame การลงทะเบียนบุคลากรสิทธิข้าราชการส่วนท้องถิ่น

การดำเนินการเพื่อตราพระราชกฤษฎีกาตามมาตรา ๙ แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. ๒๕๔๕ ประชุมร่วม สปสช. กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น ผู้ทรงคุณวุฒิ ผู้แทนอปท. และตัวแทนหน่วยงานที่เกี่ยวข้องให้ความเห็นชอบร่วมกันจำนวน ๗ ครั้ง (๒,๒๕ กค ๕๕/๒๑ สค.๕๕/๘,๑๖ ตค.๕๕/๑๙,๒๑ ธค.๕๕/๓ มค.๕๖/ ๔ กพ.๕๖) พิธีลงนามบันทึกความร่วมมือและ MOU ระหว่างผู้แทน/ผู้บริหารหน่วยงานที่เกี่ยวข้องโดยมีนรต.เป็นประธาน (๖กพ.๕๖) เสนอต่อรมว.สธ.ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติลงนาม (๑๙ มีค.๕๖) เสนอต่อ สลค.เพื่อนำเข้าครม.(๒๑ มีค.๕๖) เสนอร่างพรฎ.ต่อครม. ๒๖ มีค.๕๖ และสลค.ให้นำเรื่องเสนอเข้าคณะกรรมการกลั่นกรองเรื่องก่อนเข้าครม. คณะที่ ๕ (ฝ่ายสังคม) ซึ่งมีท่านพงษ์เทพ เทพกาญจนา รองนายกรัฐมนตรี เป็นประธาน คณะกรรมการกลั่นกรอง โดยท่านพงษ์เทพ อนุมัติหลักการตามร่าง พรฎ. ส่งกฤษฎีกาตรวจพิจารณาโดยให้รับความเห็นส่วนราชการที่เกี่ยวข้องประกอบการพิจารณาด้วย รอ ครม.อนุมัติ

การดำเนินการด้านกองทุนสวัสดิการพนักงานองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ๒๖ มี.ค.๕๖ ประชุมอนุฯการเงินการคลังฯท้องถิ่น มีมติจัดสรรเงิน ๓,๕๐๐ + ๕๖๑ ล้านบาท โดยตั้งจ่ายจากเงินอุดหนุนทั่วไปเพื่อส่งเข้ากองทุนฯรักษาพยาบาลอปท. ๑๗ มิ.ย.๕๖ ประชุมหารือกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นและสปสช. ณ ห้องประชุม ๓๒๐๑ ชั้น ๒ อาคาร ๓ สถ. เรื่องกองทุนค่ารักษาพยาบาล ที่อาจไม่เพียงพอ ๒๕ มิ.ย.๕๖ ประชุมหารือที่ทำเนียบ โดยมี รมว.สธ ท่านวราเทพ รัตนากร และ ท่านประชา ประสพดี สำนักงบ, กรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักงานการกระจ่ายอำนาจ และสปสช หารือเรื่องงบ ๔,๐๖๑ ล้าน ว่าเป็นงบที่ตัดมาจากเงินอุดหนุนทั่วไปที่จะส่งให้อปท. โดยอปท.ต้องไปแก้ไขระเบียบให้สามารถส่งมอบให้สปสช.ได้ โดยขอให้ส่งเป็นงวดโดยส่งก่อนมีการรักษา ส่วนกรณีที่อาจมีค่าใช้จ่ายมากกว่า ๔,๐๖๑ ล้านบาท ทางท่านวราเทพ รับไปเอาเข้าประชุมอนุฯการเงินการคลังฯท้องถิ่น อีกครั้งว่าจะมีแนวทางในการจัดการอย่างไร ๑๖ ก.ค.๕๖ การประชุมคณะอนุกรรมการด้านการเงิน การคลังและงบประมาณ ครั้งที่ ๕/๒๕๕๖ โดยมีท่านวราเทพ รัตนากรเป็นประธาน เห็นชอบให้จัดสรรเงินอุดหนุนทั่วไปที่กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่นได้ตั้งงบประมาณปี ๒๕๕๗ ให้สปสช.เพื่อเป็นกองทุนในการรักษาพยาบาลข้าราชการ/พนักงานองค์กรส่วนท้องถิ่น จำนวน ๔,๐๖๑.๙๕ ล้านบาท แบ่งเป็น ๒ งวด งวดแรกภายในเดือนตุลาคม ๒๕๕๖ ร้อยละ ๕๐ และงวดที่ ๒ ภายในเดือนกุมภาพันธ์ ๒๕๕๗ อีกร้อยละ ๕๐ เห็นชอบให้มีการกันเงินอุดหนุนทั่วไปไว้จำนวน ๓,๐๐๐ ล้านบาท เพื่อเป็นเงินสำรองสำหรับการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลของข้าราชการ/พนักงานส่วนท้องถิ่นให้แก่สปสช. เห็นชอบให้จัดสรรเงินเป็นค่าบริหารจัดการให้สปสช.โดยในปีแรกในอัตราร้อยละ ๑.๕ ของเงินที่นำส่งเข้ากองทุน ตามที่ได้มีการทำความตกลงและกำหนดไว้ในร่างพระราชกฤษฎีกา

