COC

นโยบายการดำเนินงาน COC จังหวัดเชียงใหม่ 1.ข้อมูลที่ถูกต้อง เป็นปัจจุบัน 2.การดูแลที่ได้มาตรฐานตามแนวทางที่กำหนด 3.การใช้ Chart Home Ward 4. การเชื่อมโยงการดูแลอย่างต่อเนื่องระหว่าง รพ.กับชุมชน 5.การมีส่วนร่วมของภาคีเครือข่ายต่าง ๆ 6.ระบบการส่งต่อข้อมูลผู้ป่วย (COC Link) 7.ระบบพี่ช่วยน้อง 8.ผลักดันการเกิดศูนย์ฟื้นฟูในชุมชน

ตัวชี้วัดงาน COC จังหวัดเชียงใหม่ 1. การใช้ Chart Home Ward ในผู้ป่วยกลุ่มสีแดงร้อยละ 100 2. อัตราการ Re-admit ภายใน 28 วันด้วยโรคเดิม ไม่เกินร้อยละ 10 3. อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน (การเกิดแผลกดทับใหม่ การพลัดตกหกล้ม การเกิดข้อติด ปอดบวม ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ) ไม่เกินร้อยละ 5 4. อัตราความครอบคลุมในการเยี่ยมบ้านไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 5. มีศูนย์ฟื้นฟูในชุมชนอย่างน้อย 1 แห่ง/อำเภอ 6.ตัวชี้วัดอื่น ๆ ตามที่หน่วยงานกำหนดเพิ่มเติม

1.กลุ่มเป้าหมาย LTC ในเขตสุขภาพที่ 1 1.1 กลุ่มผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่อง เน้นผู้ป่วยโรคไม่ ติดต่อเรื้อรัง และเป็นผู้ป่วยติดบ้าน ติดเตียงด้วยโรค Stroke, MI, CKD, CA, Palliative 1.2 กลุ่มผู้พิการทางการเคลื่อนไหว (ติดบ้าน ติดเตียง) 1.3 กลุ่มผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง

2. ตามกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับการประสานงาน ใน Service plan ของจังหวัดเชียงใหม่ที่มี ความจำเป็นต้องได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 3. ตามกลุ่มเป้าหมายที่สำคัญของหน่วยงาน ตนเอง

1.มีนโยบาย การจัดระบบการดูแลที่บ้านที่ชัดเจน ประเด็นการติดตามงาน coc 1.มีนโยบาย การจัดระบบการดูแลที่บ้านที่ชัดเจน 2.มีฐานข้อมูล ภาวะสุขภาพและผู้ดูแลในชุมชนที่รับผิดชอบ 3.ทีมสุขภาพ มีการ ประเมินปัญหา ของผู้ป่วยให้ความรู้เฉพาะด้านใน การดูแลผู้ที่เจ็บป่วยที่บ้าน แก่ญาติ ผู้ดูแล และ วางแผนการเยี่ยม ผู้ป่วย 4.มีการพัฒนาบุคลากร ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ที่เจ็บป่วยที่บ้าน 5.มีเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ร่วมกัน 6.มีทีมให้การปรึกษา ที่ชัดเจน และสามารถให้คำปรึกษา แก่ เครือข่ายบริการ และ ผู้ดูแลสม่ำเสมอ

7.มีการ จัดหาวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือทางการแพทย์ ในการ สนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน 8.มี ตารางปฏิบัติงาน ของเจ้าหน้าที่ในการดูป่วยที่บ้าน 9.มีแผนการเยี่ยมบ้าน 10.เยี่ยมและติดตามดูแล ผู้ป่วยที่บ้าน อย่างต่อเนื่องตามแผน การ เยี่ยมผู้ป่วยจนสามารถจำหน่าย case ได้ 11.มี ระบบส่งต่อ และติดตาม การตอบรับ ผู้ป่วยนอกเขตรับผิดชอบ ที่ส่งต่อไปยังเครือข่าย บริการให้ได้รับการดูแลที่บ้านอย่างต่อเนื่อง

