Infection control of Tuberculosis Pulmonary, Critical Care & Allergy in Healthcare setting Juthamas Inchai, PhD. (Clinical Epidemiology) Hospital TB co-ordinator E-mail : juinchai@gmail.com Pulmonary, Critical Care & Allergy Department of Internal Medicine Faculty of Medicine, Chiang Mai University 08 Jul 2016

Outlines Epidemiology: global, local Impacts of TB in Healthcare setting Early detection Infection control : AII precaution Administrative control Environmental control Personnel Respiratory Protection Controls

ได้รับการรักษา 6 ล้านราย ไม่ได้รับการรักษา 3.6 ล้านราย ปัญหาวัณโรคระดับโลก ผู้ป่วยวัณโรคทั่วโลกปีละ 9.6 ล้านราย ได้รับการรักษา 6 ล้านราย วัณโรค เป็นโรคติดต่อที่เป็นปัญหาสาธารณสุขของโลกและของประเทศไทย องค์การอนามัยโลกรายงานว่า มีผู้ป่วยวัณโรค(รายใหม่)ปีละประมาณ 9.6 ล้านคน แต่ที่เข้าถึงการรักษามีเพียง 6 ล้านคนเท่านั้น นับเป็นปัญหาใหญ่ที่มีผู้ป่วยถึง 3.6 ล้านคนไม่ได้รับการวินิจฉัยและรักษา หรือรักษาแต่ไม่ได้รับรายงาน ซึ่งหมายความว่า ผู้ป่วยเหล่านั้นไม่ทราบคุณภาพการรักษาและอาจแพร่กระจายเชื้อในชุมชน ทำให้การบรรลุวิสัยทัศน์ควบคุมวัณโรค “The World Free of Tuberculosis” ล่าช้าออกไปได้ ไม่ได้รับการรักษา 3.6 ล้านราย Source: Global TB report 2015, WHO

วัณโรคและแนวโน้ม- สถานการณ์ระดับโลก 9M 1.3M 0.4M 1.1M องค์การอนามัยโลกคาดประมาณจำนวนผู้ป่วยวัณโรคทั่วโลกในปี 2013 เท่ากับ 9 ล้านคน ผู้ป่วยวัณโรคเสียชีวิต 1.3 ล้านคน ผู้ป่วยวัณโรคที่มีการติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 1.1 ล้านคน ในจำนวนนี้เป็นผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย 4 แสนคน ผู้ป่วย 9 ล้านคน เข้าถึงการรักษาเพียง 6 ล้านคน(ตามที่ขึ้นทะเบียนรักษาและรายงานจากแต่ละประเทศ) 2013 2013 Source: WHO Global TB Report 2014.

22 ประเทศ ที่มีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคสูงที่สุดในโลก AEC เพิ่มโอกาสการระบาดของวัณโรคสูงขึ้น 196 ประเทศไทยถูกจัดอยู่ในกลุ่ม 22 ประเทศที่มีผู้ป่วยวัณโรคสูงที่สุดในโลก เช่นเดียวกับประเทศเพื่อนบ้านในอาเซียนของเรา ได้แก่ สาธารณรัฐแห่งสหภาพเมียนมาร์ เวียดนาม กัมพูชา ฟิลิปปินส์ และอินโดนีเซีย เราทุกคนทราบกันดีว่า แรงงานเมียนมาร์และกัมพูชาเข้ามาทำงานในประเทศของเราเป็นจำนวนมาก จึงนับเป็นความท้าทายในการควบคุมโรคของประเทศไทย โดยเฉพาะอย่างยิ่งโอกาสที่กำลังจะเข้าสู่ประชาคมอาเซียนปลายปี 2558 นี้ 373 Source: WHO Global TB Report 2014.

