สถานการณ์วัณโรคของโลก และประเทศไทย นายแพทย์เฉวตสรร นามวาท ผู้อำนวยการสำนักวัณโรค กรมควบคุมโรค

หัวข้อ ระบาดวิทยา การสอบสวนโรค การวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยวัณโรคจากฐานข้อมูล 43 แฟ้ม ทิศทางการจัดการข้อมูลผู้ป่วยวัณโรคของประเทศไทย นโยบาย ตัวชี้วัดงานวัณโรค ปีงบประมาณ 2558

วัณโรคและแนวโน้ม- สถานการณ์ระดับโลก 9M 1.3M 0.4M 1.1M 2013 2013 Source: WHO Global TB Report 2014.

the burden TB incidence target global 10 / 100k 125 107 92 79 68 58 50 43 37 32 28 24 20 18 15 13 11 10 9 8 7 6 5 4 / 100k year 1990 2000 2010 2020 2030 2040 2050 2060 2070 2080 2090 2100 2110 2120 2130 2140 2150 2160 2170 2180 2190 2200 2210 2230 2250 2270 2290 Courtesy slide: Dr Lucica Ditiu

8.6 million 10% 2 billion people infected with TB 7 billion people continuous transmission 8.6 million developed TB in 2012 10% 200 million will develop TB 2 billion people infected with TB 1 MDR case infects up to 4 / year 1 TB case infects up to 10 / year 7 billion people in the world today Courtesy slide: Dr Lucica Ditiu WHO 2012 Global Tuberculosis Report; CDC 2013; Styblo 1985; Basu 2009

8 แสนคน คนไทย 67 ล้านคน 10% 22 ล้านคน ติดเชื้อวัณโรค continuous transmission 8 แสนคน ป่วยวัณโรค ในปี 2556 10% 2 ล้านคน จะทยอยป่วยวัณโรค 22 ล้านคน ติดเชื้อวัณโรค (infected with TB) 1 MDR case ทำให้มีผู้ติดเชื้อ ประมาณ 4 ราย/ ปี 1 TB case ทำให้มีผู้ติดเชื้อ ประมาณ 10 ราย/ ปี คนไทย 67 ล้านคน WHO 2012 Global Tuberculosis Report; CDC 2013; Styblo 1985; Basu 2009

the reduction in new cases from 2% per year today To end TB as a global pandemic (<10 cases per 100 000 population) To cut the number of deaths from TB by 95% by 2035 To increase the reduction in new cases from 2% per year today to more than 10% per year during the coming two decades

Estimates of burden of TB, MDR-TB and TB/HIV, Thailand, 2013 Source : Global TB Report 2014,WHO(page 158)

วัณโรคและแนวโน้ม- สถานการณ์ประเทศไทย 119 2013 Source: WHO Global TB Report 2014.

จำนวนผู้ป่วยวัณโรคขึ้นทะเบียน ประเทศไทย พ.ศ. 2553 - 2557 จำนวนผู้ป่วยวัณโรคขึ้นทะเบียน ประเทศไทย พ.ศ. 2553 - 2557 Source: สำนักวัณโรค ข้อมูล ณ วันที่ 28 ม.ค. 2558

มัธยฐานจำนวนผู้ป่วยวัณโรค 5 ปี (2553-2557) รายชื่อจังหวัดที่จำนวนผู้ป่วยมากกว่า 1000 ราย 1 - 399 400 - 799 800 - 1199 1200 + Source: สำนักวัณโรค ข้อมูล ณ วันที่ 28 ม.ค. 2558

อัตราป่วยวัณโรคที่ขึ้นทะเบียน* พ.ศ. 2556 พ.ศ. 2557 0 - 74 75 - 95 95 - 109 110 + Rate per 100,000 Note: *TB notification rate (/100,000 Pop) Prelim data Source: สำนักวัณโรค ข้อมูล ณ วันที่ 28 ม.ค. 2558

