เทคนิค & คุณภาพการให้บริการสำหรับMSM/TG ด้านโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ Objective : นำเสนอเทคนิคเฉพาะด้านที่สำคัญ ในการจัดบริการดูแลตรวจรักษา STIs VCT psychosocial support& การป้องกัน ในกลุ่ม MSM TG ( focus on topic difference from other population การตรวจคัดกรอง STI ในกลุ่ม MSM TG (STI screening) พญ.อังคณา เจริญวัฒนาโชคชัย สำนักโรคเอดส์ วัณโรคและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ 30.05.12

ภาพรวมของการดำเนินงานการป้องกันเอชไอวี ภาคประชาสังคม+ภาครัฐ ภาครัฐ +เอกชน ? การบริการเชิงรุก Drop in center กลุ่มเป้าหมาย พนักงานบริการหญิง/ชาย ชายรักชาย ผู้ใช้ยาด้วยวิธีเสพติดชนิดฉีด แรงงานต่างด้าว ระบบส่งต่อ คลินิกบริการด้าน STI/HCT ( include Mobile clinic) การปรึกษาเพื่อการตรวจเลือด HIV คัดกรองและรักษา STI ภาพที่คาดว่าจะเกิดในการดำเนินงานการป้องกันเอชไอวี HIV+ HIV/ARV Clinic การติดตามประเมินผล ประสานแผนการดำเนินงาน PCM

HIV negative Prevention Community Facility Base Prevention Care& treatment HIV+ prevention VCT ±  HIV negative Prevention ARV Clinic ±  ±  ± STI Screening + (PICT)  5 คน GC (congenital GC ตา) ± OPD ที่พบผู้ป่วย STI ขับเคลื่อนด้วยรูปแบบของการพัฒนาคุณภาพ

ไม่ป่วยหรือไม่พบการติดเชื้อ ป่วยหรือพบการติดเชื้อ แนวทางการดูแลรักษา/คัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์สำหรับชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย อาการสำคัญ อาการร่วม ประวัติการรักษา อาการ/โรคในคู่เพศสัมพันธ์ ประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในอดีต พฤติกรรมทางเพศและการใช้ถุงยางอนามัย ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชายมารับบริการที่คลินิก/หน่วยบริการเฉพาะ ตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจอวัยวะเพศ เก็บสิ่งส่งตรวจจากท่อปัสสาวะย้อมสีแกรม ตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจจากทอนซิลและฟาริงซ์ในผู้ที่ใช้ปากรับการสอดใส่ เพาะเชื้อหนองใน ตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจจากช่องทวารหนักในผู้ที่ใช้ทวารหนักรับการสอดใส่ ย้อมสีแกรม เพาะเชื้อหนองใน เสนอบริการตรวจเลือดหาการติดเชื้อเอชไอวี (PITC) ตรวจเลือดเพื่อค้นหาโรคซิฟิลิส ตรวจเลือดเพื่อค้นหาการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี (HBsAg) (เฉพาะผู้ที่ไม่เคยตรวจหรือไม่มีภูมิคุ้มกัน) แนะนำตรวจคัดกรองมะเร็งทวารหนัก (anal Pap smear) ปีละครั้ง (เฉพาะผู้ติดเชื้อเอชไอวี) มีเพศสัมพันธ์กับหญิงหรือชายให้บริการทางเพศ โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัย ใน 3 เดือนที่ผ่านมา มีคู่เพศสัมพันธ์มากกว่า 1 คน ใน 3 เดือนที่ผ่านมา มีคู่เพศสัมพันธ์คนใหม่ใน 3 เดือนที่ผ่านมา มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัย หรือ ถุงยางอนามัยแตก รั่ว หลุด ช่องทางใดช่องทางหนึ่ง หรือ ทุกช่องทางที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ คู่เพศสัมพันธ์เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ซักประวัติและพฤติกรรมเสี่ยง ตรวจร่างกาย ไม่ป่วยหรือไม่พบการติดเชื้อ ป่วยหรือพบการติดเชื้อ ให้สุขศึกษาและให้การปรึกษาเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และสุขอนามัย ฝึกทักษะการใช้และให้ถุงยางอนามัยอนามัย นัดฟังผลการตรวจเลือด ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น (ถ้ามี) นัดตรวจเลือดเพื่อค้นหาโรคซิฟิลิส และเอชไอวี 3 เดือน หลังเสี่ยงครั้งสุดท้าย ถึงจะเป็นการคัดกรอง ก็ต้องถามวามีอาการที่เกี่ยวข้องหรือน่าสงสัยว่าเป็น STI According to context ให้การรักษาตามแนวทางฯ กรมควบคุมโรค ให้สุขศึกษาและการปรึกษาโรคที่ป่วย /ติดเชื้อ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและสุขอนามัย ฝึกทักษะการใช้และให้ถุงยางอนามัย ติดตามและรักษาผู้สัมผัสโรค ทำรายงาน 506 ก1 และ ก2 ติดตามผลการรักษา นัดฟังผลการตรวจเลือด /ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น (ถ้ามี) นัดตรวจเลือดเพื่อค้นหาโรคซิฟิลิส และเอชไอวี 3 เดือน หลังเสี่ยง ครั้งสุดท้าย หมายเหตุ ติดตามผู้ป่วย/ติดเชื้อที่รักษาโรคซิฟิลิสไม่ครบหรือผลเลือดพบเป็นโรคซิฟิลิสหรือไวรัสตับอักเสบ บี แต่ไม่มาฟังผล เพื่อมารับการรักษา พนักงานบริการชาย ควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคฯอย่างสม่ำเสมอทุก 1 เดือน หากมีอาการผิดปกติให้มาก่อนวันนัด ผู้ที่ไม่ใช่พนักงานบริการชาย ควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคฯ อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง หรือ 3 เดือนหลังมีพฤติกรรมเสี่ยงครั้งสุดท้าย รวมทั้งควรได้รับการปรึกษาเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรม รายงาน ก 2, ที่มาของโรค ส่งเฉพาะ คลินิก STI กทม,สคร,บางรัก

