สำนักบริหารการจัดสรรกองทุน P Refer เสนอในการประชุมชี้แจงเขตเรื่องแนวทางการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2556 วันที่ 23 สิงหาคม 2555 สำนักบริหารการจัดสรรกองทุน
กรอบแนวทางบริหารงบ งบเหมาจ่ายรายหัวประเภทบริการกรณีเฉพาะ จำนวน 262.10 บาท : ประชากร (ผู้มีสิทธิ) แบ่งเป็นประเภทบริการย่อย 3 รายการ ได้แก่ 1. ค่าใช้จ่ายสูง (HC) 2. อุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน (AE) 3. การบริหารจัดการโรคเฉพาะและกรณีเฉพาะ (DMI)
ปี 2555 ปี 2556 ผลต่าง ปี 56 กับปี 55 รวมงบ ประเภทบริการ ปี 2555 ปี 2556 ผลต่าง ปี 56 กับปี 55 1. บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป 985.78 983.49 -2.29 2. บริการผู้ป่วยในทั่วไป 972.17 975.85 3.68 3. เพิ่มสำหรับหน่วยบริการที่มีต้นทุนคงที่ สูง 60.99 4. HC/AE/DMI/ยาจำเป็นฯ 250.49 262.10 11.61 5. บริการสร้างเสริมป้องกัน (P&P) 313.70 6. บริการทันตกรรมประดิษฐ์ 4.09 ปี 56 ยุบรวมในรายการ ที่ 4 7. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ 13.07 12.88 -0.19 8. บริการแพทย์แผนไทย 7.20 9. งบค่าเสื่อม 141.50 128.69 -12.81 10. งบส่งเสริมคุณภาพผลงานบริการ 4.76 11. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นตามมาตรา 41 1.10 5.19 12. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้ให้บริการ 0.75 รวมงบ 2,755.60
OP Refer 56 การบริการผู้ป่วยนอกรับส่งต่อเฉพาะข้ามจังหวัด จ่ายแบบร่วม จ่ายกับหน่วยบริการประจำ โดยหน่วยบริการประจำจ่ายส่วน ที่ไม่เกินเพดานต่อครั้งบริการที่ สปสช.กำหนด และให้ สปสช.ทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจำ โดย 1) หน่วยบริการประจำตามจ่ายตามจริงไม่เกิน 1,600 บาท / visit 2) ส่วนเกินเพดานที่กำหนด สปสช.ร่วมจ่ายจากกองทุน Central reimbursement 3) สปสช.ทำหน้าที่ในการหักชำระบัญชีระหว่างกัน (Clearing house) แทนหน่วยบริการประจำ 4) สปสช.ทำหน้าที่รับข้อมูล ประมวลผลข้อมูลและออก รายงาน statement
เหตุผลความจำเป็น เพื่อปกป้องผู้ป่วยให้ได้รับบริการตามความจำเป็น เพื่อปกป้องหน่วยบริการประจำ โดยการทำ Risk sharing เมื่อถูกเรียกเก็บในราคาที่สูงมาก เพื่อกำกับติดตามการเรียกเก็บจากหน่วยบริการรับส่งต่อ ลดการเรียกเก็บซ้ำซ้อนกับกรณีส่วนกลางจ่าย สปสช.เป็นผู้ชำระบัญชีแทน CUP/จังหวัดทั่วประเทศเพื่ออำนวยความสะดวกแก่กองทุนจังหวัดและหน่วยบริการที่รักษา
เปรียบเทียบการบริหารงบ OP Refer ปี 55-56 ลำ ดับ รายละเอียด ปี 2555 ปี 2556 1 งบประมาณ บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP Cap) บริการกรณีเฉพาะ (HC/AE/DMI) 2 การบริหารงบ กองทุนระดับเขต / จังหวัด กองทุนกลางระดับประเทศ (Central reimbursement) 3 การจ่ายชดเชย 1) ค่าใช้จ่าย ≤1,600 บาท ใช้เงินเหมาจ่ายรายหัวกรณีผู้ป่วยนอกทั่วไป ( OP Cap) โดย สปสช. หักจาก CUP/จังหวัด 2) ส่วนเกินจาก 1) ใช้เงิน OP Refer ของ CUP/จังหวัด ที่กันไว้บริหารที่ส่วนกลาง 1) เช่นเดียวกับปี 55 2) ส่วนเกินจาก 1) ใช้เงินกองทุนกลางระดับประเทศ
เปรียบเทียบการบริหารงบ OP Refer ปี 55-56 ลำ ดับ รายละเอียด ปี 2555 ปี 2556 4 รายการที่กำหนดราคากลาง มี 171 รายการ เช่นเดียวกับปี 55 5 การชำระบัญชี (Clearing house) สปสช.หักชำระบัญชีระหว่างกันแทน CUP/จังหวัด