อุบัติการณ์วัณโรคที่ขึ้นทะเบียน (Reported New Case Rate) จำแนกรายอำเภอ ปี 2556 > 100 / 100,000 ปชก. < 100 / 100,000 ปชก. แหล่งข้อมูล : ระบบรายงานวัณโรครอบ 3 เดือน สำนักวัณโรค

ลักษณะผู้ป่วยวัณโรคปอด ที่พบในการสำรวจความชุกวัณโรคระดับชาติ 2012 ลักษณะผู้ป่วยวัณโรคปอด ที่พบในการสำรวจความชุกวัณโรคระดับชาติ 2012 พื้นที่จังหวัดต่าง ๆ ยกเว้น กทม ผู้ถูกสำรวจ 61,651 คน (ช=27,478; ญ=34,173) 142 culture-confirmed TB cases (ช=98, ญ=44) อายุ >=60 ปี 44% Smear+ 41%, Smear- 59% อาการ & CXR มีอาการ 35% (Symptom score 3+) CXR abnormal, ไม่มีอาการ 65% ข้อสังเกตจากข้อมูลในสไลด์ การสำรวจ มีลักษณะผู้ป่วยต่างจากที่พบในระบบรายงาน คือ เสมหะบวกทีเพียงร้อยละ 41 ในขณะที่ในระบบรายงาน มีเสมหะบวกประมาณร้อยละ 60 การพบผู้ป่วยโดยที่ไม่มีอาการเข้าเกณฑ์สูงถึง ร้อยละ 65% (สองในสาม) PRELIMINARY RESULT. NOT FOR REFERENCE

เพศและอายุ ผู้ป่วยวัณโรคปอด ที่พบในการสำรวจความชุกวัณโรคระดับชาติ 2012 เพศและอายุ ผู้ป่วยวัณโรคปอด ที่พบในการสำรวจความชุกวัณโรคระดับชาติ 2012 ผู้ป่วยวัณโรคเป็นผู้สูงอายุเกือบครึ่ง PRELIMINARY RESULT. NOT FOR REFERENCE

อัตราป่วยวัณโรครายใหม่ประเทศไทยและเพื่อนบ้าน* จำนวน (all forms) อัตรา(per 100 000) ไทย 80,000 119 เมียนมาร์ 200,000 377 กัมพูชา 61,000 411 ลาว 14,000 204 เวียดนาม 130,000 147 มาเลเซีย 24,000 80 *Source: Global TB Report 2013, WHO

วัณโรคยังเป็นปัญหา จำนวนผู้ป่วยสูงติดอันดับที่ 18 ใน Top 22 ของโลก อัตราป่วยยังสูง สูงกว่าประเทศพัฒนาแล้ว 30 เท่า อัตราตายระหว่างรักษา 7% (ทุก 15 คน มีเสียชีวิต 1 คน) และในกลุ่ม TB/HIV อัตราตาย 13-14% (ทุก 7 คน มีเสียชีวิต 1 คน) คาดประมาณป่วยวัณโรค 80,000 รายต่อปี ขึ้นทะเบียนรักษา 60,000 รายต่อปี ต้องเพิ่มความครอบคลุมการวินิจฉัยวัณโรคและวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (รวมถึงการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ) AEC เพิ่มโอกาสการระบาดของวัณโรคสูงขึ้น Photo: gishealth.moph.go.th, & atom.rmutphysics.com

อัตราความสำเร็จการรักษาวัณโรคปอด เสมหะพบเชื้อ ที่ครบรอบรายงานเมื่อสิ้นปีงบประมาณ 2556 (TB07 2555, TB08 2556) จำแนกราย สคร. Update : Feb 10, 2014, BTB

อัตราขาดยา ของวัณโรคปอด เสมหะพบเชื้อ ที่ครบรอบรายงานเมื่อสิ้นปีงบประมาณ 2556 (TB07 2555, TB08 2556) จำแนกราย สคร. Update : Feb 10, 2014, BTB