สร้างสัมพันธภาพและตกลงบริการ (ใช้กระบวนการให้การปรึกษา ) รู้สึกผ่อนคลาย เป็นกันเอง รู้สึกพอใจ ไว้วางใจ ร่วมมือในการเปิดเผยข้อมูลส่วนตัว เข้าใจในระบบบริการของหน่วยงาน ทราบข้อมูลการให้บริการ ตลอดจนประโยชน์ที่จะได้รับจากบริการ การทักทาย การแนะนำตัวเองของผู้ให้การปรึกษา การพูดคุยเรื่องระบบบริการตรวจรักษา โดยเน้นที่ความต้องการของผู้รับการปรึกษาเป็นสำคัญ กระบวนการสื่อสารเป็นแบบการสื่อสารสองทาง (two way communication) มีจุดมุ่งหมาย เพื่อให้ผู้รับการปรึกษา/บริการ และความต้องการของผู้รับการปรึกษาที่มีต่อการรักษา การรักษาความลับต่อเรื่องที่จะปรึกษา ปรึกษา ประเด็นเนื้อหาในการสร้างสัมพันธภาพ มักเริ่มต้นด้วย

ประโยชน์ของการซักประวัติช่องทางที่ใช้ในการมีเพศสัมพันธ์ เพื่อจะได้ทราบว่า จะเก็บสิ่งส่งตรวจจากช่องทางใดบ้าง ใช้ประเมินความเสี่ยงเพื่อการทำ VCT เพื่อจะได้ให้สุขศึกษา + การปรึกษาเพื่อลดความเสี่ยงได้ถูกจุด เพื่อ FU พฤติกรรมเสี่ยงว่าได้ปรับเปลี่ยนหรือไม่ ใช้ กระบวนการให้การปรึกษา

Behavioral risk assessment Sexual intercourses Don’t use condom/ barrier Use condom/ barrier ( all routes of sex) Breakage / slippage No breakage / slippage Contact to genitalia or anus or oral cavity before wearing condom No contact to genitalia or anus or oral cavity before wearing condom Dr Angkana Charoenwatanachokchai

