แลกเปลี่ยนเรียนรู้การพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) อำเภอเมือง จังหวัดระยอง

ข้อมูลทั่วไปอำเภอเมืองระยอง 15 ตำบล 84 หมู่บ้าน 61 ชุมชน หลังคาเรือน 164,578 หลังคาเรือน อบจ.ระยอง 1 แห่ง เทศบาล 8 แห่ง องค์การบริหารส่วนตำบล 7 แห่ง 1 รพศ. 1 รพท. 4 รพ.เอกชน 20 รพ.สต. 9 ศูนย์บริการสาธารณสุข

ข้อมูลประชากรอำเภอเมืองระยอง ประชากรเพศชาย 102,133 คน ประชากรเพศหญิง 107,979 คน รวม 210,112 คน ประชากรผู้สูงอายุ เพศชาย 10,753 คน ประชากรผู้สูงอายุ เพศหญิง 13,809 คน รวม 24,562 คน คิดเป็นร้อยละ 11.68

การดำเนินงานตำบลต้นแบบ Long Term Care มีฐานข้อมูลผู้สูงอายุทั้งหมด และแยกข้อมูลติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง คัดกรองกลุ่มติดบ้าน ติดเตียง ออกเป็น 4 ประเภทเพื่อแยกกลุ่มการดูแล มีการดำเนินงานโดยกรรมการและคณะทำงานระดับพื้นที่แต่ละตำบล มี Care manager 6 คน และ Care giver 30 คน กำหนดพื้นที่เป้าหมาย (ตำบลเนินพระ.เทศบาลเมืองมาบตาพุด ) บูรณาการร่วมกับตำบลจัดการสุขภาพ ดำเนินกิจกรรมเยี่ยมบ้านตาม Care plan อย่างต่อเนื่อง

อบรม Care Manager ในอำเภอนำร่อง รุ่นที่ 1 วันที่ 19 เมษายน – 1 พฤษภาคม 2558

อบรม Care giver ในอำเภอนำร่อง รุ่นที่ 1 วันที่ 17-28 สิงหาคม 2558

ตำบลเนินพระ อำเภอเมือง จังหวัดระยอง ทีม Care giver ตำบลเนินพระ อำเภอเมือง จังหวัดระยอง

ตำบลนาตาขวัญ อำเภอเมือง จังหวัดระยอง ทีม Care giver ตำบลนาตาขวัญ อำเภอเมือง จังหวัดระยอง

เทศบาลเมืองมาบตาพุด อำเภอเมือง จังหวัดระยอง ทีม Care giver เทศบาลเมืองมาบตาพุด อำเภอเมือง จังหวัดระยอง

ฝึกภาคปฏิบัติ Care Giver

การพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) เทศบาลเมืองมาบตาพุด

เครือข่ายบริการสาธารณสุข ศูนย์ฯมาบข่า 3 ชุมชน ศูนย์ฯห้วยโป่ง 8 ชุมชน ศูนย์ฯ เนินพยอม 8 ชุมชน โรงพยาบาล 5 ชุมชน ศูนย์ฯโขดหิน 4 ชุมชน รพ.สต.มาบตาพุด 3 ชุมชน ศูนย์ฯเกาะกก 4 ชุมชน ศูนย์ฯ ตากวน 3 ชุมชน

ข้อมูลทั่วไปของพื้นที่เทศบาลเมืองมาบตาพุด กลุ่มประชากรในเขตพื้นที่ ประชากรวัยทำงาน 44 % ประชากรวัยเรียน 25 % ประชากรทั้งหมด 141,738 คน ทะเบียนราษฎร์ 63,698 คน ประชากรแฝง 78,040 คน จำนวนครัวเรือน 41,545 ครัวเรือน ประชากรผู้สูงอายุ ปี 2558 มีจำนวน 4,726 คน คิดเป็นร้อยละ 7.42 ที่มา : กองสวัสดิการสังคม เทศบาลเมืองมาบตาพุด