อัตราตายระหว่างรักษาของผู้ป่วยวัณโรคปอด เสมหะพบเชื้อ ที่ครบรอบรายงานเมื่อสิ้นปีงบประมาณ 2556 (TB07 2555, TB08 2556) จำแนกราย สคร. Update : Feb 10, 2014, BTB

ปัญหาวัณโรคและวัณโรคดื้อยา จำนวนผู้ป่วยวัณโรคทั่วโลก %MDR ใน TB รายใหม่ %MDR ใน TB รักษาซ้ำ 3.5% 2% 20.5% 19% โลก ไทย วัณโรค 9 ล้านราย วัณโรคเป็นโรคติดเชื้อสาเหตุการตายอันดับสองรองจากเอชไอวี/เอดส์ ทั้ง ๆ ที่วัณโรครักษาให้หายได้ มีผู้เสียชีวิตจากวัณโรคปีละ 1.3 ล้านคน นอกจากนี้ ปัญหาวัณโรคดื้อยายังเพิ่มความรุนแรงมากขึ้นจนองค์การอนามัยโลกถือว่าเป็นภาวะวิกฤต มีผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) ปีละ 480 000 คน ในระดับโลก MDR-TB พบได้ร้อยละ 5 ในผู้ป่วยรายใหม่ และร้อยละ 20 ในผู้ป่วยรักษาซ้ำ ส่วนประเทศไทย พบ MDR-TB ร้อยละ 2 ในผู้ป่วยรายใหม่ และร้อยละ 19 ในผู้ป่วยรักษาซ้ำ MDR-TB 4.8 แสนราย Source: Global TB report 2014

-คาดประมาณวัณโรคดื้อยา MDR-TB ปีละ 1900 รายในประเทศไทย -พบขึ้นทะเบียนปีละ 200 ราย MDR-TB cases, 2556 Top ten provinces จากตัวเลขข้างต้น สามารถคาดประมาณได้ว่า ประเทศไทยมีผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ประมาณปีละ 1900 ราย แต่ระบบข้อมูลที่เริ่มมีการรายงานมาสองปี ยังพบผู้ป่วยขึ้นทะเบียนต่ำกว่าที่คาดประมาณไว้มาก จากแผนที่แสดงการกระจายจำนวนผู้ป่วย MDR-TB พบจังหวัดสิบอันดับแรกที่มีผู้ป่วย MDR-TB สูงที่สุดได้แก่ (รูปแผนที่) ในระยะ ห้าปีถัดจากนี้มีแนวโน้มที่จะพบผุ้ป่วย MDR-TB สูงขึ้นอย่างแน่นอน เนื่องจาก มาตรการค้นให้พบ มีการตรวจวินิจฉัยได้เร็วขึ้น N=200 cases Source: Bureau of TB, PMDT 07, as of 16 Jan 2558

แนวโน้มร้อยละของผู้ปวยวัณโรครายใหม่ที่เป็น MDR-TB, ประเทศไทย นิวยอร์ค (1992) 22% รัสเซีย 20 - 28% และที่น่ากังวลอีกประการหนึ่ง ก็คือ ผลการสำรวจที่พบร้อยละผู้ป่วยรายใหม่ที่เป็น MDR-TB ก็สูงขึ้นด้วย (เทียบผลสามปี) ประสบการณ์การระบาดของ MDR-TB ที่นิวยอร์ค เคยพบว่า ร้อยละ 22 ของผู้ป่วยทั้งหมดเป็น MDR-TB เมื่อปี 1992 และที่ยุโรปตะวันออกและรัสเซีย พบว่า ร้อยละ 20-28 ของผู้ป่วยรายใหม่เป็น MDR-TB ทั้งนี้ นิวยอร์คจัดการปัญหาได้ดีกว่า สามารถลดจำนวนผู้ป่วยวัณโรคได้จนต่ำสุดในประวัติศาสตร์ได้ สถานการณ์ที่มะการักษ์เรา พบ MDR-TB ในผู้ป่วยวัณโรครายใหม่จากร้อยละ 1 ปี 2549 เพิ่มขึ้นเป็นสูงกว่าร้อยละ 10 เมื่อปี 2555