Estimation of TB in the world 1 MDR case infects up to 4 / year 1 TB case infects up to 10 / year 10% TB disease : 200 million (8-9 million/yr) TB infect (LTBI) : 2 Billion ประชากรทั้งโลก 7 พันล้าน มีการติดเชื้อวัณโรคแฝงอยู่แล้ว 2 พันล้าน (ประมาณ 1 ใน 3) ในผู้ติดเชื้อทั้งหมดจะป่วยวัณโรค(ซึ่งจะมีอาการและแพร่โรคได้) ประมาณร้อยละ 10 ซึ่งเท่ากับ 200 ล้านคน โดยทยอยป่วย ในปัจจุบัน ปีละ 8-9 ล้านคน ซึงถ้าไม่ได้รับการรักษา ผู้ป่วยหนึ่งรายจะแพร่เชื้อให้คนรอบข้างติดเชื้อได้ 10 คนต่อปี หรือถ้าเป็นวัณโรคดื้อยาจะทำให้ติดเชื้อได้ 4 คนต่อปี Global : 7 Billion WHO 2012 Global Tuberculosis Report; CDC 2013

TB infect (LTBI) 22 million Thailand 1 MDR case infects up to 4 / year 1 TB case infects up to 10 / year 10% TB disease : 2 million (80000 cases/yr) TB infect (LTBI) 22 million ประเทศไทย 67 ล้านคน WHO 2012 Global Tuberculosis Report; CDC 2013

TB at CMU Hospital 2011-2014 ราย

TB by Site of Infection

Laboratory-based surveillance of MDR-TB Yr 2010 2011 2012 2013 N.case 223 252 226 236 Drug Resist.(case) IR 7 5 3 SIR 4 IRE 1 2 SIRE 6 MDR (%) 6.3 3.6 4.7 8.5 Diagnostic Laboratory, CMU Hosp. report 2013

TB presented as CAP at CMU during H1N1 pandemic era Seasonal Flu 15% (N= 171) H1N1= 85% Total Criteria for Dx of CAP: (fever < 2 wk + respiratory symptoms) + pulmonary infiltrations CMUH-CAP study 2009-20110.

Outlines Epidemiology: global, local Impacts of TB in Healthcare setting Early detection Infection control : AII precaution - Administrative control - Environmental control - Personnel Respiratory Protection Controls

ทำไมต้องกลัววัณโรค? เชื้อติดต่อจากผู้ป่วยไปสู่ผู้อื่นได้ง่าย ทำงานร่วมกัน 8 ชั่วโมง/สัปดาห์ นอนห้องเดียวกัน เจอกันบ่อยๆ คนปกติก็ป่วยเป็นวัณโรคได้ วัณโรคดื้อยา

ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับวัณโรค TB is เป็นโรคติดเชื้อร้ายแรง แต่ สามารถรักษาให้หายได้ หากกินยาครบ ติดต่อทางฝอยละอองขณะไอ หรือจาม ส่วนมากพบวัณโรคในปอด แต่ สามารถติดต่อที่อวัยวะอื่นทั่วร่างกายได้ เช่น วัณโรคกระดูก วัณโรคเป็นสาเหตุการตายได้ หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษา หลังการรักษาด้วยสูตรยามาตรฐาน ประมาณ 2 wks จำนวนเชื้อและอาการไอจะลดลง ทำให้การแพร่กระจายเชื้อของผู้ป่วยลดลง

วิธีแพร่กระจายเชื้อ (transmission) จากสารคัดหลั่งในระบบทางเดินหายใจ Airborne transmission ละอองน้ำขนาดเล็ก ( < 5 ไมครอน) ลอยอยู่ได้นานในอากาศ เมื่อสูดหายใจเอาละอองน้ำที่มีเชื้อเข้าไปในปอด  เกิดโรค Droplet transmission ละอองน้ำขนาดใหญ่ ( > 5 ไมครอน) ไม่ลอยในอากาศนาน  ละอองน้ำสัมผัสเยื่อบุ  เกิดโรค ระยะห่าง < 6 ฟุต  ใส่ ETT, CPR, suction, Hx & PE What is the difference between airborne and droplet transmission? [Review slide] Citation WHO. Infection prevention and control of epidemic- and pandemic-prone acute respiratory diseases in health care; WHO interim guidelines. 2007. WHO/CDC/EPR/2007.6 http://www.who.int/csr/resources/publications/swineflu/WHO_CD_EPR_2007_6/en/index.html

