การพยาบาลผู้ป่วย Spinal injury นางพิมพ์ขวัญ ชมนันท์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลน่าน

การช่วยชีวิตผู้ได้รับบาดเจ็บขั้นสูง Advance traumatic life support (ATLS) 1. ระยะก่อนถึงโรงพยาบาล (pre-hospital phase) 2. ระยะรักษาตัวในโรงพยาบาล (hospital phase) 3. ระยะฟื้นฟู (rehabilitation phase)

ระยะก่อนถึงโรงพยาบาล ( Pre-hospital phase) การประเมินดูแลระบบทางเดินหายใจ การห้ามเลือด การเคลื่อนย้ายผู้ป่วย → Immobilization → Log roll → ใส่อุปกรณ์ช่วยพยุงคอหรือหลัง

Spinal broad

การพลิกตัวผู้ป่วยเป็นท่อนซุง (Log roll)

แสดงการถอดหมวกนิรภัยในผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลัง

การใส่เครื่องพยุงกระดูกสันหลังภายนอก (Orthosis) Philadelphia collar

หลักการประเมิน ABCDE1 (Primary survey) A Airway maintenance with cervical spine protection B Breathing and ventilation C Circulation with hemorrhage D Disability: neurological status E Exposure/Environment control

การดูแลผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังระยะเฉียบพลัน 1. Breathing 2. Circulation 3. การให้ยา 4 . การดูแลระบบทางเดินอาหาร 6. การดูแลระบบทางเดินปัสสาวะ 7. จัดหาเตียงที่เหมาะสม

การพยาบาลระบบทางเดินหายใจ ให้ O2ช่วยบรรเทาการได้รับบาดเจ็บของไขสันหลัง ในกระบวนการ ต้านการอักเสบใน 72 ชั่วโมงแรก Nasal cannula 3-5 ลิตรต่อ นาที หรือทาง Mask with bag 6-8 ลิตรต่อนาที C4 ขึ้นไป อาจได้รับการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ ตามลำดับ

ระบบไหลเวียนและหลอดเลือด เป้าหมาย 1. ดูแลให้หัวใจมีอัตราการเต้นที่เหมาะสม 2. ควบคุมความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงที่ไม่คุกคามชีวิต 3. ส่งเสริมการไหลเวียนเลือดของแขน ขา ที่เป็นอัมพาต

Neuroprotection Methylprednisolone Bolus dose ด้วย - 30 mg./kg. in NSS 100 ml. in 15 mins. Maintenance dose - 5.4 mg./kg./hr. in 0.9% NSS 1000 ml in 23 hrs.

Observe 1. Record V/S EKG หัวใจเต้นไม่สม่ำเสมอ ล้มเหลว หยุดเต้นได้ 2. High dose steroid induced hyperglycemia DTX ทุก 4 ชม. 3. UTI HAP VAP Bleed ใน กระเพาะอาหาร 4. HT แผลหายช้า 5. ยาที่ผสมแล้วเก็บอุณหภูมิห้อง ได้ 48 ชม

Spinal shock & Neurogenic shock 1. สังเกตและบันทึก N/S, V/S , Monitor EKG และ O2 sat 2. ให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอ ป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน 3. ให้สารน้ำอย่างเพียงพอ ให้ SBP > 90 mmHg และระวังภาวะ (Cord edema) และ (Pulmonary edema) 4. ติดตามค่า Hemoglobin และ Hematocrit ถ้าต่ำอาจ มี Hypovolemic shock ร่วมด้วย 5. บันทึก Urine เพื่อประเมินภาวะขาดน้ำ และดูหน้าที่ของไต

