Nuttaphon Wongwiwat, MD แนวทางการสรุปเวชระเบียน สำหรับแพทย์ (2) Nuttaphon Wongwiwat, MD

R/O CA LUNG CXR : ไม่มีผลอ่าน, ไม่มี Hx & PE Lung mass R91 Abnormal findings on diag imaging of lung Lung mass D38.1 Neoplasm of uncertain or unknown behavior of lung Hx&PE โน้มเอียงไปทางมะเร็ง, Patho C34.- Malignant neoplasm of bronchus & lung

Pancytopenia รหัสที่เหมาะสมคือ D61.9 Aplastic anemia, unspecified ถ้าตรวจ bone marrow biopsy พบ hypocellular marrow ใช้รหัส D61.0-8 ตามสาเหตุ ถ้าพบสาเหตุอื่นให้รหัสตามสาเหตุ เช่น D73.1 Hypersplenism, C59.- Leukemia

Bicytopenia หมายถึงมี anemia, neutropenia, thrombocytopenia 2 ใน 3 อย่าง ไม่มีรหัสเฉพาะ ให้ใช้รหัส 2 รหัสร่วมกัน D70 Agranulocytosis (PMN count < 1,000) D50-64.- Anemia D69.- Thrombocytopenia (Plt < 100,000) PDx ขึ้นอยู่กับสาเหตุที่รักษา

RESPIRATORY SYSTEM

RESPIRATORY INFECTION OF MULTIPLE SITE

Acute tracheobronchitis การวินิจฉัยหลัก J20.9 Acute bronchitis, unspecified

SKIN & SUBCUTANEOUS TISSUE

INFECTED WOUND เกิดจากอะไร? ความรุนแรง ตำแหน่งของร่างกาย

M72.6[0-9] Necrotizing fasciitis Diabetic ulcer L03. - Cellulitis T79.3 - Post-traumatic wound infection T81.4 - Infection following a procedure L08.8 Other specified local infections of skin & subcut tissue Necrotizing fasiitis M72.6[0-9] Necrotizing fasciitis

ตำแหน่ง

Musculoskeletal & Connective tissue

Anatomical site code (5th character) For knee 0 Multiple sites 1 Ant cruciate ligament 2 Post cruciate ligament 3 Med collateral ligament 4 Lat collateral ligament (ant horn) 5 Lat collateral ligament (post horn) 6 Lat collateral ligament (other horn) 7 Capsular ligament 9 Unspecified

Anatomical site code (5th character) For spine 0 Multiple sites 1 Occipito-atlanto-axial region 2 Cervical region 3 Cervicothoracic region 4 Thoracic region 5 Thoracolumbar region 6 Lumbar region 7 Lumbosacral region 8 Sacral and sacrococcygeal region 9 Unspecified

OA Knee

Osteoarthritis / Erosion of knee เกิดจากการใช้งาน ให้รหัส M17.0 Primary gonarthrosis, bilateral M17.1 Other primary gonarthrosis, unilat Degeneration / Gonarthrosis เกิดจากอุบัติเหตุ ให้รหัส M17.2 Post-traumatic, bilateral M17.3 Other post-traumatic gonarthrosis , unilat เกิดสาเหตุอื่น เช่น arthritis ให้รหัส M17.4 Other secondary, bilateral M17.5 Other secondary gonarthrosis, unilat Erosion of patella ใช้รหัส M22.4 Chondromalacia patellae

Good Summary Good Coding What Where When Infection Region Congenital Inflammation Degeneration Traumatic Nontraumatic Post-traumatic Postprocedural Region Level Medial/lateral Anterior/posterior Unilat/bilat Congenital Infant Juvenile Adult Primary Secondary Recurrent

O:PREGNANCY

Principal Diagnosis ผู้ป่วยที่รับไว้ดูแลการตั้งครรภ์, คลอด ตลอดจนรักษาภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ การคลอด หรือระยะหลังคลอด