เชื้อที่แพร่กระจายทาง airborne และ droplet Meningococcal meningitis Pertussis Mumps Rubella (German measles) Strep pharyngitis Influenza SARS Airborne Tuberculosis Varicella (chickenpox) Measles Smallpox Influenza Avian influenza

Airborne transmission จาม 1 ครั้งมีเชื้อ 4,500 – 1 ล้านตัว ไอ upto 3,500 พูด upto 200 75% ~10 μm in diameter < 25% 1-5 μm in diameter

มากกว่าประชากร จว.เชียงใหม่ 2-3 เท่า อุบัติการณ์ของวัณโรคในบุคลากรทางการแพทย์ รพ.มหาราชนครเชียงใหม่เทียบกับประชากรจว.เชียงใหม่ พ.ศ. 2546-56 295.10 275.20 บุคลากรรพ.มหาราช 272.7 มากกว่าประชากร จว.เชียงใหม่ 2-3 เท่า ต่อ 100,000 ประชากร 100 ประชากร จว.เชียงใหม่

Current situation of TB in HCWs Total 67 cases Para-med 7.5% Lab 4.5% Doctor 17.9% Nurse 68.7% Medical dept = 30.0% Surgical dept = 18.0% OPD+ER = 12.0% Medical-student = 7.5% Ped = 7.5% Radiology = 6.0% LAB = 3.0% Anesthesia = 3.0% ENT = 3.0% TB in HCWs registration_CMUH

วัณโรคในบุคลากรทางการแพทย์ http://www.tbunmasked.org

Clinic Transmission A methadone clinic HIV + 5.2 attending the clinic 13 MDR-TB cases/ 462 clients and staff Risk factors RR HIV + 5.2 attending the clinic with the infectious case 2.5 PPD conversion rate = 18.5% Conover C. Int J Tuberc Lung Dis 2001;5:59-64

25-76% ของผู้ป่วยไม่แสดงอาการได้ อาการของวัณโรค ระบบหายใจ ไอเรื้อรัง (> 2 สัปดาห์)* มีเสมหะหรือไอแห้ง* ไอเป็นเลือด* เจ็บอก, หอบเหนื่อย ทั่วไป น้ำหนักลด* ไข้* เหงื่อออกกลางคืน* อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร 25-76% ของผู้ป่วยไม่แสดงอาการได้

การติดเชื้อและป่วยเป็นวัณโรค การติดเชื้อวัณโรคระยะแฝง (Latent TB infection, LTBI) - ไม่ใช่การป่วยเป็นวัณโรค - ไม่สามารถแพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่นได้ - 10% ของผู้ป่วย LTBI เท่านั้นที่ป่วยเป็นวัณโรคภายหลัง (บางรายอาจเกิดขึ้นหลังการติดเชื้อวัณโรคนานนับ 10 ปี ) เรียกว่า วัณโรคกำเริบ ( reactivated TB) Primary TB การป่วยวัณโรคหลังติดเชื้อ อาจเกิดได้ ภายใน 4-6 สัปดาห์ มักเกิดในกลุ่มภูมิคุ้มกันต่ำ

Healthcare workers การแพร่ระบาดในโรงพยาบาลเกิดจาก Ignorance/Delayed diagnosis &isolation ไม่ใส่ใจในทุกระดับของบุคลากรและผู้ป่วย/ แพทย์วินิจฉัยล่าช้า/ไม่แยกผู้ป่วยออก Undiagnosed TB infected patients Enhance spreading ….. … poor indoor air quality workplace Closed contact patients including HIV + patients Healthcare workers Nurses/Physicians/Paramedics