National Clearing House ๑. ดำเนินการในด้านประสาน กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง การลงนามบันทึกความร่วมมือ ระหว่างกรมบัญชีกลาง และ สปสช. วันที่ ๒๖ ก.พ.๕๖ การเจรจาร่วมระหว่างสำนักงานประกันสังคมและ สปสช.เพื่อหารือแนวทางการทำงานร่วมกันในการให้ สปสช.เป็น NCH วันที่ ๒๙ มี.ค๕๖และ ๑๓ มิ.ย.๕๖ การประชุมร่วมกับตัวแทนกรม บัญชีกลางเพื่อทำความเข้าใจในรายละเอียดเพิ่มเติม การนำเสนอการออกแบบระบบการเบิกชดเชยสิทธิสวัสดิการข้าราชการให้กรมบัญชีกลาง เมื่อวันที่ ๑๐ เม.ย.๒๕๕๖ การประชุมหารือ สวรส สกส กรมบัญชีกลาง และประกันสังคม โดยมี รมต.สธ.เป็นประธาน ๒ พ.ค.๕๖ การประชุมร่วมกรมบัญชีกลางและสปสช.เรื่อง GFMIS ๑๙ มิ.ย.๕๖ การทำความเข้าใจเรื่องสิทธิซ้ำซ้อนกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เมื่อ ๑๑ ก.ค.๕๖ การดำเนินการเตรียม ความพร้อมแก่หน่วยบริการ การประชุมผู้แทนโรงพยาบาลเพื่อหารือและทำความเข้าใจเรื่องการออกแบบระบบการเบิกชดเชยค่าบริการทางการแพทย์สิทธิสวัสดิการข้าราชการและสิทธิ อปท.เมื่อวันที่ ๒๘ มีนาคม ๒๕๕๖ และ ระบบ National Clearing House เมื่อ ๑๘ กรกฎาคม ๒๕๕๖ การชี้แจงหน่วยบริการนำร่อง NCH เมื่อ ๒ ส.ค.๕๖ ประมาณ ๒๐ หน่วยบริการ การประชุมชี้แจงหน่วยบริการทั่วประเทศ ประมาณปลายเดือนสิงหาคม ๒๕๕๖ ดำเนินการพัฒนาสำนักงานกลางจัดการธุรกรรมการเบิกจ่ายและระบบข้อมูลบริการสาธารณสุข การเตรียมการทางด้านอาคารสถานที่และอุปกรณ์สำนักงาน การเตรียมการทางด้าน IT การเตรียมการด้านงานทะเบียนสิทธิ คาดว่าว่าจะแล้วเสร็จ ๑๔ ส.ค.๕๖ การเตรียมการโปรแกรมการเบิกจ่ายและประมวลผล เสร็จสมบูรณ์ ๓๑ กรกฎาคม ๒๕๕๖ การเตรียมการทางด้านบุคคลากรและการฝึกอบรม เริ่มทยอยรับตั้งแต่ กรกฎาคม ๒๕๕๖ การเตรียมระบบตอบคำถามหน่วยบริการ เริ่ม ๑ สิงหาคม ๒๕๕๖ การเตรียมการระบบรับเรื่องรองเรียนและระบบการส่งต่อ การเตรียมการด้านการตรวจสอบการชดเชยค่าบริการ(audit) ๒. ๓. การจัดส่งร่าง TOR ให้กรมบัญชีกลางและ สปส. ๑๙ ก.ค.๕๖ การประชุมหารือร่วมกับ สปส. เพื่อจัดทำ TOR ๑ ส.ค.๕๖