ผู้ป่วยตั้งครรภ์ที่รับไว้รักษาภาวะอื่นที่ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อนการตั้งครรภ์ เช่น trauma ให้ใช้รหัสของภาวะนั้นเป็นการวินิจฉัยหลัก ให้รหัส Z33 Pregnant state, incidental เป็นการวินิจฉัยร่วม

Principle Diagnosis 1.ข้อบ่งชี้ในการทำ operative delivery 2.condition ของแม่ เช่น DM, PROM 3.วิธีคลอด 4.outcome of delivery 5.Procedure : C/S, Forceps extraction

1.ข้อบ่งชี้ในการทำ operative delivery

CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

Maternal care for known or suspected disproportion Includes: the listed conditions as a reason for observation, hospitalization or other obstetric care of the mother, or for caesarean section before onset of labour Excludes: the listed conditions with obstructed labour (O65 – O66) O33.0 Maternal care for disproportion due to deformity of maternal pelvic bones O33.1 Maternal care for disproportion due to generally contracted pelvis O33.2 Maternal care for disproportion due to inlet contraction of pelvis O33.3 Maternal care for disproportion due to outlet contraction of pelvis O33.4 Maternal care for disproportion due to mixed maternal and fetal origin O33.5 Maternal care for disproportion due to unusually large fetus O33.6 Maternal care for disproportion due to hydrocephalic fetus O33.7 Maternal care for disproportion due to other fetal deformities O33.8 Maternal care for disproportion of other origin O33.9 Maternal care for disproportion, unspecified

Obstructed labour due to maternal pelvic abnormality O65.0 Obstructed labour due to deformed pelvis O65.1 Obstructed labour due to generally contracted pelvis O65.2 Obstructed labour due to pelvic inlet contraction O65.3 Obstructed labour due to pelvic outlet and mid-cavity contraction O65.4 Obstructed labour due to fetopelvic disproportion, unspecified O65.5 Obstructed labour due to abnormality of maternal pelvic organs O65.8 Obstructed labour due to other maternal pelvic abnormalities O65.9 Obstructed labour due to maternal pelvic abnormality, unspecified เกิดจากความผิดปกติของเชิงกราน เลือกรหัสที่ในกลุ่ม O65.- Obstructed labor due to maternal pelvic abnormality

Maternal care for known or suspected disproportion Includes: the listed conditions as a reason for observation, hospitalization or other obstetric care of the mother, or for caesarean section before onset of labour Excludes: the listed conditions with obstructed labour (O65 – O66) O33 O33.0 Maternal care for disproportion due to deformity of maternal pelvic bones O33.1 Maternal care for disproportion due to generally contracted pelvis O33.2 Maternal care for disproportion due to inlet contraction of pelvis O33.3 Maternal care for disproportion due to outlet contraction of pelvis O33.4 Maternal care for disproportion due to mixed maternal and fetal origin O33.5 Maternal care for disproportion due to unusually large fetus O33.6 Maternal care for disproportion due to hydrocephalic fetus O33.7 Maternal care for disproportion due to other fetal deformities O33.8 Maternal care for disproportion of other origin O33.9 Maternal care for disproportion, unspecified เกิดจากทารกตัวใหญ่ผิดปกติ ใช้รหัส O66.2 Obstructed labor due to unusually large fetus

Other Obstructed labour O66.0 Obstructed labour due to shoulder dystocia O66.1 Obstructed labour due to locked twins O66.2 Obstructed labour due to unusually large fetus O66.3 Obstructed labour due to other abnormalities of fetus O66.4 Failed trial of labour, unspecified O66.5 Failed application of vacuum extractor and forceps O66.8 Other specified obstructed labour O66.9 Obstructed labour, unspecified

2.condition ของแม่ เช่น DM, PROM

PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANES การให้รหัส O42.- Premature rupture of membranes นับเวลาจากถุงน้ำคร่ำแตกถึงเริ่มเจ็บครรภ์

แพทย์มักจะวินิจฉัยว่า PROM of membranes, unspecified ทำให้ได้รหัส O42.9 Premature rupture of membranes, unspecified