การติดเชื้อและการป่วยเป็นวัณโรค Source: State Government of Victoria, Department of Health Services, Australia

ปัจจัยที่เพิ่มการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค ขึ้นกับ ผู้ป่วย การวินิจฉัยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ การรักษา สิ่งแวดล้อม Canadian TB Standard 2014

ปัจจัยที่เพิ่มการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค: ด้านผู้ป่วย วัณโรคปอด, หลอดลมหรือกล่องเสียง มีโพรงที่รอยโรคในปอด จำนวนผู้ป่วยในรพ.มาก เสมหะพบเชื้อ ไอ (> 3 สัปดาห์) ไม่ปิดปากและจมูกเวลาไอ ติดเชื้อ HIV อาการไม่ชัดเจน CDC 2005 Canadian TB Standard 2014

วินิจฉัยล่าช้า  แยกโรคช้า, รักษาช้า ผ่าตัดตรวจศพและชิ้นเนื้อ ปัจจัยที่เพิ่มการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค: ด้านการวินิจฉัยและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทำหัตถการที่กระตุ้นให้ไอ: พ่นยา nebulizer, bronchoscopy, sputum induction, ใส่/ถอดท่อช่วยหายใจ, CPR, open suction of airways วินิจฉัยล่าช้า  แยกโรคช้า, รักษาช้า ผ่าตัดตรวจศพและชิ้นเนื้อ การส่งสิ่งส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่มี เชื้อวัณโรค CDC 2005 Canadian TB Standard 2014

ปัจจัยที่เพิ่มการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค: ด้านการรักษา การรักษาที่ไม่เหมาะสม, ไม่รักษา หรือล่าช้า CDC 2005 Canadian TB Standard 2014

ปัจจัยที่เพิ่มการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค: ด้านสิ่งแวดล้อม ปัจจัยที่เพิ่มการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค: ด้านสิ่งแวดล้อม ระบบการระบายอากาศไม่ดี ระบบการป้องกันวัณโรคไม่ดี ระยะเวลาการสัมผัสผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด อยู่ในห้องแคบๆ ไม่มีแสงแดด ความชื้นสูง สถานที่มีผู้คนแออัด CDC 2005 Canadian TB Standard 2014

ปัจจัยที่เพิ่มการแพร่กระจายเชื้อวัณโรค: ด้านลักษณะงาน เสี่ยงมาก กระตุ้นการไอ Aerosol therapy Tracheal intubation/ suction Bronchoscopy ผ่าตรวจศพ/ชิ้นเนื้อ Lab culture TB เสี่ยงปานกลาง ทำงานในสถานที่ซึ่งมีโอกาสที่ผู้ป่วยTB จะมารักษา: หอผู้ป่วย, ER, OR ทำความสะอาดห้องที่ผู้ป่วย TB เคยอยู่ เสี่ยงน้อย ไม่ต้องดูแลผู้ป่วย ทำงานในที่ไม่มีผู้ป่วยวัณโรค CDC 2005 Canadian TB Standard 2014

จำนวนปีที่ทำงานดูแลผู้ป่วยวัณโรค ทำงานดูแลผู้ป่วยวัณโรคโดยตรง ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อวัณโรค (latent TB infection) ในบุคลากรทางแพทย์ จำนวนปีที่ทำงานดูแลผู้ป่วยวัณโรค ทำงานดูแลผู้ป่วยวัณโรคโดยตรง ทำงานดูแลผู้ป่วย HIV โดยตรง ทำงานเกี่ยวข้องกับหัตถการที่ทำให้เกิดละออง เสมหะ (sputum induction, bronchoscopy) Canadian TB Standard 2014

Outlines Epidemiology: global, local Impacts of TB in Healthcare setting Early detection Infection control : AII precaution Administrative control Environmental control Personnel Respiratory Protection Controls

