ความสำคัญของปัญหา พันธุกรรมทางโลหิตวิทยา พบได้บ่อย ถ่ายทอดได้ ( autosomal recessive ) มีความรุนแรงมาก ตั้งแต่ตายในครรภ์ หรือตายหลังคลอด เป็นทุกข์ต่อจิตใจของผู้ป่วยและบิดา มารดา พันธุกรรมแฝงจะดูภายนอกปกติ ทำให้สามารถ แต่งงานแพร่ลูกหลานต่อไปได้โดยไม่รู้ตัว

ความสำคัญของปัญหา โรค 1% (630,000) ชนิดรุนแรง 3 ชนิด Hb Bart’s ตายหมด Beta-Thal major อายุขัยเฉลี่ย 10y Beta-Thal/HbE อายุขัยเฉลี่ย 30y ตั้งครรภ์ 10,000 ราย เป็นรุนแรง 638 ราย (มากสุดภาคเหนือ ยีน alpha-1,beta-thal ) ทั้งประเทศ 800,000 คน คู่เสี่ยง 17,012 คู่ คลอดเป็นโรค 4,253 ค่าดูแลรักษา 21,500 ล้านบาท (มีคู่เสี่ยงต่อ b-thalassemia major 826 ราย คลอดบุตรเป็นโรค 207 ราย ค่าใช้จ่ายตลอดอายุขัยมากกว่า 260 ล้านบาท คู่เสี่ยงต่อ b-thalassemia / Hb E 12,853 ราย คลอดบุตรเป็นโรค 3,213 ราย ค่า รักษาตลอดอายุขัยมากกว่า 21,205 ล้านบาท และคู่เสี่ยงต่อ Hb Bart’s disease 3,333 ราย คลอด บุตรเป็นโรค 833 ราย ค่ารักษาเกือบ 21 ล้านบาท)

อัลฟ่า ธาลัสซีเมีย กับจำนวนตำแหน่งของยีนที่ขาดหายไป แขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 16 มีข้างละ 2 Loci Genotype ปกติของโครโมโซม 1 ข้าง เป็น + + Alpha Thal-1 ไม่สร้างทั้งสองต่ำแหน่ง = ( - - ) Alpha Thal-2 ไม่สร้างเพียงหนึ่งตำแหน่ง = ( - + ) Hb CS ( Constant spring ) เป็น Hemoglobinopathy ที่มี Amino acid ของ Alpha chain เพิ่มขึ้น 31ตัว จาก 141 เป็น 172 ตัว แต่ไม่มีอาการ หากพบร่วมกับ Alpha Thalassemia จะมีอาการมากขึ้น

อัลฟ่า ธาลัสซีเมีย กับจำนวนตำแหน่งของยีนที่ขาดหายไป ขาดยีนไป 4 ตำแหน่ง ( - - / - - ) Hb Bart’s ในทารกมี a และ g เมื่อขาด a จึงมีแต่ g4 (Hb Bart’s ) --> Hydrops ขาดยีนไป 3 ตำแหน่ง ( - - / - + ) สามารถสร้าง a chain ได้บ้าง ขณะคลอดมี Hb Bart’s , Hb H (b4) โตขึ้นจะมี Hb H มากขึ้น Hb Bart’s ลดลง ขาดยีนไป 2 ตำแหน่ง ( - + / - + ) , ( - - / + + ) เป็น Thalassemia trait หรือ Minor คนไทยพบเป็น ( - - / + + ) Heterozygous Alpha Thal-1 การสร้าง Alpha จะลดลงไม่ มาก มีซีดเล็กน้อยถึงปานกลาง Hb จะต่ำเล็กน้อย ไม่มีปัญหาขณะตั้งครรภ์ ขาดยีนไป 1 ตำแหน่ง ( - + / + + ) Silent carrier

เบต้า ธาลัสซีเมีย แขนสั้นโครโมโซมคู่ที่ 11 มีอยู่ 2 ยีน ยังไม่เข้าใจชัดเจนดีนัก แต่ไม่ใช่การขาดหายไปของยีน ในผู้ป่วยเหมือน Alpha Thal. ความรุนแรงขึ้นกับปริมาณการสร้าง Beta chain b 0 แทนการไม่สร้างเลย = alpha-thal-1 b + แทนการสร้างลดน้อยลง = alpha-thal-2

ขั้นตอนการคัดกรองขณะตั้งครรภ์ Counselling Screening ภรรยา OF/DCIP สามี OF/DCIP Hb typping,PCR,%A2 คู่ แปลผลคู่เสี่ยง Prenatal Dx CVS, Amniocentesis , Cordocentesis ให้ความรู้ให้ทางเลือกยุติการตั้งครรภ์

คัดกรองและวินิจฉัยก่อนคลอด Prospective Screening เลือกคู่ แต่งกับคนไม่เป็นพาหะ เลือกครรภ์ คุมกำเนิด ผสมเทียม บุตรบุญธรรม เลือกคลอด ตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด Retrospective Screening ประวัติครอบครัว เป็นโรค หรือ เคยคลอดตัวบวม เคยคลอดตัวบวม (hydrops fetalis)

คัดกรอง OF test Alpha-thal-1 , Beta-thal ได้เกือบหมด Thalassemia RBC แตกยากกว่าปกติ NaCl 36% Spectrophotometry แตก<60% ผลบวกลวง Iron deficiency Sensitivity 95-97% ,Specificity 72.9-86% ดู MCV < 80 fL หรือใช้แทน OF ได้ HbE sensitivity 70%  DCIP Alpha-thal-1 , Beta-thal ได้เกือบหมด Thal-2/Thal-2 , Thal-2/Normal จับไม่พบ

