บทเรียนจาก VRE / CRE และ เชื้อดื้อยา

Vancomycin -Resistant Enterococci หรือ VRE คือ แบคทีเรีย Enterococci ที่ตรวจพบในลำไส้และผิวหนังในบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ คนทั่วไปส่วนใหญ่นี้ไม่ก่อให้เกิดโรค แต่บางครั้งอาจก่อให้เกิดการตืดเชื้อมักตรวจพบเชื้อนี้ในอุจจาระ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ VRE ได้แก่ ผู้ป่วยที่เคยอาศัยอยู่ในหอผู้ป่วย VRE ผู้ป่วยอาการหนักที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต โดยมียา Vancomycin เป็นยาฆ่าเชื้อชนิดหนึ่งที่ใช้รักษาการติดเชื้อ Enterococci และเชื้อ VRE ชนิดที่ดื้อต่อยา Vancomycin ทำใหไม่สามารถใช้ยาดังกล่าวรักษาได้ แพทย์จึงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนยาที่ใช้ในการรักษาให้เหมาะสม ได้แก่ Linezolid (Zyvox) ซึ่งมีราคาแพงและไม่สามารถเบิกได้ตามสิทธิประกันสุขภาพทั่วหน้าและประกันสังคมได้

Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae   Carbapenemase เป็นเอนไซม์ที่ทำให้เชื้อสามารถต้านทานฤทธิ์ของยากลุ่ม Carbapenems เช่น Imipenem, Ertapenem และ Meropenem มักเป็นทางเลือกในการรักษาเชื้อกลุ่ม Enterobacteriaceae ที่สร้างเอนไซม์ Entended-spectrum B-lactamases (ESBL) เช่น Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Serratia sp., Enterobacteria sp. เป็นต้น ซึ่งกลุ่ม Enterobacteriaceae นั้นพบปนเปื้อนได้ทั้งที่มือ อาหาร และน้ำ ทั้งยังเป็นสาเหตุของการติดเชื้อทั้งในชุมชนและในโรงพยาบาล ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเชื้อดังกล่าวได้ง่าย นำไปสู่การใช้ยากลุ่ม Carbapenems ที่เพิ่มขึ้น

1. น. ส. พัชรา แซ่มื้อ. รับย้าย 20/3/57-9/4/57 1.น.ส.พัชรา แซ่มื้อ รับย้าย 20/3/57-9/4/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 3/4/57 2.นางคำปิ่น อิ่นแก้ว รับย้าย 28/3/57-11/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 4/4/57 3.นางศรีนวล แก้วสาย รับย้าย 6/3/57-15/4/57 CAUTI: E.coli(CRE) วันที่ 4/4/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 18/4/57 4.นางวราภรณ์ สสิตานนท์ รับใหม่ 7/4/57-7/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่19/4/57 5.นายนวล สิงห์แก้ว รับใหม่ 1/4/57-5/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 22/4/57 8.นายสว่าง แสนเมืองเปียง รับใหม่ 10/4/57-12/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 22/4/57

แนวทางปฎิบัติ 1. รายงานแพทย์เจ้าของไข้ และให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ 2 แนวทางปฎิบัติ 1.รายงานแพทย์เจ้าของไข้ และให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ 2.แจ้งให้ ICC ทราบว่าในหอผู้ป่วยมีผู้ป่วยติดเชื้อที่ต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษ 3.สื่อสารให้บุคลากรในหน่วยงานทราบ 4.ใช้สัญลักษณ์สื่อสารแก่ผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยติด Sticker MDR (Multidrug Resistance) และ Sticker Contact Precautions บริเวณหน้า chart และบริเวณที่แยกผู้ป่วย

5.คัดแยกผู้ป่วยตามหลัก contact precaution โดยย้ายผู้ป่วยไว้ใต้เครื่องปรับอากาศ กั้นระหว่างเตียงโดยใช้ม่านแก้ว ซึ่งสามารถมองเห็นผู้ป่วยได้ 6.ทำหัตถการเป็นเตียงสุดท้าย แยกอุปกรณ์ทางการแพทย์ ได้แก่ stetoscope เครื่อง Monitor ปรอทวัดไข้ ชุดอุปกรณ์ Bedbath ถังเท Urine ถังขยะติดเชื้อ ถังใส่ถุงมือ ถังผ้าแยก แก้วน้ำ อุปกรณ์สำหรับเจาะเลือดและเปิดเส้น IV เป็นต้น7.สนับสนุนให้บุคลากรในหน่วยงานสวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกาย เช่น เสื้อคลุม หมวกคลุมผม ผ้าปิดจมูก ถุงมือ ก่อนเข้าทำหัตถการกับผู้ป่วย และเน้นให้มีการล้างมือโดยน้ำยาฆ่าเชื้ออย่างถูกต้องทั้งก่อนและหลังทำหัตถการ 8.การส่งอุปกรณ์และผ้าที่ใช้กับผู้ป่วยทำความสะอาด จะบรรจุในถุงสีแดง และระบุหน้าถุงว่าเป็นอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา VRE 9.ทำความสะอาด Unit ข้างเตียง เสาน้ำเกลือ เตียง ด้วยน้ำยา 0.5% Sodiumhyperchorite ทุกวัน (เวรเช้า)