Early Clinical Dx. in suspected case ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ประวัติ closed contact TB/MDR-TB สวม mask แยกผู้ป่วยไว้ห้องแยก Air borne precaution ประเมินผู้ป่วยที่เป็น extrapulmonary TB เพื่อหา pulmonary TB disease

Early TB detection Screening /suspected case finding OPD/ward : Early detection : Hx. S/S, CXR,AFB, airborne precaution Emergency case/OR : CXR / fast tract consult Critically ill Pts : TB risk : bacteria filter ,closed suction Waiting area for suspected case Pts : Surgical mask / HCWs: N-95

Sputum Collection for Pts with Suspected TB Disease Negative sputum smears x 3 At least 8 hours apart At least one collected during early morning In most cases, patients with negative sputum smear results may be released from AII in 2 days

Process of TB suspected notification Early notify for suspected TB registration Early Dx: CXR, AFB, Rapid test : gene X-pert, LPA Early Tx if TB confirmed by pulmonologist Early &appropriate TB regimen / compliance Education : HCWs/family (closed contact) Follow up Department/ward TB-Coordinator

Outlines Epidemiology: global, local Impacts of TB in Healthcare setting Early detection Infection control : AII precaution Administrative control Environmental control Personnel Respiratory Protection Controls

Airborne infection precaution Infection control Airborne infection precaution

เมื่อต้องเข้าไปดูแลผู้ป่วยวัณโรคระยะแพร่เชื้อ เพื่อลดการกระจายเชื้อและจำนวนละอองน้ำที่มีเชื้อ เพื่อลดโอกาสที่คนปกติต้องไปสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรค Courtesy slide: Assist Prof. Chalerm Liwsrisakun

Airborne precautions ควรทำในทุกรายที่ “สงสัย” หรือ “ได้รับการยืนยันการวินิจฉัย” ว่าเป็นวัณโรคที่นอนรักษาตัวในโรงพยาบาล

Airborne precautions ให้ผู้ป่วยอยู่ในห้องแยก (Airborne infection isolation room, AIIR) ให้ความรู้แก่ผู้ป่วย, ญาติ, คนมาเยี่ยม จนท.สวม N-95 เมื่อเข้าไปในห้องผู้ป่วย ลดการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย ผู้ป่วยสวม surgical mask ทุกครั้งที่ออกนอกห้อง Canadian TB Standard 2014

เมื่อใดจึงจะยุติการ isolation ได้การวินิจฉัยที่แน่นอนว่าเป็นโรคอื่น หรือทุกข้อต่อไปนี้ ลักษณะทางคลินิกที่ดีขึ้น รักษาอย่างสม่ำเสมอตามคำสั่งแพทย์ด้วยยามาตรฐานอย่างน้อย 2 สัปดาห์ เสมหะย้อมไม่พบเชื้อติดต่อกัน 3 ครั้ง ผลเพาะเชื้อไม่ดื้อยาที่รักษาหรือมีความสงสัยน้อยว่าจะเป็นวัณโรคดื้อยา ต้องเพาะเชื้อเป็นลบ 3 ครั้งติดต่อกัน กรณีที่สงสัยหรือเป็น MDR-TB หรือดื้อยา rifampin Canadian TB Standard 2014 Courtesy slide: Assist Prof. Chalerm Liwsrisakun

การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยออกนอก AIIR แจ้งแก่จนท.ผู้ทำการเคลื่อนย้ายและผู้รับช่วงต่อ จนท.สวม N-95 ผู้ป่วยสวม surgical mask รถ: เปิดหน้าต่างระบายอากาศ, ไม่ใช้รถร่วมกับผู้อื่น Canadian TB Standard 2014

Techniques of reducing airborne transmission Pressure: negative pressure room Dilution: air change/hr (ACH) > 12 Filtration: HEPA filter (> 99.7% of 0.3 µ particles) Purification: UV-germicidal irradiation (UVGI) Memarzadeh F. Am J Infect Control 2010;38:S13-24. Courtesy slide: Assist Prof. Chalerm Liwsrisakun

