แนวทางการบันทึกข้อมูลเวชระเบียน การให้บริการสุขภาพช่องปาก ทพ.จารุวัฒน์ บุษราคัมรุหะ สำนักบริหารการสาธารณสุข สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข

ความสำคัญ เวชระเบียน เป็นเอกสารทางราชการ เป็นหลักฐานทางกฎหมาย เอกสาร เวชสารสนเทศในระบบคอมพิวเตอร์ เป็นเอกสารทางราชการ เป็นหลักฐานทางกฎหมาย

ข้อมูลสำคัญในเวชระเบียน อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ สัญญาณชีพ (Vital Signs) ผลการตรวจ ที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย/การรักษา การวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค การสั่งการรักษาพยาบาล แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ คณะกรรมการแพทยสภา http://www.tmc.or.th/detail_khow.php?k_id=8

แนวทางบันทึกเวชระเบียน ใช้ในกรณีที่ให้บริการสุขภาพช่องปากกับบุคคล งานส่งเสริมสุขภาพ ป้องกัน รักษา และฟื้นฟูสภาพ ใน/นอก เวลาราชการ ใน/นอก สถานบริการสุขภาพ

แนวทางบันทึกเวชระเบียน การวินิจฉัย Principle Diagnostic บันทึกข้อมูลได้ ๑ รายการ กรณีที่ มีผลการวินิจฉัยมากกว่า ๑ รายการ ให้บันทึกการวินิจฉัยโรคที่ ไม่ใช่ อาการสำคัญ เป็นวินิจฉัยโรคอื่น วินิจฉัยโรคประจำตัว โดยให้การวินิจฉัยโรคประจำตัว เป็นวินิจฉัยโรคอื่น

แนวทางบันทึกเวชระเบียน การวินิจฉัย โรคประจำตัว หมายถึง โรคของผู้มารับบริการทันตกรรม ที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการให้การรักษา โรคที่งานทันตกรรมให้ความสนใจ ได้แก่ โรคเบาหวาน, โรคความดันโลหิตสูง, โรคมะเร็ง โรคที่มีผลต่อการให้การรักษา เช่น โรคลมชัก, โรคไต เป็นต้น

แนวทางบันทึกเวชระเบียน งานตรวจ กรณีการตรวจสุขภาพช่องปากทั้งปาก พร้อมวางแผน 2330011 Comprehensive oral evaluation 2330013 Periodic oral evaluation กรณีตรวจอย่างเดียว หรือตรวจและให้ยา ให้ลงบันทึกเป็น 2330010 limited oral evaluation 2330014 re-evaluation-limited

แนวทางบันทึกเวชระเบียน งานตรวจ กรณีตรวจก่อนให้บริการ ให้ลงบันทึกเป็น 2330010 หรือ 2330014 พร้อมกับลงรหัสหัตถการของงานที่ให้บริการ กรณีมีงานที่เกี่ยวข้องกับการตรวจวินิจฉัย เช่น 2330020 Caries susceptibility tests 2330040 Bacteriologic studies ฯ 2380010 Dental pulp vitality tests ให้ลงหัตถการตามที่มีการทำ เพิ่มจากงานตรวจ

แนวทางบันทึกเวชระเบียน หัตถการ ให้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่ทำ ทำหัตถการเดียวกันหลายซี่ฟัน หลายตำแหน่ง ให้ลงจำนวนหัตถการเท่าที่ให้บริการ กิจกรรมที่เป็นส่วนขั้นตอนของการทำงาน หากมี รายการหัตถการใน ICD10TM ให้ลงตามงานที่ทำ หากไม่มี รายการหัตถการใน ICD10TM ให้งานอื่นๆ รายการเดียว

แนวทางบันทึกเวชระเบียน หัตถการ ให้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่ทำ งานหัตถการที่ทำทั้งปาก กรณีมีรายการหัตถการ ห้ามลงมากกว่า 1 หัตถการ กรณีมีรายการหัตถการแยกบน-ล่าง ให้ลงเป็น 2 รายการ งาน bridge ให้ลงหัตถการเป็นรายตัว unit

แนวทางบันทึกเวชระเบียน หัตถการ ให้พิจารณาลงทุกกิจกรรมที่ทำ งานที่ไม่สามารถหารายการหัตถการใน ICD10TM ได้ งานสำเร็จ ให้พิจารณารายการที่ใกล้เคียงที่สุด งานขั้นตอน งานเบ็ดเตล็ด ให้พิจารณาเป็นงานกลุ่ม other procedures หรือ unspecified ของกลุ่มงาน

แนวทางบันทึกเวชระเบียน งานที่ต้องใช้ข้อมูลวินิจฉัย ร่วม งานตรวจทางปริทันต์ งานเวชศาสตร์ช่องปาก ใช้หัตถการตรวจ ร่วมกับรหัสวินิจฉัย กรณีตรวจปริทันต์ และมีงานเวชศาสตร์ช่องปาก ใน visit เดียวกัน ให้บันทึกรหัสตรวจตามงานที่ดำเนินการ

Workshop II การบันทึกเวชระเบียน ลงเฉพาะข้อมูลการวินิจฉัย และหัตถการที่ให้บริการ กรณีที่ไม่สามารถระบุรหัส ICD10 สำหรับการวินิจฉัย ให้เขียนเป็นภาษาไทยหรืออังกฤษได้

Workshop II การบันทึกเวชระเบียน ตัวอย่าง ด.ช. ก. ปวดฟัน ได้รับบริการ ดังนี้ ถอนฟัน #75 ตอบ diag หลัก = K044 อื่นๆ = ไม่มี Tx = 2330010, 2372700

Workshop II การบันทึกเวชระเบียน ตัวอย่าง ด.ช. ก. ปวดฟัน ได้รับบริการ ดังนี้ ถอนฟัน #75 และSealant # 16 ตอบ diag หลัก = K044 อื่นๆ = ไม่มี Tx = 2330010, 2372700, 2387030

Workshop II การบันทึกเวชระเบียน ตัวอย่าง ด.ช. ก. ปวดฟัน ได้รับบริการ ดังนี้ ถอนฟัน #75 และSealant # 16, 46 ตอบ diag หลัก = K044 อื่นๆ = ไม่มี Tx = 2330010, 2372700, 2387030, 2387030