10.การเข้าเยี่ยมของญาติ ให้เข้าเยี่ยมครั้งละ 1 คน สวมเสื้อคลุม ล้างมือก่อนและหลังการเข้าเยี่ยม และให้สวมผ้าปิดจมูก 11.ห้ามนำเอกสาร เช่น Chart ผู้ป่วย วางไว้ที่เตียงผู้ป่วย 12.เมื่อจะส่งผู้ป่วยไปตรวจพิเศษอื่นๆ นอกหอผู้ป่วย ให้แจ้งสื่อสารข้อมูลเชื้อดื้อยาผู้ป่วยให้ทราบก่อน เพื่อไม่ให้การการปนเปื้อนเชื้อไปยังบุคลากรและสิ่งแวดล้อม 13. การทำ Rectal swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 14.การทำ ENV swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 15.d/C Plan  

การพัฒนาคุณภาพ ทำ12 กิจกรรม การพัฒนาคุณภาพ ทำ12 กิจกรรม

กิจกรรมที่ 6. การป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ประเด็นที่ทบทวนได้แก่ อุบัติการณ์ติดเชื้อ TARGET SURVIELLANCE / NASOCROMIAL INFECTION / อุบัติเหตุ - การติดเชื้อจากการทำงาน / เชื้อดื้อยา MRSA ,ESBL / ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน IC / การทบทวนแนวทางปฏิบัติโดยใช้ EVIDENCE BASE ใหม่ ๆ วดป. 25/02/57 ผู้ป่วยหญิงมาด้วย hypoglycemia c Liver cancer c septic shock c Pneamonia แพทย์ให้การรักษาโดยการให้Tazocin 4.5 g V q 8 hrs จากนั้นอากไม่ทุเลามีไข้เปลี่ยนเป็น Vancomycin 500 mg V q 8 hrs. start 31 /1/57 ละเพิ่ม dose เป็น Vanco 1 g V OD เมื่อ8/02/57 จากนั้นได้เพิ่ม antibiotic อีก 4/2/57 คือ Meropenam 1 g V g12 hrs และให้ยาจนถึงวันที่ 14/2/57 จึงได้ off antibiotic ทั้ง 2 ตัว รวม total Vancomycin ได้ทั้งหมด 14 วัน และ Meropenam ได้ทั้งหมด 10 วัน ตรวจ sputum C/S 22/2/57พบ Klebsilla pneumonia (CRE) และผล UC พบ Enterococcusfaecium (VRE )

จากการวิเคราะห์หาสาเหตุร่วมกันในทีมและ ICN แล้วพบว่าสาเหตุน่าจะเกิดจาก 1.ตัวพยาธิสภาพของผู้ป่วย 2.การได้รับยาantibiotic มากเกินไป 3.contact precaution 4.ENV survillance การปรับปรุง / การปฏิบัติที่เหมาะสม 1.มีการสอบสวนโรคโดย ICN 2.ให้ความรู้และความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วย 3.ประชุมเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยเพื่อปฎิบัติตามแนวปฏิบัติอย่างเคร่งครัด 4.การแยกโซนผู้ป่วย แยกอุปกรณ์ การแยกขยะต่างๆ 5.การทำ Rectal swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 6.การทำ ENV swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 7.การให้ความรู้ความเข้าใจต่อญาติในการเข้าเยี่ยม 8.การเน้นย้ำ ENV surveillance เน้นย้ำการปฎิบัติงานของพนักงานทำความสะอาดและผู้ช่วยเหลือคนไข้ 9. D/C plan  

การปฎิบัติในหอผู้ป่วย MICU3

บทเรียนที่ได้รับจากการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยา VRE / CRE หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม 3  

จากการดำเนินการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ติดเชื้อดื้อยาชนิดที่ต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษ ทำให้ได้บทเรียนทั้ง -การทำงานร่วมกันเป็นทีมของบุคลากรในหน่วยงานและทีมสหวิชาชีพ รวมถึงพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงานทำความสะอาด ในการดูแลสิ่งแวดล้อม -ความมุ่งมั่น ไม่ท้อถอยต่อภาระหน้าที่หลักที่มีอยู่ -บุคลากรในหน่วยงานมีความตระหนักถึงความสำคัญในการปฎิบัติตามแนวปฎิบัติต่างๆ อย่างเคร่งครัด - การติดต่อประสานงานในหน่วยงานต่างๆที่เกี่ยวข้อง เช่น หน่วยงาน IC , เวชกรรมสังคม เป็นต้น -การบริการจัดการทั้งการจัดการทรัพยากร ในด้านบุคลากร ผู้ป่วย และสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย    

ผลการดำเนินการ -การนำอุจาระผู้ป่วยมาเพาะเชื้อ ซึ่งผลออกมา คือ ไม่พบเชื้อในอุจจาระ -การนำอุจาระของผู้ป่วยในบริเวณข้างเคียง (lock B) จำนวน 5 เตียง มาเพาะเชื้อ ผลคือ ไม่พบเชื้อในอุจจาระ -มีการF/u การตรวจเพาะเชื้ออุจจาระผู้ป่วย และกลุ่มเสี่ยงต่ออีก 3 ครั้งจนไม่พบเชื้อ -การสุ่มตรวจสิ่งแวดล้อมและอุปการณ์ที่ใช้กับผู้ป่วยรายนี้ ผลคือ ไม่พบเชื้อในสิ่งแวดล้อม - E.coli(CRE) 1 ราย วันที่ 4/4/57 , ติดเชื้อ VRE 1 รายวันที่ 1/3/57 รวมเวลาถึงปัจจุบัน 3 เดือนยังไม่พบเชื้อ

Thank you for your attention