ค้นให้พบ จบด้วยหาย เป้าหมายคือหยุดวัณโรค ค้นให้พบ จบด้วยหาย เป้าหมายคือหยุดวัณโรค Infection control มาตรฐาน การวินิจฉัยรวดเร็ว ติดตามตรวจผู้สัมผัสเข้มข้น กำกับกินยารักษาจนหาย โดยมีการติดตามประเมินผลอย่างต่อเนื่องใกล้ชิด จากแนวทางที่ท่านอธิบดีได้กล่าวไป พวกเราทั้งจากส่วนกลางและในพื้นที่จะช่วยกัน ค้นหาผู้ป่วยในชุมชนเพื่อจะให้เห็นภาพปัญหาชัดขึ้นและให้แน่ใจว่า ไม่มีผู้ป่วยตกหล่นแพร่กระจายเชื้อในชุมชน โดยการนำร่องคัดกรองในชุมชน และติดตามตรวจผู้สัมผัส ซึ่งถือว่าเป็นผู้มีภาวะเสี่ยงชัดเจนที่สุดแล้ว

การรักษาคือ การป้องกัน เพราะหยุดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ผู้อื่น เร่งค้นหาในกลุ่มเสี่ยง รักษาให้หาย อยู่ในชุมชน รับการรักษา การมีผู้ป่วยในชุมชน และเข้าสู่การรักษาช้า เป็นการเพิ่มระยะเวลาแพร่กระจายเชื้อไปยังคนรอบข้าง การเร่งค้นหารักษาให้หาย จะหยุดการแพร่กระจายเชื้อให้น้อยลง จนในที่สุด จำนวนผู้ป่วยลดลง และเราหยุดการระบาดของวัณโรคได้

วัณโรคยังเป็นปัญหา การค้นหาและรักษาคือการป้องกัน วัณโรคยังเป็นปัญหา การค้นหาและรักษาคือการป้องกัน ค้นให้พบ จบด้วยหาย ตายน้อยกว่าร้อยละ 5 ขาดยาเป็น 0 Zero and Five To Minimize MDR-TB World TB day 2014: Theme Find. Treat. Cure TB US CDC’s World TB day slogan: Find TB. Treat TB.

วิเคราะห์ Gaps ค้นให้พบ จบด้วยหาย Recruit Recruit Diagnosis Test Treat Start Treatment Complete Treatment Test Treat Retain 20,000 missed case 1,500 MDR missed cases การเข้าถึงบริการของกลุ่มเสี่ยง เช่น Migrant, elderly, HIV, prisoner, … DS-TB: การวินิจฉัยที่มีความไวเพิ่มขึ้น MDR-TB : ทดสอบความไวยา(DST) ควรครอบคลุมและรวดเร็วกว่าปัจจุบัน Childhood TB MDR-TB HIV/TB co-treatment Migrants Success rate DOT (พี่เลี้ยงกำกับกินยา) Follow up lab Case management in complicated cases M & E : Record & Report System ที่ทำให้การรายงานสูงขึ้น และประเมินผลได้

Improved recording and reporting (2) Electronic recording can substantially improve monitoring efforts when the computing and mobile technologies currently available in many resource-constrained settings are exploited. For example, in Kenya, the TIBU system makes use of the country’s extensive mobile communications network and widespread use of cellular phones to enable, among other things, cash transfers through mobile banking to MDR-TB patients in support of their treatment. In Cameroon, results from the EXPAND-TB supported laboratory are transmitted via a secure website to enable more rapid transmission to clinicians. And in Viet Nam, by October 2013, an online medical record system for MDR-TB patients – eTB Manager – had been introduced in 24 district TB units.