Environmental control Primary Secondary Natural ventilation (open doors, windows) Mechanical ventilation - Local exhaust ventilation (hoods, tents, booths) - AIIR Control airflow Cleans air by HEPA filters or UVGI Courtesy slide: Assist Prof. Chalerm Liwsrisakun

4 ควบคุมให้อากาศไหลจากที่สะอาดมากไปหาสะอาดน้อย 6 principles of airborne infection control ควบคุมให้อากาศไหลจากที่สะอาดมากไปหาสะอาดน้อย General existing system. IAQ for Hospital IAQ for Hospital

4 ควบคุมให้อากาศไหลจากที่สะอาดมากไปหาสะอาดน้อย 6 principles of airborne infection control ควบคุมให้อากาศไหลจากที่สะอาดมากไปหาสะอาดน้อย IAQ for Hospital IAQ for Hospital

ห้องที่มีผู้ป่วยวัณโรค [Airborne Infection Isolation Room (AIIR)] แรงดันลบ > 12 air changes/hour (ACH) ทิศทางการไหลของลม

Airborne infection isolation room (AIIR) Airflow + - - - --- TB ให้ห้องมีแรงดันลบ (2.5 Pa) เทียบกับทางเดินนอกห้อง การระบายอากาศ > 12 ACH ทิศทางการไหลของลม: สะอาด  สกปรก TB in OR Courtesy slide: Assist Prof. Chalerm Liwsrisakun

ห้องแรงดันลบ

ป้องกันการเจริญเติบโตของเชื้อภายในห้อง 6 principals of airborne infection control ป้องกันการเจริญเติบโตของเชื้อภายในห้อง Humidity 45-55%RH Max. Humidity <60%RH Temperature 20-220 C Prevent wet floor No piping visible Clean room lighting IAQ for Hospital IAQ for Hospital

AII Precautions for Outpatient Settings TB Treatment Facilities (TB Clinics) Administrative Controls Environmental Controls Respiratory Protection Controls Promptly detect, evaluate, and separate to AII room patients with suspected or confirmed TB. Ensure separation from HIV-infected patients. Screen HCWs for M. tuberculosis infection. ≥1 AII room for patients with suspected or confirmed TB Procedures that produce coughs, aerosols should be performed in booth or AII room. N95 mask for HCWs who share space with suspected or confirmed TB pts.

ห้องแรงดันลบใน ICU Med 2 ห้อง Infrastructures for airborne precaution ห้องแรงดันลบใน ICU Med 2 ห้อง

ป้ายหน้าห้องแรงดันลบและหน้าห้องแยกผู้ป่วย

Recommended air change per hour (ACH) Area ACH Autopsy suite 12 Bronchoscopy room ER (waiting room) 12-15 X-ray OR 15 AIIR new building AIIR existing building 6 ACH Time for airborne TB conc. removal (min)* 99% 99.9% 4 69 104 6 46 12 23 35 15 18 28 20 14 21 *Relative humidity < 60% FOR INTERNAL USE ONLY

UV germicidal irradiation (UVGI) UV-C: Wavelength = 253.7 nm 8 ft 1903 CDC 2005 Courtesy slide: Assist Prof. Chalerm Liwsrisakun

UV germicidal irradiation (UVGI) Supplement or adjunct to other TB control (CDC 2005) 1903 Memarzadeh F. Am J Infect Control 2010;38:S13-24.