รูปแบบในการพัฒนางาน LTC เทศบาลเมืองมาบตาพุด ประเมิน ADL เพื่อแยกกลุ่มผู้สูงอายุตามความสามารถในการใช้ชีวิตประจำวัน แยกผู้ป่วยตามโซนพื้นที่รับผิดชอบของ Care giver มอบหมาย case ให้ Care giver ลงเยี่ยมร่วมกับ Care manager เพื่อประเมินปัญหาและความต้องการในการช่วยเหลือด้านต่างๆ Care manager ร่วมกันวางแผนและเขียน care plan Care giver ลงปฏิบัติงาน ตาม care plan ร่วมประชุม Conference case ทุกอังคารสุดท้ายของเดือน

ข้อมูลผู้สูงอายุตามกลุ่มศักยภาพตามความสามารถ ในการประกอบกิจวัตรประจำวัน (ADL) ลำดับ การประเมิน ADL 2558(4,726) 1 กลุ่มที่ 1 (12คะแนนขึ้นไป) 4,396 2 กลุ่มที่ 2 (5-11คะแนน) 52 3 กลุ่มที่ 3 (0-4คะแนน) 34 การประเมิน ADLครอบคลุมคิดเป็นร้อยละ 94.83 4,482 ผู้สูงอายุกลุ่ม2,3ที่ต้องเยี่ยม 86

การดำเนินงานของ Caregiver โซน1มีCG7คนดูแล19 ชุมชน มีการแบ่งโซนพื้นที่รับผิดชอบ 38 ชุมชน โซน2มีCG7คนดูแล19 ชุมชน

จะสร้างกลุ่มไลน์เพื่อส่งต่อข้อมูลต่างๆ มีการให้คำชื่นชมและให้คำแนะนำการในปฏิบัติงาน

กิจกรรมเพิ่มเติมความรู้ ให้แก่ Care giver ภาคทฤษฎี

กิจกรรมเพิ่มเติมความรู้ ให้แก่ Care giver ภาคปฏิบัติ

ทุกอังคารสุดท้ายของเดือน Conference case ทุกอังคารสุดท้ายของเดือน

การส่งเสริมด้านกายภาพฟื้นฟู

การทำแผล

การใส่สายให้อาหาร

การเยี่ยมบ้านให้กำลังใจผู้ป่วยระยะสุดท้าย

การส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุกลุ่มติดสังคม

การพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ตำบลเนินพระ

พื้นที่เขตเทศบาลตำบลเนินพระ 7 หมู่บ้าน ประชากรผู้สูงอายุ ปี 2558 มีจำนวน 1,136 คน คิดเป็นร้อยละ 7.17 ประชากรทั้งหมด ปี 2558 มีจำนวน 15,841 คน 13,539 ครัวเรือน

เป้าหมายการดำเนินงาน ผู้สูงอายุ ผู้อยู่ในภาวะพึ่งพิง และ ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้รับการดูแลสุขภาพอย่างมีคุณภาพ ทั่วถึง เท่าเทียม และ ไม่เลือกปฏิบัติ

กิจกรรมฝึกอบรม Care Giver ต.เนินพระ

กิจกรรมฝึกอบรม Care Giver ต.เนินพระ

การประเมินกิจวัตรประจำวัน ผู้สูงอายุในชุมชนตามกลุ่มเป้าหมายได้รับการประเมิน ADL ทั้งหมด ๑๑๓๖ คน ได้แก่ กลุ่มติดสังคม จำนวน ๑๐๔๒ คน คิดเป็นร้อยละ ๙๑.๗๒ กลุ่มติดบ้าน จำนวน ๓๓ คน คิดเป็นร้อยละ ๒.๙๐ กลุ่มติดเตียงและกลุ่มพึ่งพิง จำนวน ๖๑ คน คิดเป็นร้อยละ ๕.๓๖

ดูแลทั้งสุขภาพกายและสุขภาพใจคนในชุมชน

ภาพกิจกรรมของ Care Giver

ภาพกิจกรรมของ Care Giver

ภาพกิจกรรมของ Care Giver ออกเยี่ยมบ้านและให้การดูแล ผู้ป่วยอัมพฤกษ์ ร่วมกับ ทีมหมอครอบครัว