รหัสเพิ่มใหม่

PERINEAL LACERATION O70.- Perineal laceration during delivery ใช้เมื่อมีการฉีกขาดของฝีเย็บในรายที่ไม่ได้ตัดฝีเย็บ หรือฉีกขาดเพิ่มเติมนอกเหนือจากการตัดฝีเย็บ

O70.0 First degree perineal laceration during delivery O70.1 Second degree perineal laceration during delivery O70.2 Third degree perineal laceration during delivery O70.3 Fouth degree perineal laceration during delivery O70.9 Perineal laceration during delivery, unspecified

วิธีคลอด ต้องให้ทุก case

Elective & Emergency

4.outcome of delivery

Procedure : C/S, Forceps extraction

Obstetric procedure 720 Low forceps operation 721 Low forceps op w episiotomy 7221 Mid forceps op w episiotomy 7229 Other mid forceps operation 7231 High forceps op w episiotomy 7239 Other high forceps operation 724 Forceps rotation of fetal head 7251 Partial breech ext w forceps 7252 Other partial breech extraction 7253 Total breech ext w forceps 7254 Other total breech ext w forceps 7271 Vacuum extraction w episiotomy 7279 Other vacuum extraction 7321 Internal & combined version wo ext 7322 Internal & combined version w ext 733 Failed forceps 7351 Manual rotation fetal head

Obstetric procedure 73.59 738 Op on fetus to facilitate delivery 7391 External version 7392 Replaced prolapsed umbilical cord 750 Intra-amniotic injection for abortion 751 Diagnostic amniocentesis 752 Intrauterine transfusion 7531 Amnioscopy 7533 Fetal blood sampling & biopsy 7537 Amnioinfusion 754 Manual removal of retained placenta 7562 Repair current OB laceration rectum 7569 Rep oth curr OB laceration 757 Manual explore uterine cavity, PP 7591 Evac OB incision hematoma perineum 7592 Evac other hematoma vulva/vagina 7594 Manual replacement of inverted uterus

BBA BIRTH BEFORE ARRIVAL

Z39.0 Care and examination immediately after delivery PDx สำหรับการรับผู้ป่วยไว้หลังคลอดไม่ว่าจะคลอดที่บ้าน ในยานพาหนะ หรือสถานพยาบาลอื่น โดยไม่มีการทำหัตถการใดๆ ที่เกี่ยวกับการคลอดในระหว่างที่รับไว้ในโรงพยาบาล เช่น การเย็บแผลฝีเย็บ การตัดสายสะดือ ผู้ป่วยได้รับเพียงการดูแลหลังคลอดตามปกติ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ในระยะหลังคลอด

หากผู้ป่วยได้รับการทำหัตถการเกี่ยวกับการคลอดที่สถานพยาบาล ไม่ว่าจะเป็นการเย็บแผล การตัดสายสะดือ หรือการทำคลอดรก ให้ใช้รหัสในกลุ่ม O80.- Single spontaneous delivery เป็น PDx

ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนเกิดขึ้นไม่ว่าจะก่อนหรือระหว่างที่รับผู้ป่วยไว้ในสถานพยาบาล ให้ใช้รหัสของภาวะแทรกซ้อนเป็น PDx และใช้รหัส Z39.0 เป็น SDx

ABORTION หมายถึง การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนครบ 20 สัปดาห์ O03.- Spontaneous abortion O04.- Medical abortion O05.- Other abortion O06.- Unspecified abortion

Inevitable abortion เป็นการวินิจฉัยแรกรับ จึงไม่มีรหัส การวินิจฉัยสุดท้ายของการแท้งมีเพียง 2 ชนิดเท่านั้น คือ Complete และ Incomplete abortion Inevitable abortion เป็นการวินิจฉัยแรกรับ จึงไม่มีรหัส Septic abortion หมายถึงการแท้งติดเชื้อ เป็นได้ทั้งแท้งเอง แพทย์ทำ และไปทำแท้งเอง Criminal abortion ใช้รหัส O05.- Other abortion