N 95 particulate respirator Personal respiratory protection N 95 particulate respirator Surgical mask

ข้อแนะนำทั่วไปในการใช้ Respiratory Protection เข้าไปในห้องผู้ป่วยรายที่ suspected/confirmed TB เมื่อต้องทำหัตถการที่กระตุ้นการไอ หรือพ่นความชื้นเพื่อกระตุ้นเสมหะ AIIR ในห้องแลปวัณโรค

Respiratory protection controls

Should the patient wear a N-95 mask? No Because it will increase patient’s work of breathing  take off the mask

ขั้นตอนการสวม N-95 1 2 3 4 5

Fit test

Training and Implementing a Respiratory Protection Program กำหนดผู้รับผิดชอบ Train HCWs ทุกปี ทำ fit testing ให้แก่ HCWs เมื่อเริ่ม RP program training หรือเป็นครั้งคราว มีการตรวจประเมิน

TB Infection Control Surveillance TB screening programs ประกอบด้วย พนักงานใหม่: ตรวจหาร่องรอยการติดเชื้อวัณโรค (tuberculin skin test, TST) และภาพรังสีทรวงอก TST ซ้ำทุกปี ถ้าครั้งแรกเป็นลบ ติดตามดูลักษณะทางคลินิกและ CXR ทุกปี มีการฝึกอบรมให้ความรู้แก่บุคลากรทุกปี

TB control in OPD Suspected TB patients Respiratory symptoms esp. coughing High risk patients esp. HIV infection, homeless, IVDU Any infiltrations on CXR Airborne precaution Masking Isolation ↓Transportation Courtesy slide: Assist Prof. Chalerm Liwsrisakun

Monitoring During Treatment รักษารายป่วยให้หายจากวัณโรค Monitoring During Treatment

New guideline New patient regimen : 2 HRZE/4HR : (6M) Retreatment regimen for relapse: 2HRZES5/1HRZE/5HRE : (8M) Suspect MDR: MDR regimen (18M) > 6Km5LfxEtoCs (± PAS) />12 LfxEtoCs (± PAS)

Anti-tuberculosis drug First line Isoniazid ( H ) Rifampicin ( R ) Pyrazinamide ( Z ) Ethambutol ( E ) Streptomycin ( S ) Second line Aminoglycosides(Inj) Kanamycin, Amikacin Fluoroquinolones Levofloxacin, Moxifloxacin Ofloxacin Cyclic polypeptides Capreomycin Serine analog Cycloserine,Terazidine Thioamide Ethionamide, Prothionamide Salicylic acid derivatives PAS

ปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาวัณโรค ด้านสังคมและเศรษฐกิจ ความยากจน ขาดเครือข่ายสนับสนุน ที่อยู่อาศัยไม่แน่นอน ใช้สารเสพติด ความเชื่อเกี่ยวกับวัณโรคและการรักษาที่ไม่ถูกต้อง ด้านระบบสุขภาพ โครงสร้างพื้นฐานด้านสุขภาพไม่ดี เจ้าหน้าที่สาธารณสุข ขาดการฝึกอบรมให้ความรู้ ความสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วย ขาดการสนับสนุนให้ชุมชน ช่วยเหลือดูแลผู้ป่วย การเข้าถึงยายาก

ปัจจัยที่มีผลต่อการรักษาวัณโรค ด้านตัวผู้ป่วย Stigma อาการซึมเศร้า /สิ้นหวัง ขาดความรู้เรื่องวัณโรคที่และการการรักษา ด้านการการรักษา การรักษาที่ซับซ้อน ปริมาณเม็ดยาที่มาก อาการข้างเคียงของยา ระยะเวลาการรักษาที่ ยาวนาน

Clinical Monitoring INH : hepatitis , N/V or abdominal pain , rash , Observe signs or symptoms of adverse drug reactions INH : hepatitis , N/V or abdominal pain , rash , numbness in hands or feet Rifampicin : dark urine. Hepatitis ,Flu-like ,Fatigue Ethambutol : rash , N/V, optic neuritis PZA : arthralgia, N/V, increase uric acid Aminoglycoside : hearing loss, renal insufficiency PAS : N/V, hepatitis ,gastritis