คัดกรอง DCIP สี DCIP ทำให้ HbE, HbH ตกตะกอน OF + DCIP จะคัดกรอง Thalassemia ได้ทั้งหมด 100%, Spec 79.7-87.1% เตรียมน้ำยายาก

วินิจฉัย Hemoglobin typping Beta-Thal , HbE  Capillary Electrophoresis ( CE ) , High Pressure Liquid Column Chromatography (HPLC) แยกสัดส่วนของ HbA2 , HbF, HbA (HbE – เลือด<15d ใช้ CE เลือด >15d ใช้ HPLC แต่แยก HbE ไม่ได้) Beta-Thal : HbA2 - 4-10% = A2A HbE : HbE - 25-35% = EA HbE / Beta : HbE – 40-60% = EF HbE homozyzous : HbE – 85-100% = EF

วินิจฉัย Hemoglobin typping Alpha-Thal-1 พาหะ(Thal-1/Normal) ต้องทำ PCR ซึ่ง Hb typping อ่านผลไม่พบ ซีดขาดธาตุเหล็ก MCV, MCH จะลดลง HbA2 จะลดลง อาจแปลผลผิด (HbA2 ควรเพิ่ม) ต้องตรวจ Hb typping ซ้ำใหม่ หลังให้ธาตุเหล็กรักษา ใน รายที่ OF +ve

สรุปการคัดกรองคู่เสี่ยง OF/DCIP OF +ve ? Thal-1, beta-thal Hb typping normal PCR – alpha-Thal-1 %HbA2 – HbE , beta-Thal

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะ Hb Typing ในคู่สมรสที่เสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นโรคธาลัสซีเมียชนิด B-Thalassemia / Hb E หรือ Homozygous B- Thalassemia สตรีตั้งครรภ์ B- Thalassemia trait B- Thalassemia Hb E Hb E trait EA Bart Homozygous Hb E trait EF Bart สามี Hb E trait EA Bart Homozygous Hb E trait EF Bart B- Thalassemia trait B- Thalassemia Hb E B-Thalassemia trait B- Thalassemia Hb E B- Thalassemia trait B-Thalassemia Hb E

วินิจฉัยทารกก่อนคลอด Chorionic villi sampling  10-14 wk Amniocentesis  16-20 wk Fetal Blood Sampling  18-20 wk USG  > 15 wk 15-20wk Placenta > 5 cm Umbilical V > 8mm Heart : Chest diameter ratio > 0.5 (cardiomegaly) 20-28wk ผิวหนังบวม ,ascites ,pleural effusion, pericardial effusion (hydrops)

ความรุนแรง เบต้า ธาลัสซีเมีย Beta-thal major ( Cooley’s anemia ) สร้าง B- chain ได้น้อยมาก หลังคลอด 3-4 เดือน จึงเริ่มมีอาการ อายุ 10-30ปี เสียชีวิตด้วย Hemosiderosis วัยเจริญพันธ์ก็จะไม่มีระดู และมีบุตรยาก

ความรุนแรง เบต้า ธาลัสซีเมีย Beta-thal minor HbA2 (a2d2) & HbF (a2g2) มากขึ้นกว่าปกติ ( HbA2> 3.5% , HbF > 2% ) พบได้บ่อยขณะตั้งครรภ์ มี Hb 8-10 gm% ในไตรมาสที่สอง และ 9-11gm% ขณะใกล้คลอด Hb E เป็นความผิดปกติของ Beta-chain ตำแหน่ง 26 (Glu->Lysine) ไม่มี อาการนอกจากร่วมกับ Beta-Thal

ภาวะที่มีความรุนแรงน้อยของ Homozygosity Homozygous Alpha-thal2 ( - a / - a ) = Alpha-thal1 trait ( - - / a a ) HbE disease (E / E) พบ Target cell มากแต่ไม่ซีดหรือซีดเล็กน้อย มีน้อย มากที่จะคลำม้ามเจอ ผู้ป่วย HbE จะพบได้มากในประเทศไทย แต่ไม่มี ความสำคัญหรืออาการใด ๆ HbCS พบ Hemolytic อย่างรุนแรงได้ถึงแม้จะน้อยราย จึงให้ระมัดระวัง ไว้ด้วย โดยเฉพาะหากพบร่วมกับ alpha-Thal-1 (CS+Thal-1) HbH disease ( - - / - a ) ถ้ามี HbE ร่วมด้วยจะทำให้เกิด AE Bart’s ซึ่ง รุนแรงเหมือน HbH disease

การวินิจฉัย อาการและอาการแสดง การตรวจเม็ดเลือดแดง โลหิตจาง ลักษณะใบหน้าแบบธาลัสซีเมีย ภาวะบวมน้ำของ Hb Bart’s ประวัติ Hydrops Fetalis การตรวจเม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดแดงในแผ่นฟิล์มเลือด Aniso - Poikilo cytosis , Microcytosis, Target cell , Spherocyte , Tear drop ,Ovalocyte , Fragmented RBC ทั้งหมดนี้ไม่สามารถแยกได้ว่าเป็น ธาลัสซีเมียชนิดใด ระดับ Hb , Hct , RBC Index MCV < 80 , MCH , MCHC , Hct ค่อนข้างต่ำหรือ ปกติก็ได้