แผนการดำเนินงาน ระยะสั้น II-8 การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ ต้องผ่าน HA 2553 (II-8,II-9.1,9.2,III) II-8 การเฝ้าระวังโรคและภัยสุขภาพ II-9.1 การจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพสำหรับชุมชน II-9.2 การเสริมพลังชุมชน III กระบวนการดูแลผู้ป่วย

แผนการดำเนินงาน ระยะยาว มีระบบดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังอย่างครอบคลุม มีระบบสนับสนุนงาน PCU ที่เป็นมาตรฐาน เพิ่มจำนวนผู้รับบริการใน PCU

จุดเน้นในการทำงานเชิงรุก ระบบดูแลโรค เรื้อรังแบบครบวงจร DM/ HT/ TB/ แม่และเด็ก / IT พัฒนาศูนย์เชื่อมโยง เพื่อการดูแลผู้ป่วยระหว่าง รพ.และPCU เครือข่าย

แนวทางการปฏิบัติงาน พยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชน ดำเนินงานพัฒนาคลินิก โรคเรื้อรัง ( ใน PCU ) ให้บริการตรวจ รักษา ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ใน PCU (ตาม CPG) การตรวจสุขภาพประจำปี ( yearly check up ) การทำกิจกรรม ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มป่วย /กลุ่มเสี่ยง ค้นหา คัดกรองกลุ่มเสี่ยง สนับสนุนการเยี่ยมบ้านในพื้นที่รับผิดชอบ เยี่ยมผู้ป่วยบนตึก/วางแผนการดูแลต่อเนื่อง วิชาการ / งานกลุ่มงานเวชกรรมสังคม

ศูนย์เชื่อมโยง การดูแลผู้ป่วย PCUเครือข่ายรพ.นครพิงค์

กิจกรรมหลัก พัฒนาระบบเชื่อมโยง การดูแลรักษาผู้ป่วยระหว่าง PCU เครือข่ายและ รพ. คัดกรองผู้ป่วยทั้ง OPD/IPD เพื่อส่งต่อไปรับ การดูแลรักษาที่ PCU ประสานข้อมูลการดูแลผู้ป่วยระหว่างรพ. กับ PCU รวบรวมข้อมูลการดูแลผู้ป่วยระหว่างรพ. กับ PCU

ตัวชี้วัดหลักทีมพยาบาล เวชกรรมสังคม ดำเนินกิจกรรมคลินิกเบาหวานที่ PCU ตามแนวเวชปฏิบัติของสปสช. ดำเนินกิจกรรมคลินิกความดันโลหิตสูงที่ PCU ตามแนวเวชปฏิบัติของสปสช. ร้อยละความสำเร็จของการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน

ตัวชี้วัดหลัก ( ต่อ ) 4.ร้อยละของผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ส่งกลับได้รับการดูแลต่อเนื่อง 5.อัตราการรักษาโรคเบื้องต้น 6.ร้อยละPCU ผ่านเกณฑ์มาตรฐาน 7.ร้อยละของPCU ที่มีจำนวนผู้ป่วยรับบริการเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์

การจัดทีมสนับสนุนการปฏิบัติงานใน PCU รายชื่อ PCU 1 อุบล กันยา พึงพิศ สะลวง ห้วยทราย สันคะยอม สันป่ายาง 2 ศรีพิงค์ วัชรินทร์ สุกัญญา ต้นเปา สันกลาง สันพระเนตร สันนาเม็ง 3 นภัสกร วาสนา ดารา ริมเหนือ สันโป่ง ดอนตัน วังป้อง 4 สุรภี ชวัลนุช กิรณา แม่สา ขอนตาล ดอนแก้ว บ้านซาง 5 เกศสุดาภรณ์ ละวิวรรณ นวลสกุล หนองจ๊อม บวกหมื้อ ป่าข่อย ท่าหลุก 6 สุพรพรรณ มะลิวัลย์ เกจุรีย์ สันปูเลย ร่ำเปิง ขี้เหล็ก ตลาดขวัญ 7 อวยพร พิมพินันท์ ศูนย์เชื่อมโยง

งานรักษาพยาบาลชุมชน ( HHC ) นาย สมชาย ชื่นสุขอุรา นาง พนิดา มั่นสาธิต นาง ดวงเดือน คงงาม นาง ศรีทุน ขาวแสง นาง ไพรัตน์ เชวงชัยยง

การวางแผนการดูแลต่อเนื่อง การเตรียมผู้ป่วยก่อนจำหน่ายเพื่อการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน การเยี่ยมผู้ป่วยบนตึกเพื่อประสานการดูแลรักษาผู้ป่วย การเยี่ยมผู้ป่วยในพื้นที่ การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อดูแลต่อเนื่องในพื้นที่

ทีมสนับสนุนการดูแลต่อเนื่อง เตรียมประวัติการรักษาจากโรงพยาบาลนครพิงค์ของผู้ป่วย ที่ต้องได้รับการดูแลต่อเนื่อง เตรียมวัสดุ อุปกรณ์ เพื่อสนับสนุนทีมเยี่ยมบ้าน ประสานทีมสหวิชาชีพ

กลุ่มเป้าหมายในการดูแลสุขภาพที่บ้าน 1. กลุ่มตามระบบโรค - โรคติดต่อ (communicable disease, CD) - โรคไม่ติดต่อ (non-communicable disease, NCD) 2. กลุ่มบุคคล - ผู้สูงอายุ - แม่และเด็ก - ผู้พิการ หรืออวัยวะบางส่วนไม่ทำงาน

ระดับของการดูแลสุขภาพที่บ้าน 1. ระดับสุขภาพพื้นฐาน (Basic health Care) 2. ระดับป่วยหนัก (The intensive level) 3. ระยะพักฟื้น (The intermediate level)

ทีมสุขภาพ 1. แพทย์ 2. พยาบาล 3. นักกายภาพบำบัด/นักอาชีวบำบัด 4. นักโภชนาการ 5. เภสัชกร 6. นักสาธารณสุข/เจ้าหน้าที่สาธารณสุข 7. นักสังคมสงเคราะห์

การดูแลต่อเนื่อง 2 กรณี การดูแลต่อเนื่อง 2 กรณี ส่งต่อ เพื่อ Admit ต่อ ร.พ ชุมชน  ใบ Refer ไม่ผ่าน HHC จำหน่ายกลับบ้าน แต่มีปัญหาต้องดุแลต่อเนื่องต่อที่บ้าน ส่ง HHC - ในเขต อ. แม่ริม เขต รอยต่อ อ. ดอยสะเก็ด อ. แม่แตง อ. สันกำแพง อ. สันทราย อ. เมือง - นอกเขต ส่งต่อ ร.พ ชุมชนเยี่ยม โดยผ่าน HHC ทุกอำเภอ ในจังหวัดเชียงใหม่