รหัสการแท้งเป็นรหัส 4 หลักเสมอ หลักที่ 4 ได้แก่ รหัสการแท้งเป็นรหัส 4 หลักเสมอ หลักที่ 4 ได้แก่ .0 incomplete, complicated by genital tract and pelvic infection .1 incomplete, complicated by delayed or excessive hemorrhage .2 incomplete, complicated by embolism .3 incomplete, with other and unspecified complications .4 incomplete, without complication .5 complete or unspecified, complicated by genital tract and pelvic infection .6 complete or unspecified, complicated by delayed or excessive hemorrhage .7 complete or unspecified, complicated by embolism .8 complete or unspecified, with other & unspecified complications .9 complete or unspecified, without complication

Complication abortion and ectopic and molar pregnancy O08.0 Genital tract and pelvic infection following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.1 Delayed or excessive haemorrhage following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.2 Embolism following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.3 Shock following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.4 Renal failure following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.5 Metabolic disorders following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.6 Damage to pelvic organs and tissues following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.7 Other venous complication following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.8 Other complication following abortion and ectopic and molar pregnancy O08.9 Complication following abortion and ectopic and molar pregnancy

Not otherwise specified Unknown etiology Transient G93.6 Cerebral edema H57.1 Ocular pain H92.0 Otalgia K30 Dyspepsia K92.1 Melaena L95.- Pruritus M54.5 Low back pain M79.1 Myalgia N39.3 Stress incontinence R18 Ascites R42 Vertigo NOS R56 Febrile convulsion R54 Senility R51 Headache R33 Retention of urine

กฎของ ICD No any R-codes as unacceptable PDx กรณีไม่สามารถหา Definite diagnosis ได้ แม้ว่าจะได้ทำ investigation แล้ว กรณีที่ Symptom & Sign นั้นเป็นปัญหาชั่วคราว (transient) อาการหายก่อนที่จะได้ตรวจละเอียด กรณีที่เป็น Provisional diagnosis และผู้ป่วยไม่ได้กลับมาตรวจอีก กรณีที่จำเป็นต้องส่งต่อเพื่อ investigation / treatment เป็นอาการที่เป็นปัญหาสำคัญของการมารับบริการ

Top-10 R codes R04.0 Epistaxis R14 Flatulence and related conditions H81 (Disorders of vestibular function)) Top-10 R codes K30 (Dyspepsia) R04.0 Epistaxis R14 Flatulence and related conditions R33 Retention of urine R42 Dizziness and giddiness (Vertigo NOS) R51 Headache R54 Senility R55 Syncope and collapse R56.0 Febrile convulsions R73.9 Hyperglycemia, unspecified R75 Laboratory evidence of HIV E16.2 (Hypoglycemia) Not confirmed (If confirmed = Z21)

S/P Post-Operative

ไม่ควรใช้ S/P Status post ……. เนื่องจากไม่สามารถบอกภาวะของผู้ป่วยได้

Ex. เพิ่งผ่าตัดเสร็จ อยู่ในระยะพักฟื้น ไม่มีปัญหาจากการผ่าตัด มักไม่นานเกิน 1 เดือน เช่น ผู้ป่วย Closed fracture of shaft of femur มานอนรพ.หลังจากผ่าตัด ORIF 4 วัน PDx: Z54.4 Convalescence following treatment of fracture

สรุป : ถ้าผู้ป่วยเคยผ่าตัดมา นานแล้วโรคเดิมหาย ครั้งนี้มาด้วย โรคอื่น ไม่ต้องเขียน

Injury , poisoning and external caused

Type of Injury 1.Superficial injury Abrasion 6.Injury to blood vessels Contusion Superficial FB. Insect bite(nonvenomous) 6.Injury to blood vessels 7.Injury to muscle and tendon 8.Crushing injury 2.Open wound Animal bite Laceration Puncture wound Penetrating FB. 9.Traumatic amputation 10.Injury to internal organ 3.Fracture closed open 11.Other and unspecified injuries 4.Dislocation Sprain&strain of joint/ligament 5.Injury to nerves and spinal cord

