SERVICE PLAN สาขาโรคไม่ติดต่อ

สภาพปัญหา จำนวนผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรังยังมีอัตราเพิ่มมากขึ้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่ยังรับบริการใน รพ. ตั้งแต่ทุติยภูมิ ขึ้นมา จำนวนผู้ป่วยที่ควบคุมโรคเบาหวานได้ดียังไม่เป็นไปตามเกณฑ์ ผู้ป่วย COPD - อัตราการ Re-admit สูงกว่าเกณฑ์ - ผู้ป่วยเลิกสูบบุหรี่ได้น้อยกว่าเกณฑ์ - ได้รับการตรวจ spirometry น้อยกว่าเกณฑ์

มาตรการแนวทางการจัดทำแผนงาน 1.พัฒนาศักยภาพการดูแลผู้ป่วย NCD และการส่งต่อ 2.เพิ่มปริมาณการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง และการคัดกรอง ภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วย 3. พัฒนารูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังให้ผู้ป่วยสามารถควบคุม โรคได้ดีมากขึ้น 4.พัฒนาระบบฐานข้อมูลเพื่อการเชื่อมโยงทั้งจังหวัด

เป้าประสงค์ของการพัฒนา แผนงาน 3 ปี (พ.ศ.2559-2561) เป้าประสงค์ของการพัฒนา ประเด็นการพัฒนา เป้าหมาย 2559 2560 2561 1.เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วย NCD 1.พัฒนาบุคลากร 1.1 ส่งพยาบาลอบรมเฉพาะทางการดูแลผู้ป่วย NCD (Case Manager / Mini Case Manager) 1.2.ส่งพยาบาลอบรมการตรวจเท้า 1.3 ส่งพยาบาลอบรมการตรวจ spirometry รพ. สมเด็จฯ = 1 รพ.อัมพวา = 1 รพ.นภาลัย = 1 รพ. สมเด็จฯ = 2

เป้าประสงค์ของการพัฒนา แผนงาน 3 ปี (พ.ศ.2559-2561) เป้าประสงค์ของการพัฒนา ประเด็นการพัฒนา เป้าหมาย 2559 2560 2561 2. การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้ 2.1 จัดค่ายเบาหวานไม่พักแรมโดยใช้ฐานปฏิบัติการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในประเด็น 3อ 2ส และการใช้ยา 2.2 จัดโปรแกรม Self Management ใน clinic แบบ group ทุกเช้า 2.3 ส่งจัดการรายกรณีใน case complex 2.4 ชมรมผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันมีกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ทุก 3 เดือน รพ. สมเด็จฯ = 1 รพ.อัมพวา = 1 รพ.นภาลัย = 1

เป้าประสงค์ของการพัฒนา แผนงาน 3 ปี (พ.ศ.2559-2561) เป้าประสงค์ของการพัฒนา ประเด็นการพัฒนา เป้าหมาย 2559 2560 2561 2. เพิ่มปริมาณการคัดกรองกลุ่มเสี่ยง และการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วย NCD board จังหวัด ติดตามการพัฒนางาน ใน รพ. : ร่วมกับ PCT อายุรกรรม พัฒนาการดูแล รักษาผู้ป่วย ประชุมทุก 3 เดือน ดำเนินการ ต่อเนื่อง ดำเนินการต่อเนื่อง

ด้านงบประมาณดำเนินการ แผนงาน 3 ปี (พ.ศ.2559-2561) ด้านงบประมาณดำเนินการ มาตรการ/แผนงาน กิจกรรมหลัก เป้าหมาย 2559 2560 2561 1.เพิ่มประสิทธิภาพการดูแลผู้ป่วย NCD 1.พัฒนาบุคลากร 1.1 ส่งพยาบาลอบรมเฉพาะทางการดูแลผู้ป่วย NCD (Case Manager / Mini Case Manager) 1.2.ส่งพยาบาลอบรมการตรวจเท้า 1.3 ส่งพยาบาลอบรมการตรวจ spirometry 90,000 15,000 20,000

แผนงาน 3 ปี (พ.ศ.2559-2561) ด้านบุคลากร ประเภทบุคลากร เรื่องที่พัฒนา เป้าหมาย 2559 2560 2561 1.พยาบาลวิชาชีพ 2.ผู้ช่วยเหลือคนไข้สำหรับคลินิกเท้าเบาหวาน - เพิ่มพยาบาลผู้จัดการรายกรณี (Nurse Case Manager) - เพิ่มผู้ช่วยเหลือคนไข้สำหรับคลินิกเท้าเบาหวาน รพ. สมเด็จฯ = 1 รพ.อัมพวา = 1 รพ.นภาลัย = 1