การจัดการคุณภาพ TQM Total Quality Management 1. Focus on customer (ลูกค้าภายนอกพอใจ ลูกค้าภายใน = พนักงานทำงานอย่างมีความสุข เจ้าของ, Partner ของธุรกิจ สังคม ชุมชน 2. Focus on process กระบวนการทำที่ดี จะนำสู่ result ที่ดี 3. Decision based on fact การตัดสินใจใดๆ อยู่บนพื้นฐานของข้อเท็จจริง ข้อเท็จจริงเชิงคุณภาพ , ข้อเท็จจริงเชิงปริมาณ Voice of customer 4. การให้คนทุกคนมีบทบาทเกี่ยวข้องมีส่วนร่วมกับคำว่าคุณภาพ มี Quality department ควบคุมคุณภาพ (QC) ประกันคุณภาพ (QA) 5. มีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง CQI (continuous quality improvement) TQM – Core Concept มี 5 ประเด็น Focus on customer (ลูกค้าภายนอก, ลูกค้าภายใน) ลูกค้าภายใน = พนักงานคนที่รับงาน รับคำสั่งถัดจากเรา คนมาซื้อบริการ เขาพอใจ --> เขามีความสุข Focus on process ถ้ากระบวนการทำที่ดี ( internal process ที่ดีจะนำสู่ result ที่ดี) Decision base on fact การตัดสินใจใดๆ อยู่บนพื้นฐานของข้อเท็จจริง (ไม่ใช่ข่าวลื่อ) เพราะฉะนั้นก่อนตัดสินใจต้องมีข้อมูลที่เชื่อถือได้ สนับสนุนข้อเท็จจริงมี 2 ชนิด – ข้อเท็จจริงเชิงคุณภาพ – ข้อเท็จจริงเชิงปริมาณ Voice of customer ทั้งปริมาณ และคุณภาพ Quantitative data มีปริมาณลูกค้า Complain มากน้อยเพียงใด เพราะฉะนั้นต้องมีการเก็บข้อมูล การให้คนทุกคนมีบทบาทเกี่ยวข้องกับคำว่าคุณภาพ ไม่ใช่หน้าที่ของใคร หรือ หน่วยงานใดหน่วยงานหนึ่ง มี Quality department ควบคุมคุณภาพ (QC) ประกันคุณภาพ (QA) สำคัญมาก มีการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง TQM จะเกิดอย่างสมบูรณ์แบบไม่ได้ถ้าไม่มี มีหลายระดับ

1) ลูกค้าภายนอก: ผู้มารับบริการ MSM MSM- NSW MSW TG sexual reassignment or not TGSW reassignment or not ประเภทลูกค้า tell you to provide services according to them

ลูกค้าภายใน: บุคลากร พนักงาน / เจ้าหน้าที่ (staff) คัดเลือกบุคลากรที่มีความสมัครใจ ให้บริการด้วยใจ หญิง/ชาย/ MSM ส่งเข้ารับการอบรม(well trained) in all aspect มีความสามารถทำงานเป็นทีมและร่วมกันพัฒนาด้านบริการได้ มีความสามารถในการประสานงานกับหน่วยงานภายนอก (เพื่อรับ case จากงาน outreach และส่งต่อ case ไปรักษาต่อที่อื่นๆ/คืนชุมชน) Get promoted eg. salary, ให้ คสค /โอกาส/priority กับงาน ส่งไปเสนอผลงาน, ของบพัฒนา ปรับปรุง การทำงานก็ได้รัการสนอง คัดเลือกบุคลากรที่มีความสมัครใจ หญิง/ชาย, MSM