ในกรณีที่มีการบาดเจ็บหลายตำแหน่ง (Multiple injuries) ให้ใช้หลักในการเลือก PDx. ดังนี้ with superficial injury / open wound injury to internal organ with fracture of skull / facial bone intracranial injury with other injury of head intracerebral hemorrhage with open wound fracture of bone

ผู้ป่วยชาย อายุ 20 ปี ขณะขับขี่มอเตอร์ไซค์ส่งของ เสียหลักชนเกาะกลางถนน ตรวจพบมีกระดูกตันแขนขวาหักและมีแผลฉีกขาดที่จมูก ได้รับการผ่าตัด Internal fixation และเย็บแผลที่จมูก อยู่ร.พ.รวม 7 วันจึง discharge Dx # shaft Rt humerus with laceration of nose MCA (Motercycle accident, working for income) PDx S42.30 Close fracture of shaft of humerus SDx S01.2 Open wound of nose Ext. V27.42 Motorcycle driver injured in collision with fixed object, on road, while working for income Proc 79.31 Open reduction and internal fixation of humerus 21.81 Suture of laceration of nose

multiple injury

ห้ามเขียน multiple injury, blunt abdominal injury ให้เลือก injury ที่รุนแรงที่สุด เป็นโรคหลัก(internal organ injury, fracture) บันทึก injury ให้ครบถ้วนและละเอียด อย่าลืม external cause

multiple injury ให้หลีกเลี่ยงการใช้รหัสรวม (T00-T07) และพยายามแยกรหัสให้ครบตามการบาดเจ็บที่สำคัญที่เกิดขึ้น ตัวอย่าง ขับมอเตอร์ไซด์ ถูกรถบรรทุกเฉี่ยว มี intracerebral hemorrhage, amputation of ear,contusion of face,neck and shoulder,laceration of cheek,fractue of mandible PDx. S06.3 (Focal brain injury) SDx. S02.6 (Fracture of mandible) S08.1 (Traumatic amputation of ear) S01.4 (Open wound of cheek) S10.9 (Superficial injury of neck)

Laceration with artery and/or nerve injury ให้เรียงการวินิจฉัยตามลำดับความสำคัญดังนี้ 1. Laceration with artery injury 2. Laceration with nerve injury 3. Laceration with tendon injury

Spinal (cord) injury มักเกิดจากมี fracture of spine ควรดูรายละเอียดของอาการทางระบบประสาท เพื่อบอกตำแหน่งของการบาดเจ็บของ spinal cord

PDx. S34.1 injury of lumbar spinal cord ตัวอย่าง ลื่นตกบันได ปวดหลังมาก ขาสองข้างชาและอ่อนแรง ผล X-ray ของ spine พบ compression fracture of T12 และตรวจพบ incomplete paraplegia with sensory loss level L2 PDx. S34.1 injury of lumbar spinal cord SDx. S22.00 Fracture of thoracic vertebra , compression type)

Sprain and Strain Sprain and strain of joints and ligaments ถ้าเป็นการบาดเจ็บไม่เกิน 3 สัปดาห์ จะหมายถึง acute injury ให้ใช้ รหัสในกลุ่ม S,T เช่น S83.4 Sprain and strain involving collateral ligament of knee ถ้าเป็น non-acute injury ให้ใช้รหัสในกลุ่มM เช่น M23.5 Chronic instability of knee

Sprain and strain of muscle and tendon S76.1 Injury of quadriceps muscle and tendon ถ้าเกิดจากมีการ stretching of muscle ให้ใช้รหัสในกลุ่ม M เช่น M62.6 Muscle strain M54.5 Low back pain

Knee injury ระบุให้ชัดเจนว่า injury ต่อส่วนไหน เช่น contusion, Laceration wound, Hemathrosis, ligament