ผลการพัฒนา / ผลการดำเนินงานที่ผ่านมา 1.ผู้ป่วยที่ควบคุมโรคได้ดีตามเกณฑ์ (DM ≥ 40%, HT ≥ 50%) ข้อมูล ปีงบประมาณ 2558(1ตค.57 – 30กย.58)

ผลการพัฒนา / ผลการดำเนินงานที่ผ่านมา 3.DM : คัดกรองภาวะแทรกซ้อนครอบคลุมตามเกณฑ์ ≥ 60% ข้อมูลปีงบประมาณ 2558 (1 ต.ค.57 - 31 ก.ย.58) ข้อมูล เป้าหมาย รพ.สมเด็จฯ รพ.นภาลัย รพ.อัมพวา ตรวจตา >60% 70.89 (2,970/4,189) 12.25 (150/1,224) 54.69 (466/852) ตรวจเท้า 40.74 (1,707/4,189) 51.63 (632/1,224) 56.10 (478/852) ตรวจ eGFR 49.65 (2,080/4,189) 87.01 (1,065/1,224) 42.14 (359/852) ตรวจ UMA 45.09 (1,889/4,189) 35.56 (303/852) ตรวจ Lipid 40.15 (1,682/4,189) 82.35 (1,008/1,224) 359/852 คำนวณ VCD riskscore >80% 99.35 (1,216/1,224) 90.14 (768/852)

ผลการพัฒนา / ผลการดำเนินงานที่ผ่านมา 3.HT : คัดกรองภาวะแทรกซ้อนครอบคลุมตามเกณฑ์ ≥ 60% ข้อมูลปีงบประมาณ 2558 (1 ตค.57 - 31 กย.58) ข้อมูล เป้าหมาย รพ.สมเด็จฯ รพ.นภาลัย รพ.อัมพวา ตรวจ eGFR >60% 46.53 (2,380/5,114) 87.69 (1,318/1,503) 44.48 (621/1,396) ตรวจ UA 50.56 (2,586/5,114) 56.22 (845/1,503) ตรวจ Lipid 85.62 (1,287/1,503) 51.07 (713/1,396) คำนวณ VCD riskscore >80% 80.40 (4,112/5,114) 95.01 (1,428/1,503) 89.83 (1,254/1,396)

ผลการพัฒนา / ผลการดำเนินงานที่ผ่านมา 3.DM : คัดกรองภาวะแทรกซ้อนครอบคลุมตามเกณฑ์ ≥ 60% ข้อมูลไตรมาสแรก ปี 2559 (1 ต.ค.58 - 30 ธ.ค.59) ข้อมูล เป้าหมาย รพ.สมเด็จฯ รพ.นภาลัย รพ.อัมพวา ตรวจตา >15% 35.65 (1,253/3,514) 51.21 (466/910) ตรวจเท้า 25.89 (910/3,514) 52.54 (478/910) ตรวจ eGFR 20.83 (732/3,514) 85.49 (778/910) ตรวจ UMA 19.15 (673/3,514) 70.23 (639/910) ตรวจ Lipid 23.53 (827/3514) 90.77 (826/910) คำนวณ VCD riskscore >20% (827/3,514)

ผลการพัฒนา / ผลการดำเนินงานที่ผ่านมา 3.HT : คัดกรองภาวะแทรกซ้อนครอบคลุมตามเกณฑ์ ≥ 60% ข้อมูลไตรมาสแรก ปี 2559 (1 ต.ค.58 - 30 ธ.ค.59) ข้อมูล เป้าหมาย รพ.สมเด็จฯ รพ.นภาลัย รพ.อัมพวา ตรวจ eGFR >15% 18.99 (661/3}480) 89.95 (1,333/1,482) ตรวจ UA 14.71 (512/3480) 81.44 (1,207/1,482) ตรวจ Lipid 26.14 (910/3,480) 97.97 (1,363/1,482) คำนวณ VCD riskscore >20%