บุคลากร: ส่งเข้ารับการอบรม(well trained) in all aspect ความรู้เรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และการรักษา การให้การปรึกษาแนะนำพื้นฐาน (Basic counseling) การให้การปรึกษาก่อนและหลังการตรวจเลือดหาการติดเชื้อ เอช ไอ วี การให้การปรึกษาเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ( STI counseling ) การให้การปรึกษาแนะนำด้านสุขภาพทางเพศ(sexual health counseling ) การให้บริการเชิงรุก โดยมีการประสานความร่วมมือ(partnership) กับหน่วยงานหรือองค์กรที่เกี่ยวข้องเพื่อประชาสัมพันธ์คลินิกแก่กลุ่มเป้าหมาย เป็นส่วนสำคัญที่สุดที่จะทำให้การบริการดูแล รักษาป้องกันและควบคุมโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพื่อการป้องกันการติดเชื้อ เอช ไอ วี /เอดส์ ในกลุ่มชายรักชายประสบผลสำเร็จ คัดเลือกบุคลากรที่มีความสมัครใจและส่งเข้ารับการอบรมให้มีทัศนคติที่ดีต่อผู้รับบริการ ให้การต้อนรับ และให้การบริการด้วยใจ

2) กระบวนการให้บริการ การทำงานเชิงรุก ( ต้องมีงานเชิงรุกด้วย มิใช่ตั้งรับอย่างเดียว) ขั้นตอนการเชื่อมโยงบริการเชิงรุกสู่บริการในคลินิก ( ระบบส่งต่อที่ชัดเจน) Flowchart ผังการส่งต่อที่ระบุชื่อ/หน่วยงาน ผู้ส่ง ผู้รับ หนังสือส่งต่อ ขั้นตอนการให้บริการในคลินิก ขั้นตอนการเชื่อมโยงบริการในคลินิก กับการส่งต่อสู่บริการภายนอก มาตรฐาน คุณภาพ(ความพึงพอใจของลูกค้า + ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ) Integrate and or Linkage Integrate RH ( unwanted not relate to MSM) STI HIV dot 2 NGO will speak

ป้ายบอกทาง ป้ายคลินิกเห็นชัดเจน และเข้าใจง่าย รถเมล์ผ่าน สาย 17, 77, 116, 149, ป.อ.173, M24 For walk in and OR should have this map or bring

ผังการส่งต่อผู้ติดเชื้อ HIV

กลุ่มงานวิจัยและพัฒนาวิชาการ กลุ่มบางรักโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

ส่งต่อ HIV care ส่งต่อ Other care - ตามสิทธ์ - ร่วมมือกับ NGO ( เช่น The POZ ) : psychological support ) : ย้ายสิทธ์ : พาไป ARV clinic ส่งต่อ Other care National cancer institute Chulalongkorn Hospital Other hospitals

3) Decision based on fact การตัดสินใจใดๆ อยู่บนพื้นฐานของข้อเท็จจริง ใช้เครื่องมือติดตามการทำงาน STI record form/program ใช้เครื่องมือวัดความพึงพอใจ

4) การให้คนทุกคนมีบทบาทเกี่ยวข้องมีส่วนร่วมกับคำว่าคุณภาพ มี Quality department ควบคุมคุณภาพ (QC) ประกันคุณภาพ (QA) เวที BMA , PR1 ,PREV งาน UNFPA

5) การพัฒนาคุณภาพโดยใช้เครื่องมือต่างๆ และทำอย่างต่อเนื่อง CQI การดำเนินงานด้านพัฒนาคุณภาพการดำเนินงานด้านโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เอชไอวี/เอดส์ อนามัยเจริญพันธุ์ - การจัดทำโครงการพัฒนาคุณภาพเพื่อสนับสนุนการพัฒนาคุณภาพองค์กร (HA/PMQA/PCA) - การใช้เครื่องมือพัฒนาคุณภาพ STI Qual, VCTQual, - การจัดการองค์ความรู้งาน (KM) Get promoted eg. salary, ให้ คสค /โอกาส/priority กับงาน ส่งไปเสนอผลงาน, ของบพัฒนา ปรับปรุง การทำงานก็ได้รัการสนอง

2) ลูกค้าภายนอก: ผู้มารับบริการ MSM ส่งออก ส่งคืน outreach work ( community) Refer to higher facility - HIV + , - abnormal anal pap smear , - sexual reassignment , - other problem eg. HBV Ag+ , giant anal wart ,tear etc (กระบวนการ process ) มี service ก็ต้องมี client บริการในคลินิกชายรักชาย Source of client