แนวทางการควบคุมวัณโรค โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

Early TB detection Screening /suspected case finding: ward TB-co OPD/ward : Early detection : Hx.S/S, AFB, prevention Critically ill Pts : TB risk : bacteria filter ,closed suction Emergency case/OR : CXR / fast tract consult

Prevention for patients Suspected TB case awareness : mask, AFB sent DST:TB c/s : MDR -TB notification Rapid test : gene X-pert , LPA ( out source สคร10) Pul TB AFB+ve : Negative pressure room ; Isolation ward / mask Education : HCWs/Pt./family (closed contact) Discharge planning /refer : check compliance, monitor MDR-TB MDR TB network

Treatments Early diagnosis and treatment Expert consultation : DDx. ; empirical ; refer ไปยังต้นสังกัด /กลุ่มผู้ป่วยต่างด้าว เพื่อรักษาต่อเนื่อง ADRs treatment : รับ consult/refer case ADRs Investigation for find out others disease Protocol for CAP management : Investigation following protocol MDR/XDR registration Research

แนวทางการควบคุมวัณโรค ในบุคลากรทางการแพทย์ คณะแพทยศาสตร์ มช.

วัตถุประสงค์ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อจากผู้ป่วยสู่บุคลากร, ผู้ป่วยคนอื่นและญาติ รักษาวัณโรคให้บุคลากร (อัตราหาย > 90%) ประเมินสุขภาพของบุคลากรที่ป่วยก่อนกลับเข้าทำงาน สำรวจหาบุคลากรที่ป่วยเพื่อรีบรักษาและกักตัว

แนวปฏิบัติ CXR ทุกปี (เริ่ม CXR ก่อนเข้าทำงาน) Early notification (chest doctors or TB co-ordinator) TB in HCWs registration Education: HCWs/family Isolation at least 2 wk Rx and follow-up until cure Contact case finding Assess modifiable risk of TB transmission in working place of the index HCWs

อาการ การคัดกรองวัณโรค ใช่ ไม่ใช่ TB suspected   ใช่ ไม่ใช่ ไอมากกว่า 2 สัปดาห์ 2 ไอน้อยกว่า 2 สัปดาห์ 1 มีเสมหะเพิ่มขึ้น ไอเป็นเลือด น้ำหนักลดลงในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา มีเหงื่ออกตอนกลางคืน มีไข้ มีอาการเจ็บหน้าอก มีประวัติสัมผัสกับผู้ป่วยวัณโรค มีประวัติสูบบุหรี่หรือดื่มเหล้า คะแนนรวม TB suspected ไอตั้งแต่ 2 สัปดาห์ขึ้นไป หรือ ไอน้อยกว่า 2 สัปดาห์ และมีคะแนนรวม ≥3 หรือ 3. คะแนนรวม ≥ 4 คะแนน http://wwwtbcare1org/publications/toolbox/tools/hss/HCW_TB_Incidence_Measuring_Guidepdf. 2013.

TB suspected case CXR AFBx3 day Consider for PCR (Gene X-pert) Non-suspected case Need to TB self screening by yearly CXR suspected AFBx3 day +/- Consider for PCR (Gene X-pert) +ve Confirm Dx : start Anti TB drug

“รู้เร็ว” “รักษาหาย” “ไม่แพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่น” สรุป “รู้เร็ว” “รักษาหาย” “ไม่แพร่กระจายเชื้อให้ผู้อื่น” Early detection/Screening/Dx Early & appropriate Treatment/FU Standard infection control AII precaution/closed contact investigation

References Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care settings, 2005. MMWR 2005; 54 (No. RR-17). http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5417a1.htm?s _cid=rr5417a1_e สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย สมาคมปราบวัณโรคแห่งประเทศ ไทยและสำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค แนวเวชปฏิบัติการรักษาวัณ โรคในผู้ใหญ่ พ.ศ.2555 สำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค.แนวทางการดำเนินงานควบคุมวัณ โรคแห่งชาติ