PEER REVIEW CASE ประวัติผู้ป่วย : ผู้ป่วยชาย อายุ 65 ปี HN 00081219 AN 00655668 admit 24 ตุลาคม 2560 การวินิจฉัยโรค : Traumatic Cervical disc Herniation with Central Cord Syndrome อาการสำคัญ: ขยับแขน – ขา 2 ข้างไม่ได้ รพ.ปัวส่งตัวมา รพ.น่านวันนี้ 19/10/60 ขี่ MC ชน MC สลบ จำเหตุการณ์ไม่ได้ แขน / ขา 2 ข้างอ่อนแรง admit รพ.ปัว Post op Lateral mass Screws C3-7 with Laminectomy C3-7 Pseudomonas aeruginosa (MDR ) sensitivity ต่อ Amikacin resistant ต่อ Cefotaxine, Ceftazidine clinical improve ไม่มีไข้ตั้งแต่7/11/60 alert continue Cef- 3

Neurogenic shock V S Septic shock 1. BP drop , Pulse ช้า 2. แขนขาอุ่น แห้ง 2. แขนขาเย็น เย็นชื้น 3. ไขเตียงสูงBP จะต่ำ ให้นอนราบ BP จะสูงขึ้น 3. ให้นอนราบ BP drop อยู่ 4. ไม่สัมพันธ์กับการมีไข้ 4. สัมพันธ์กับการมีไข้ 5. สัมพันธ์กับอาการของ conscious เปลี่ยนไป 5. สัมพันธ์กับอาการของ conscious เปลี่ยนไป 6 .สัมพันธ์หรืออาจไม่สัมพันธ์กับ Delirium 6. สัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับ Delirium 7. Urine ออกปกติ 7. Urine ออกน้อย

การพยาบาลผู้ป่วยก่อนและหลังการผ่าตัดกระดูกสันหลัง การเตรียมเตียง

การดูแลกระดูกสันหลังที่ได้รับบาดเจ็บ การดึงกระดูกให้เข้าที่ (Reduction/realignment) Gardner Wells Tongs Cruthfield tongs

การดูแลหลังผ่าตัด ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังระดับคอควรประเมินการหายใจอย่างใกล้ชิด ซึ่งอาจเกิดภาวะ หายใจลำบากเนื่องจากคอบวมบริเวณผ่าตัด เปรียบเทียบ neurological deficit ของ sensory และ motor function ก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด มักเกิดจากไขสันหลังบวมหรือมีเลือดออกบริเวณผ่าตัด การป้องกันภาวะแทรกซ้อนโดยทั่วไปควรพลิกตัวผู้ป่วยและจัดท่านอนให้เหมาะสม การบรรเทาความเจ็บปวด การเคลื่อนไหวหรือลุกจากเตียงร่วมกับการใส่ orthosis เพื่อพยุงเนื้อเยื่อและเอ็นที่ กระดูกสันหลังตลออดจนสามารถลดความเจ็บปวดและป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากความ ไม่มั่นคงของกระดูกสันหลังได้

การตรวจ Neurological deficit motor power * C1-3 ควบคุมกล้ามเนื้อหายใจ * L2 งอข้อสะโพก * C4 shoulder shrug * L3 เหยียดข้อเข่า * C5 การงอข้อศอก * L4 กระดกข้อเท้าขึ้น * C6 กระดกข้อมือขึ้น * L5-S1 งอเข่า * C7 การเหยียดแขนออก

ปัญหาที่พบภายหลังจากพ้นระยะ Spinal shock 1. Orthostatic hypotension 2. Deep vein thrombosis 3. Autonomic reflexia/hyper reflexia

Orthostatic hypotension 1. ปรับองศาของเตียงเพิ่มขึ้นทีละน้อย 2. การใช้ผ้ายืดพันรอบท้องและขาเพื่อป้องกันไม่ให้เลือดมาคั่งที่ท้องและขา 3. กระตุ้นให้ลุกนั่งบนเตียง โดยเริ่มที่ลุกนั่งรับประทานอาหารทุกมื้อ เป็นต้น 4. ป้องกันแขนขาหรืออวัยวะส่วนปลายบวมโดยการยกส่วนนั้นให้สูง