12.มี ระบบรายงาน รายเดือน และรายปี ที่ถูกต้องเป็นปัจจุบันและนำเสนอ ในที่ประชุมทุกเดือน 13.มีการวิเคราะห์ปัญหา/มีแผนกแก้ปัญหา 14.มีทะเบียนผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน 15.ผู้ป่วยตามกลุ่มเป้าหมายได้รับการเยี่ยมบ้านตามแนวทางทุกราย 16.มี Chart Home Ward ทุกรายตามแนวทางที่กำหนด 17.มีการวางแผนการเยี่ยมบ้านครั้งต่อไปทุกราย 18.มีรายงานการเยี่ยมติดตามการดำเนินงานการบันทึกข้อมูลของ รพ.สต. โดยทีม COC อำเภอ และมีแผนแก้ไขปัญหา

สรุปประเด็นในภาพรวม ในการนิเทศครั้งที่ 1 (25 อำเภอ) การดำเนินงาน COC ในโรงพยาบาล ได้มีการดำเนินงานทุกโรงพยาบาล และมีผลลัพธ์เชิงกระบวนการ แต่ยังขาดการกำหนดผลลัพธ์เชิงคุณภาพที่เชื่อมโยงกับ Clinic ส่วนใหญ่ยังขาดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ยังขาดการนิเทศติดตามงานในพื้นที่ รพ.สต.โดยทีม COC อำเภอในเชิงระบบ ส่วนใหญ่ไปเยี่ยมพร้อมกับการไปเยี่ยมผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน ขาดการบันทึกรายงานการเยี่ยมติดตาม

4.บางพื้นที่ที่ยังไม่ได้ใช้ Chart Home ward ตามแนวโยบายของจังหวัด แต่ก็มี บันทึกเอกสารที่เป็นของพื้นที่แต่เนื้อหา คล้ายฯกัน 5.การดำเนินงาน COC ในชุมชนได้ ดำเนินงานทุกแห่ง แต่ยังไม่ได้แยก ทะเบียนที่ชัดเจน 6.การดำเนินงาน Palliative care ชุมชน ส่วนใหญ่ยังไม่ชัดเจน จะดำเนินงาน ร่วมกับ COC ไม่บ่งบอกถึงความ เฉพาะเจาะจงอย่างไรในการดูแลผู้ป่วยแบบ ประคับประคอง

สรุปประเด็นในภาพรวม ในการนิเทศครั้งที่ 2 (13 รพ.) มีจำนวน 1 แห่งที่ยังไม่ได้ใช้ chart home ward ซึ่งกำลังดำเนินการ โดยจะเชื่อมโยงกับแบบฟอร์มใน COC link มีจำนวน 1 แห่งที่ chart home ward ยังไม่ครอบคลุม ไม่ได้แยก แฟ้มรายบุคคลที่ชัดเจน โดยเฉพาะใน รพ.สต. มีจำนวน 1 แห่งยังไม่ได้มีเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน ไม่ได้มีการพูดคุย การดำเนินงานแบบเป็นทางการ ยังไม่กำหนดแนวทางการดำเนินงานที่ ชัดเจน และยังขาดการเยี่ยมติดตามการดำเนินงานของ รพ.สต.โดยทีม coc อำเภอ ส่วนใหญ่ผ่านเกณฑ์ที่กำหนด

การดำเนินงาน/ควบคุมกำกับติดตาม PERT การดำเนินงาน/ควบคุมกำกับติดตาม Essential TASK ความต้องการพัฒนาศักยภาพด้านไหน... การควบคุมกำกับติดตามงานอย่างไร...... ช่องทางการติดต่อสื่อสาร ระบบข้อมูล/รายงาน Line Tel. Fax. เอกสาร ประชุม COC Link นิเทศติดตามงาน

การส่งรายงาน: ศูนย์ COC(อยู่ที่ รพ.)รายงานเป็นภาพรวมอำเภอ ส่งเป็นรายไตรมาส ไตรมาส 1 (ต.ค – ธ.ค) ไตรมาส 2 (ม.ค – มี.ค) ไตรมาส 3 (เม.ย – มิ.ย) ไตรมาส 4 (ก.ค – ก.ย) ประเด็นการเก็บรายงาน -กลุ่มเป้าหมายที่ต้องดูแล.......คน ได้ดูแล...........คน -จำนวนผู้รับบริการในศูนย์ COC……..คน (เขียว....คน เหลือง......คน แดง......คน) -จำนวนที่เป็นผู้สูงอายุ ...........คน พิการ...........คน อื่น ๆ ............คน -จำนวนที่อาการดีขึ้น..............คน แย่ลง...........คน คงเดิม...........คน -จำนวนที่เสียชีวิต...................คน เกิดภาวะแทรกซ้อน................คน

ขอบคุณค่ะ