ผลการพัฒนา / ผลการดำเนินงานที่ผ่านมา 4.อัตราผู้ป่วย ส่งกลับหน่วยปฐมภูมิ ข้อมูลปีงบประมาณ 2558 (1 ตค.57 - 31 กย.58) ข้อมูล เป้าหมาย สมเด็จฯ นภาลัย อัมพวา DM รพ. :รพ.สต. 50 : 50 74.35 : 25.65 63.56 : 36.44 57.64 : 42.36 HT รพ.:รพ.สต. 64.58 : 35.42 53.92 : 46.08 32.98 : 67.02

ผลการพัฒนา / ผลการดำเนินงานที่ผ่านมา 5. COPD ข้อมูลปีงบประมาณ 2558 (1 ตค.57 - 31 กย.58) ข้อมูล เป้าหมาย สมเด็จฯ นภาลัย อัมพวา อัตราการอดบุหรี่ได้ >80% 15.78 (3/19) (0/15) 75.90 (63/83) ร้อยละผู้ที่ได้รับการตวจ spirometry >60% 34.52 (73/209) (0/57) (0/100) อัตราตาย <4% 2.67 0.35 0.95 อัตราการ admit ต่อแสนประชากร <130 213.79 101.72 34.49 อัตราการ re admit ใน 28 วัน <10% 27.10 10 4.53

ประเด็นปัญหา 1.DM, HT ปรับแนวทางการส่งต่อ และการเยี่ยมติดตาม ปรับปรุงแนวทางการรักษา เบาหวานใน รพท.รพช. รพสต.เพื่อให้เกิดเครือข่ายการรักษาและการส่งต่อที่ครอบคลุม จัดตั้งกลุ่มเพื่อปรับแปลี่ยนพฤติกรรมในผู้ป่วยที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ (ค่ายเบาหวานแบบไม่พักแรม : Day Camp) ทำ self monitoring blood glucose (SMBG) ทำ Self Management ใน clinic แบบ group HbA1C < 7 ต่ำกว่าเป้าหมาย อัมพวา : จัดโครงการตรวจตา/เท้า โดยบริษัทเอกชน นภาลัย : พยาบาลเวชปฏิบัติตา รพ สมเด็จฯ ช่วยตรวจ DM : คัดกรอง ตา/เท้าได้น้อย ให้ญาติช่วยเก็บปัสสาวะจากบ้านในรายที่ไม่สามารถเก็บเองที่ รพ.ได้ อธิบายให้เข้าใจถึงความสำคัญของการเก็บปัสสาวะส่งตรวจ HT ได้รับการตรวจ UA น้อย ปรับแนวทางการส่งต่อ และการเยี่ยมติดตาม อัตราการส่งกลับปฐมภูมิน้อย

ประเด็นปัญหา อดบุหรี่น้อยกว่าเกณฑ์ อัตราการadmit สูง (รพ สมเด็จฯ) 4. COPD พิจารณาการใช้ยาอดบุหรี่ อดบุหรี่น้อยกว่าเกณฑ์ ทบทวนแนวทางการดูแลผู้ป่วย และติดตามกำกับดูแลให้ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด อัตราการadmit สูง (รพ สมเด็จฯ) อัตราการ re admit สูง (รพ.สมเด็จฯ)

สิ่งที่ต้องการให้ สสจ.สนับสนุนเพื่อการดำเนินการ จัดโครงการเชิงรุกเพื่อตรวจ fundus camera โครงการเข้าค่ายเบาหวานไม่พักแรม การสนับสนุนอุปกรณ์ เครื่อง spirometry, DTX, HOME BP

สิ่งที่จะให้ทาง สสจ. ช่วยสนับสนุน การดำเนินงานโครงการ - โครงการ เข้าค่ายเบาหวานไม่พักแรม ( Day camp ) ผู้มีภาวะเสี่ยง จำนวน 200 คน ค่าใช้จ่าย 51,100 บาท - โครงการ พัฒนาบุคลากร - พัฒนา จนท. ที่จะตรวจ เท้า ตา 3 คน - พัฒนา จนท. ที่จะตรวจ spirometry 3 คน 2. สนับสนุนครุภัณฑ์ - เครื่องเจาะ DTX สำหรับให้ผู้ป่วยทำ SMBG จำนวน 20 เครื่อง เป็นเงิน 20,000 บาท - เครื่องวัด BP สำหรับให้ผู้ป่วยทำ Home BP จำนวน 20 เครื่อง เป็นเงิน 30,000 บาท - เครื่องตรวจ spirometry ใน รพช. จำนวน 2 เครื่อง