Burn and corrosion มีแนวทางการให้รหัสคือ บันทึกรายละเอียดของตำแหน่งบาดแผล จำนวน ความลึก ความกว้าง และสาเหตุของการบาดเจ็บ ให้รหัสโดยเลือกบาดแผลความลึกระดับที่ 2-3 และมีขนาดกว้างที่สุด เป็น PDx. ให้รหัสของบาดแผลอื่นๆ เป็น SDx. ห้ามใช้รหัสที่บอกความกว้างของแผล เช่น 25% burn เป็น PDx. ต้องให้รหัส external cause of injury ด้วยเสมอ

Snake Bite

ถ้ารับไว้เพื่อสังเกตอาการเป็นพิษของงู โรคหลักคือ T63.0 Toxic effect of contact of snake venom (ระบุชนิดของงู) ถ้าพบ Acute respiratory failure, Coagulopathy, Post-traumatic wound infection ให้สรุปเป็น complication External cause X20.- Contact with venomous snakes and lizard

งูไม่มีพิษ Ext. cause W59.- Bitten or crushed by other reptiles PDx. รหัสบาดแผลที่ถูกกัด (open wound) Ext. cause W59.- Bitten or crushed by other reptiles

บทสรุป การให้รหัส Injury การให้รหัส External cause ให้ถูกต้อง ให้รหัสการบาดเจ็บอย่างละเอียดและครบถ้วนทั้งตำแหน่งของร่างกาย (Body regions) และชนิดของการบาดเจ็บ (Type of injuries) บทสรุป การให้รหัส Injury การให้รหัส External cause ให้ถูกต้อง กฎกติกา ต้องมีรหัส external cause ในกรณี injury ถ้ารหัส external cause บันทึกประวัติให้ละเอียด (what-how-where-what activity)

ข้อแนะนำในการสรุปเวชระเบียน เขียนให้อ่านออก หลีกเลี่ยงการใช้คำย่อ เลือก Principal diagnosis, procedure ที่เหมาะสม เขียนสาเหตุที่สำคัญ (โดยเฉพาะ การบาดเจ็บ) เขียน โรคแทรก/ โรคร่วม ถ้าตาย ให้สรุปสาเหตุการตายด้วย ทำให้ทันเวลา

Discharge summary : Dx, OP ใบบันทึกสรุปการรักษาก่อนการจำหน่าย (In-patient discharge summary) ที่มีการบันทึกด้วยลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบในการรักษา ในกรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์จะต้องมีการลงลายมือแพทย์ผู้รับผิดชอบกำกับด้วย กรณีที่เป็นการพิมพ์จากระบบคอมพิวเตอร์แต่ไม่มีแพทย์ลงลายมือกำกับ หรือสรุปการรักษาด้วยดินสอ หรือสรุปเป็นรหัสการวินิจฉัยโรค/รหัสหัตถการ ไม่ถือว่ามีการสรุป

ทบทวนการสรุปโรคและโรคร่วม มีเพียงโรคเดียว, ต้องเป็นโรคที่เป็นตั้งแต่ admit เป็นโรคหรือความผิดปกติที่พบตั้งแต่ admit เป็นโรคหรือความผิดปกติที่พบหลัง admit ไม่ใช่ complication ของการรักษาเท่านั้น โรคที่ไม่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาเพิ่มขึ้น, ไม่นำมาคำนวณ DRG ผู้ป่วย trauma : Accident, FB, Suicidal, Assault, Complication จาก OP , ยา , รักษา

Progress Note 1. ใน 3 วัน แรก ทุกวัน หลักการเขียน 1. ใน 3 วัน แรก ทุกวัน 2. ทุกครั้งที่มีการเปลี่ยนแปลงการรักษา/ ให้ยา 3.บันทึกก่อนและหลังการทำ Invasive procedure 4. ทุกครั้งที่มีการปรึกษาระหว่างแผนก 5. เมื่อมีการเปลี่ยนแพทย์ผู้ดูแล

Thank you for your attention