ภาพกิจกรรมของ Care Giver ออกเยี่ยมบ้านและให้การดูแล ผู้ป่วยอัมพฤกษ์ ร่วมกับ ทีมหมอครอบครัว

ภาพกิจกรรมของ Care Giver และ ทีมหมอครอบครัว ฟื้นฟูผู้ป่วยนอนติดเตียง ร่วมกับนักกายภาพ

ภาพกิจกรรมของ Care Giver และทีมหมอครอบครัว

ภาพกิจกรรมของ Care Giver ร่วมกิจกรรมปีใหม่ชมรมผู้สูงอายุ ต.เนินพระ

ภาพกิจกรรมของ Care Giver ร่วมกิจกรรมศึกษาดูงานกับชมรมผู้สูงอายุ ต.เนินพระ

ภาพกิจกรรมของ Care Giver กิจกรรมไหว้พระ ปิดทองกับชมรมผู้สูงอายุ

ภาพกิจกรรมของ Care Giver ตรวจวัดความดัน เบาหวาน ในชมรมผู้สูงอายุ ทุกเดือน

การพัฒนาระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว (Long Term Care) ตำบลนาตาขวัญ

ว๊าว... สบายจัง

ปัจจัยแห่งความสำเร็จ มีชมรมอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุ และคณะกรรมการผู้สูงอายุในชุมชน ที่เข้มแข็ง มีศักยภาพ สามารถให้การดูแลผู้สูงอายุได้อย่างใกล้ชิด และมีคุณภาพ ความเข้มแข็งของจนท. ชุมชน และความต่อเนื่องของกิจกรรมผู้สูงอายุในชุมชน การได้รับความร่วมมือจากทุกฝ่ายทั้งภาคประชาชน ภาครัฐและเอกชน ในชุมชน ที่สนับสนุนการดูแลผู้สูงอายุ ทั้งส่งเสริมสุขภาพ ส่งเสริมอาชีพ ส่งเสริมสวัสดิการงบประมาณต่างๆ

ความภาคภูมิใจ

ปัญหา อุปสรรค ข้อเสนอแนะ ปัญหาเรื่องข้อมูล คุณภาพของการคัดกรอง คุณภาพของข้อมูล .. แบบคัดกรอง และโปรแกรมรองรับการคัดกรองทุกประเภท ไม่ชัดเจน มีความยุ่งยากในระบบการดำเนินงาน เมื่อมีเรื่องการตรวจสอบที่เข้มงวด และผู้บริหารแต่ละระดับไม่ชัดเจนในเรื่องการใช้ทรัพยากร (คน เงิน ของ) ผู้ดูแล (Care giver) มีหลายบทบาทในชุมชน ทำให้ยากลำบากต่อการปฏิบัติงานตาม Care plan

ข้อเสนอแนะ/สิ่งดีๆที่ได้รับ สร้างการมีส่วนร่วมในชุมชน โดยการสร้างและใช้แผนที่ ทางเดินยุทธศาสตร์การดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว ซึ่งป็นการวางแผนระบบที่ชัดเจนและมีเป้าหมายตรงกัน การพัฒนาศักยภาพบุคลากรดูแลผู้สูงอายุ จะช่วยสร้างความมั่นใจในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุมากขึ้น การดูแลผู้สูงอายุในชุมชน สามารถทำได้ดีที่สุด ถ้ามาจากบุคคลในชุมชนเองซึ่งในอนาคต Care giver สามารถที่จะดำเนินการดูแลผู้สูงอายุทุกคนที่อยู่ในชุมชนได้อย่างมีประสิทธิภาพและภาคภูมิใจ ครอบครัวชุมชนมีความสุข

แผนการพัฒนาในอนาคต พัฒนา Care giver เพิ่มเติม และจัดอบรม อาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุประจำครอบครัว ฟื้นฟูศักยภาพ Care giver อย่างต่อเนื่อง (อบรม/ดูงาน) พัฒนาให้ชมรมอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุมีความเข็มแข็ง จัดตั้งโรงเรียนผู้สูงอายุ และ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ ผู้พิการ และมีภาวะพึ่งพิงในชุมชน

สวัสดี