Deep vein thrombosis 1. ใช้ผ้ายืดพันรอบขา หรือใช้ Pneumatic compression device พันรอบขาขณะนอน บนตียง 2. ดื่มน้ำให้เพียงพอ 3, 000 ซีซี/วัน 3. ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น electrolyte, coagulogram 4. ต้องงดบริหารบริเวณนั้นไว้ก่อน เพราะการนวดจะทำให้เกิด pulmonary embolism 5. ในรายที่มีความเสี่ยงสูงอาจให้ยาต้านการแข็งตัวของเกร็ดเลือด ภายใน 72 ชั่วโมงหลังบาดเจ็บ

Autonomic reflexia/hyperreflexia 1. จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่ายกศีรษะสูงเพื่อลดความดันโลหิต ในรายที่ไม่มีข้อห้าม 2. แก้ไขสาเหตุหรือปัจจัยกระตุ้น เช่น ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ปวด เล็บขบ เสื้อผ้าคับ 3. ให้ยาลดความดันโลหิต 4. ถอดเข็มขัดหรือคลายเสื้อผ้า ให้หลวม 5. สอนผู้ป่วยเกี่ยวกับวิธีการดูแลตนเองทั้งการสังเกตอาการและจัดการกับภาวะ AD

เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน การหายใจผิดปกติ พบในผู้ป่วยหลังผ่าตัดกระดูกสันหลังระดับคอ และระดับอก ภาวะมีลมและเลือดออกในช่องเยื่อหุ้มปอด พบได้ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังระดับอก ภาวะ การกลืนลำบาก พบในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังระดับคอด้านหน้า ระบบทางเดินอาหารและระบบขับถ่ายผิดปกติพบได้ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังทุกระดับ ความผิดปกติของสารน้ำและเกลือแร่ ในร่างกายพบได้ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังทุกระดับ ความผิดปกติทางระบบประสาทภายหลังผ่าตัด เช่น แขนขาอ่อนแรง ภาวะสับสนในผู้สูงอายุ พบได้ในผู้ป่วยผ่าตัดกระดูกสันหลังทุกระดับ

วันที่ 2 - 7 ให้ข้อมูลการเจ็บป่วย / แนวทางการรักษา แก่ผู้ป่วยและญาติ Prevent Pressure sore , CAUTI , HAP Neurogenic bladder care Bowel care แพทย์และพยาบาลเจ้าของไข้ Counseling ผู้ป่วยและญาติเพื่อให้ รับทราบสภาพ ความเจ็บป่วย

สัปดาห์ที่ 2 Bladder training , CIC program Consult จิตแพทย์ในกรณีที่แพทย์และพยาบาลเจ้าของไข้ ประเมินสภาพจิตใจผู้ป่วยหลังให้คำปรึกษาตามแบบประเมินคัด กรองภาวะซึมเศร้าของกรมสุขภาพจิต เตรียมความพร้อมเรื่องเอกสิทธิคนพิการ

ระบบทางเดินอุจจาระและภาวะลำไส้ใหญ่พิการ (Neurogenic bowel) ล้วงเอาอุจจาระออก การให้ยาโดยทั่วไปการให้ยาระบาย ให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอ วันละ 2000 ถึง3000 มิลลิลิตร กระตุ้นผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใย กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวเท่าที่เป็นไปได้ (ROM) จัดให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้ายแล้วสวนอุจจาระ ตะแคงขวาเมื่อล้วงเอาอุจจาระออก

ระบบทางเดินปัสสาวะและภาวะกระเพาะปัสสาวะพิการ การคาสายสวนจึงจำเป็นในระยะ 48 -72 ชั่วโมงแรกหลังบาดเจ็บไขสันหลัง การควบคุมจำนวนน้ำดื่มเพื่อให้ปัสสาวะมีจำนวนพอดี การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (Intermittent catheterizations)

การควบคุมจำนวนน้ำดื่มเพื่อให้ปัสสาวะมีจำนวนพอดี                 เวลา                                                                           วิธีที่                                                                                                  1                                     2                                    3                 6.00 น.                              150                            200                                      -                 8.00 น.                             300                             400                           300 -400                 10.00 น.                          150                              200                           100 - 200                 12.00 น.                           300                             400                           300 - 400                 14.00 น.                           150                             200                           100 - 200                 16.00 น.                           150                             200                           100 - 200                 18.00 น.                           300                             400                            300 -400                 20.00 น.                           150                             200                                  -                 22.00 น.                           150                             200                                  -                                                 1800 มล.                    2400 มล.             1200 – 1800 มล.    

การสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราว (intermittent catheterizations) ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 200 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะทุก 8 ชั่วโมง ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 150 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะทุก 12 ชั่วโมง ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 100 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะ วันละครั้ง ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 80 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะสัปดาห์ละ 2 ครั้ง ปัสสาวะที่เหลือค้าง < เท่ากับ 50 มิลลิลิตร เปลี่ยนเป็นสวนปัสสาวะสัปดาห์ละครั้ง

ระบบผิวหนัง ให้ความรู้กับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล ตระหนักถึงความสำคัญ คลำ หรือใช้กระจกส่องดู ดูแลให้ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการที่เพียงพอ การเปลี่ยนท่านอนผู้ป่วยใช้ผ้าขวางเตียงช่วยยกตัวขึ้น ไม่ใช้วิธีลากดึง ดูแลผิวหนังให้สะอาดแห้ง ครีมทาบางๆ เพื่อป้องกันผิวหนังถูกเสียดสี ROM ของข้อเท้า และ Isometric exerciseเพิ่มการไหลเวียนโลหิต ไม่ใช้ความร้อนและความเย็นกับบริเวณที่ไม่รู้สึก Hard collar หรือ Soft collarควรมีการถอดบ้างเพื่อสังเกตแผลกดทับ

การพยาบาลเพื่อการป้องกันการเกิดแผลกดทับ ใช้แบบประเมินความเสี่ยง Braden หมอน เจล โฟม ที่นอนลม ให้ความรู้กับผู้ป่วย ญาติ ผู้ดูแล และบุคลากรพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย การจัดท่านอนตะแคงประมาณ 30 องศาจะช่วยให้ออกซิเจนมาเลี้ยงเนื้อเยื่อ บริเวณปุ่มกระดูก Trochanter ได้ดี ที่นอนฟองน้ำหนา 3 นิ้วขึ้นไป และงดใช้อุปกรณ์รองรับเฉพาะที่ เช่น ห่วง โดนัท เพราะไม่สามารถช่วยกระจายแรงกดได้ ถุงมือใส่น้ำช่วยให้สบาย

การดูแลด้านจิตใจ สังคม อารมณ์ การรับรู้ข้อมูลที่ถูกต้องและสมบูรณ์เกี่ยวกับผลที่ตามมาจากการบาดเจ็บไขสันหลัง ช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักและแสดงความเข้มแข็งของตนเอง ใช้แหล่งประโยชน์ของตนเองที่ เหลืออยู่ ผู้ป่วยที่มีการรับรู้ภาพลักษณ์บกพร่อง สูญเสียความมีคุณค่าในตนเอง ผู้ป่วยที่รับรู้ถึงภาวะสูญเสียบทบาทหน้าที่ของตนเอง ผู้ป่วยที่รับรู้ถึงภาวะหมดอำนาจ ผู้ป่วยที่ความรู้สึกเศร้าโศก แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแผนงานในแต่ละวัน พร้อมทั้งเตรียมสิ่งแวดล้อมและผู้ดูแลไว้

สัปดาห์ที่ 3 การวางแผนจำหน่าย สัปดาห์ที่ 3 การวางแผนจำหน่าย ให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติเพื่อเตรียมความพร้อมเมื่อกลับไปอยู่บ้านตาม D-METHOD การเตรียมการดูแลที่บ้าน เตียง ที่นอนฟองน้ำ ห้องน้ำ ห้องส้วม รอก สำหรับบริหารกล้ามเนื้อและข้อ การเตรียมด้านจิตสังคม โดยการใช้โครงการ Family support การเตรียมแหล่งประโยชน์ด้านสุขภาพ

ยินดียิ่งแล้ว...แขกแก้วมาเยือน