M&E M&E by..nuntana Claim Claim.

งานนำเสนอเรื่อง: "M&E M&E by..nuntana Claim Claim."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 M&E M&E by..nuntana Claim Claim

2 H-Main = หน่วยบริการหลัก ตามที่ POP ลงทะเบียน H-CODE = หน่วยบริการที่ให้การรักษาพยาบาล

3 รหัสย่อต่างๆ ในรายงานการจ่ายเงิน ที่ใช้บ่อย ๆ

4 IPHC หมายถึง ค่าบริการค่าใช้จ่ายสูงในรายการที่เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาผู้ป่วย IP โดยใช้เงิน CR OPAE หมายถึง ค่าบริการกรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน ประเภท OPD เข้ารับการรักษาต่างกองทุนสาขาจังหวัด OPHC หมายถึง ค่าบริการค่าใช้จ่ายสูงตามรายการ ประเภท OPD ใช้เงินจาก CR IPPUC หมายถึงค่าบริการกรณีสิทธิว่าง ประเภท IP

5 IPNB หมายถึง ค่าบริการกรณีเด็กแรกเกิด ( อายุ <=28 วัน ) ที่ยังไม่มีหน่วยบริการประจำ ประเภท IPD IP3SSS หมายถึง ค่าบริการผู้ประกันตน ที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน เข้ารับบริการรักษาเจ็บป่วย IP7sss หมายถึง ค่าบริการผู้ประกันตน ที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน เข้ารับบริการกรณีคลอดบุตร INST หมายถึงค่าบริการกรณี ใช้อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบัดรักษา ประเภท IPD

6 OP-INST หมายถึง ค่าบริการกรณีใช้อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบัดรักษา ประเภท OPD
CARAE หมายถึง ค่าบริการกรณีค่าพาหนะ ในการรับส่งต่อผู้ป่วย AE ประเภทผู้ป่วย OPD และ PUC CARREF-PUC หมายถึง ค่าบริการกรณีค่าพาหนะ กรณีสิทธิว่าง DENTURE หมายถึง ค่าบริการใช้อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบัดรักษา ประเภท OPD/IPD กรณีฟันปลอม 4 รายการ ( รหัส ) DMISRC หมายถึง ค่าบริการรักษานิ่วทางเดินปัสสาวะ

7 การกำหนดงวด การจ่ายเงิน

8 ตัวอย่าง I IP56-G01-P01 ความหมายคือ
P = การออกรายงานงวดที่ 1 ของ STM เดือน เช่น ข้อมูลเดือนตุลาคม ที่บันทึกส่ง E-Claim จะตัดข้อมูล 31 ตุลาคม สรุปออก STM วันที่ พฤศจิกายน และเมื่อออกรายงานการจ่ายเงินจะกำหนดงวดการจ่ายคือ IP56-G01-P01

9 ตัวอย่าง II R หมายถึง มีการคำนวณอัตราการจ่ายใหม่
L01 หมายถึง โรงพยาบาลส่งข้อมูลช้ากว่ากำหนด 1 เดือน P01-A หมายถึง การอุทธรณ์ ที่เป็นผลจากการ Audit

10 ตัวอย่าง III ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ )
OPAE56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ป่วยนอก เดือนตุลาคม 55 ครั้งที่ 1 ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ ) IPNB56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีเด็กแรกเกิด เดือนตุลาคม ครั้งที่ 1 STM P01 IPPUC56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีสิทธิว่าง เดือนตุลาคม 55 ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ )

11 ตัวอย่าง IV ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ )
INST56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีอุปกรณ์และอวัยวะเทียม เดือนตุลาคม 55 ครั้งที่ 1 ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ ) Except 56-G01-P01 หมายถึง ข้อมูลที่ไม่ถูกนำมาพิจารณาจ่ายในค่าบริการผู้ป่วยใน แต่จะถูกนำไปจ่ายในค่าบริการเฉพาะโรค เช่น รหัสโครงการพิเศษ DMISHD

12 PRE- PAID Pre-Paid คือ...การจ่ายเงิน IP ล่วงหน้ารวมกับงบ OP/PP ในงบเหมาจ่ายรายหัว โดยการประมาณการจากผลการดำเนินงาน 8+1 สำคัญคือ....สุดท้ายมาเทียบกับผลงงานจริงที่หน่วยบริการทำได้ เช่น

13 ตัวอย่าง

14 สูตร = Adj RW/จำนวนครั้งการ Admit
Adj CMI บอกอะไรได้ คือ case mix index = บ่งบอกถึงศักยภาพของหน่วยบริการ ( ดูจาก Hcode ) CMI น้อยคือรักษาโรคที่ไม่รุนแรงมาก แต่ถ้าสูง บ่งบอกว่าหน่วยบริการรักษาโรคที่มีความรุนแรงมาก สูตร = Adj RW/จำนวนครั้งการ Admit

15 ตัวอย่าง รพช. 90 เตียง 0.76

16 การแปลผล...

17 UR บอกอะไร? สูตร = Visit/POP UC
คือ Utilization Rate = อัตราการใช้บริการของผู้ป่วยใน โดยดูจากข้อมูล Hmain UR น้อยคือ POP ใช้บริการน้อย แต่ถ้าสูง บ่งบอกว่า POP ใช้บริการรักษามาก หรือ PP ดี ??? สูตร = Visit/POP UC

18 ตัวอย่าง =18/1

19 การดู CMI/UR

20 นำข้อมูล มาใช้ประโยชน์

21 Refer Out ใช้ข้อมูลจาก Hmain มาวิเคราะห์

22 10 อันดับโรค/10 อันดับ รพ.รับ R/F

23 ข้อสังเกต : กรณี R/F Group RW <0.5

24 ช่องทาง M&E ที่ควรรู้ มีอะไรบ้าง

25 1). WEB สบช.

26 2 ) การโอนเงินชดเชย 1 2

27 1 2

28 3. การโอนเงิน AE/HC/Ins

29

30 4 ) E-Claim

31 5.รายงานโอนเงิน แยกรายกองทุน

32 1

33 2 หมายเหตุ. : ยอดรวมเงินการจ่ายงบกองทุนคำนวณเฉพาะคู่สัญญาที่เป็นหน่วยบริการเท่านั้น

34 3 3.1 3 3.2

35 4

36 5

37 Central Reimburse 5.1

38 5.2 แสดงช่องรวมทั้งสิ้น

39 6 1 2

40

41 สนับสนุนผ่าตัด -Appendectomy -Hernea -TR 2554-2556

42 ข้อมูลที่ใช้.... จาก : IP Hcode ฐานข้อมูล E-Claim

43 การสนับสนุนงบ

44 ผลงานปี ที่มา : ข้อมูลการจ่ายชดเชยของ สำนักบริหารการชดเชย สปสช. ปี

45 Thank you