(ร่าง) แผนยุทธศาสตร์ควบคุมวัณโรคแห่งชาติ 2558-2562 (Draft) National Strategic Plan for Tuberculosis Control 2015-2019 Vision : Thailand free of TB Overall Goal to reduce incidence cases of TB from 80,000 to 60,000 by 2019 (25% reduction)

Operational Objectives 1. To ensure Universal access to standard TB diagnosis and effective treatment for presumptive TB patient services including special populations who are at high risk of TB disease and those living in border areas by 2019  1.Universal access to care เข้าถึงการวินิจฉัย และรักษา 2.  To reduce the case fatality rate  from TB, from a national average of 7% to 3% by 2019 ;    or to reduce TB mortality in the general population from 14/100 000 ( estimated) in 2012 to 7/ 100 000 by 2019   2.Reduce TB death ลดปัญหาการเสียชีวิต 3.M&E and HRD 3. To strengthen the leadership and strategic management capacity for TB control by 2018. ติดตามประเมิน และพัฒนาบุคลากร

Operational Objectives 1.Universal access to care ตรวจวินิจฉัยกลุ่มที่มีภาวะเสี่ยง ดูแลรักษาและสนับสนุนผู้ป่วย การรักษาการเจ็บป่วยร่วม การใช้ยาวัณโรคพื้นฐาน(แนวที่หนึ่ง) การควบคุมการแพร่กระจายเชื้อInfection control: hospitals, community วัณโรคในเด็ก โรงพยาบาลเอกชน 2.Reduce TB death 3.M&E and HRD

Operational Objectives 1.Universal access to care การประสานกันระหว่างงาน TB & HIV การจัดการวัณโรคดื้อยา MDR-TB การรักษากลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตสูง 2.Reduce TB death 3.M&E and HRD

Operational Objectives 1.Universal access to care ระบบรายงาน พัฒนาต่อจาก TB clinic management software (TBCM) electronic and web-based reporting system การบริหารแผนงานควบคุมโรคและนิเทศติดตาม การฝึกอบรม พัฒนาบุคลากร การสนับสนุนทางวิชาการ การทำงานกับเครือข่ายและสร้างความร่วมมือ 2.Reduce TB death 3.M&E and HRD

การสอบสวนโรค เป็นโรคที่รู้ธรรมชาติของโรคดีอยู่แล้ว รู้วิธีการติดต่อของโรค สามารถเน้นการควบคุมโรคได้เลยเป็นส่วนสำคัญ

กองทุนโลก NFM อยู่ส่วนไหนของแผนประเทศ ค้นให้พบ ค้นหาในกลุ่มเสี่ยง Lab ใหม่ ๆ เร็วขึ้น GeneXpert, LPA ค้นหาเชื้อดื้อยา จบด้วยหาย ยาใหม่ ระบบกำกับกินยาทางไกล M&E ระบบรายงาน online

ขอทานกับเทวดา มีขอทานคนหนึ่งอาศัยอยู่ในเมืองที่ใหญ่มาก ด้วยความที่ในเมือง มีขอทานอยู่มากมาย วันๆ นึงเขาจึงแทบไม่ได้ตังค์เลย ทั้งๆที่เขาขยันออกขอทานมาก เทวดาตนหนึ่งที่เฝ้ามองขอทานคนนี้มาสักระยะนึงแล้ว จึงแปลงร่างเป็นคนลงมา แล้วมาหาขอทานคนนี้... ให้เงิน 10,000 บาท ..จะไปทำอะไร ถ้า 100,000 บาท.. จะไปทำอะไร ถ้า ...

นิทานเรื่องนี้ เปรียบเทียบให้เห็นภาพได้ชัดมาก เรื่องความจนสี่ประเภท จนเงิน จนเวลา หากมีโอกาสดีๆมา ยังพอแก้ไขได้ จนโอกาส หากความคิดดี เมื่อมีโอกาสดีๆมา ยังพอที่จะเปลี่ยนชีวิตได้ แต่หากจนความคิด ต่อให้มีโอกาสดีๆ ผ่านมาเท่าไร มันก็คงกลายเป็นแค่อากาศที่ผ่านมา แล้วก็ผ่านไป

ขอบคุณครับ