The Update GINA guideline 2006 New The Update GINA guideline 2006 ผศ. นพ. วัชรา บุญสวัสดิ์ M.D., Ph.D. ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

Contents Changing concept in asthma treatment Old GINA guidelines New GINA2006 Easy Asthma Clinic

Changing concept in asthma treatment short-acting b2-agonists Inh corticosteroid Combination Bronchospasm Inflammation Airway Hyperresponsiveness Remodelling 1975 1980 1985 1990 1995 2000

1995

1995 2002 1994 1997 2004

Force Expiratory Volume in 1 second FEV1 Force Expiratory Volume in 1 second FVC Force Vital Capacity การตรวจสมรรถภาพปอด (spirometry)

Peak Flow meter (เครื่องวัดความเร็วสูงสุด)

Bronchodilator Test เป่าสมรรถภาพปอด หรือ Peak Flow ก่อนและหลังพ่นยาขยายหลอดลม 15 นาที FEV1 เพิ่มขึ้นมากกว่า 12 % ถือว่าเป็นโรคหืด PEFR เพิ่มขึ้นมากกว่า 15 % ถือว่าเป็นโรคหืด PEFR เพิ่มขึ้น 300 390-300 = 30% Salbutamol inhaler 2 puff รอเวลา 15 นาที PEFR =300 L/min PEFR =390 L/min

เป้าหมายของการรักษาโรคหืด 1994 เป้าหมายของการรักษาโรคหืด สามารถควบคุมอาการของโรคให้สงบลงได้ ป้องกันไม่ให้โรคกำเริบ ทำให้สมรรถภาพปอดไกล้เคียงคนปกติมากที่สุด ทำให้ผู้ป่วยดำรงชีวิตได้เหมือนคนปกติ หลีกเลี่ยงผลแทรกซ้อนจากยา ป้องกันการเสื่อมของสมรรถภาพปอดจนเกิดการอุดกั้นอย่างถาวร ป้องกันการเสียชีวิตจากโรคหืด 2004

ขั้นตอนการดำเนินการในการรักษา 1994 ขั้นตอนการดำเนินการในการรักษา ให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ หลีกเลี่ยงสิ่งที่ก่อให้เกิดการหอบ จำแนกความรุนแรงของโรค จัดแผนการรักษาที่เหมาะสม จัดแผนการรักษาเมื่อมีการหอบเฉียบพลัน ให้การดูแลรักษาต่อเนื่อง 2004

Pharmacological therapy Relievers Inhaled fast-acting b2-agonists Controllers Inhaled corticosteroids Inhaled long-acting b2-agonists Oral anti-leukotrienes Oral theophyllines

Inhaled corticosteroids Beclomethasone Fluticasone Budesonide

Classification of asthma severity: GINA 1995 4 3 Severe Persistent 2 1 Moderate persistent Mild persistent Intermittent <1/wk >1/wk daily Day symptoms daily <2/mo >2/mo >1/wk frequent Night symptoms >80% >80% 60-80% <60% PEFR <20% 20-30% >30% >30% PF variability

GINA1995 High dose ICS +other controller high dose ICS ICS Level 4 high dose ICS Level 3 ICS Level 2 B2 agonist prn Level 1

2002

Classification of asthma severity: GINA 2002 Symptoms and lung function Current treatment step step1 step2 step3 intermittent Mild persistent Mod persistent Severe persistent

GINA 2002 GINA1995 ICS+LABA +other controller High dose ICS Level 4 ICS+LABA high dose ICS Level 3 ICS Level 2 B2 agonist prn Level 1

GINA 1995-2002 Aim: Asthma control 1995 Asthma severity 2002 Treatment Day symptoms Night symptoms Reliever PEFR Exacerbation Limitation of activity Aim: Asthma control 2002 4. Severe persistent Asthma severity 3. Moderate persistent 2. Mild persistent 1. Intermittent 4. SABA+ICS+LABA+pred Treatment 3. SABA+ICS+LABA 2. SABA +ICS 1. SABA prn

Asthma Severity Asthma Control Day symptoms Night symptoms PEFR Peak flow variability Asthma Control

Classification of asthma severity: GINA 1995 Severe Persistent Moderate persistent Mild persistent Intermittent <1/wk >1/wk daily Day symptoms TOO COMPLICATE daily <2/mo >2/mo >1/wk frequent Night symptoms >80% >80% 60-80% <60% PEFR <20% 20-30% >30% >30% PF variability

Asthma severity Too complicate Vary with time Difficult to evaluate when treated

New 13 Nov 2006

The recommendations for asthma management Revised 2006 Develop Patient/Doctor Partnership Identify and Reduce Exposure to Risk Factors Assess, Treat, and Monitor Asthma Manage Asthma Exacerbations Special Considerations

GINA 2006 Assessing asthma control Treating to achieve asthma control Day symptoms Night symptoms Reliever PEFR Exacerbation Limitation of activity Assessing asthma control Controlled Partly controlled Uncontrolled Treating to achieve asthma control B2-agonist prn ICS ICS (low dose) + LABA ICS (high dose) + LABA ICS (high dose) + LABA + prednisolone Monitoring to maintain control

Health Information Division, Bureau of Health Policy and Planing Asthma admission in Thailand (excluding Bangkok) Health Information Division, Bureau of Health Policy and Planing

Survey of asthma control in Thailand Khonkaen Bangkok Survey of asthma control in Thailand Chiangmai Watchara Boonsawat Poonkasem Charoenphan Sumalee Kaitboonsri Vilaivan Wiriyachaiyo Chaicharn Pothirat Somkiat Wongtim Nikom Thanomsieng Songkhla Respirology (2004)

GINA Goal: No Emergency visits Asthma morbidity in the past year

GINA GOAL: No limitation on activities

Asthma medication in past four weeks Asthma control in Thailand. Respirology 2004

1995 2002 2006 1994 2004 1997 Implementation

Guidelines Implementation ? ? ? ? ? ? ? What is the problem?

Not recognize asthma as an important cause of morbidity Asthma admission in Thailand (excluding Bangkok) Health Information Division, Bureau of Health Policy and Planing

แพทย์ปรับตัวไม่ทันกับแนวทางการรักษาที่เปลี่ยนไป ICS B2 agonist Changing the brain ?

Too many guidelines 1995 2002 2006 1994 1997 2004

Classification of asthma severity: GINA 1995 Severe Persistent Moderate persistent Mild persistent Intermittent TOO COMPLICATE <1/wk >1/wk daily Day symptoms daily <2/mo >2/mo >1/wk frequent Night symptoms >80% >80% 60-80% <60% PEFR <20% 20-30% >30% >30% PF variability

HYPERTENSION ASTHMA BP 180/100 mmHg = Hypertension PEFR 200 L/Min = ?

Six-Part Asthma Management Program It’s not easy 1. Educate Patients 2. Assess and Monitor Severity 3. Avoid Exposure to Risk Factors 4. Establish Medication Plans for Chronic Management: Adults and Children 5. Establish Plans for Managing Exacerbations 6. Provide Regular Follow-up Care

Easy asthma clinic: กลยุทธ์ Make the treatment of asthma as easy as possible Run by GP in general hospitals throughout the country Emphasize the role of pharmacist and nurse in asthma management Organize the system

วัดความเร็วสูงสุด Register patients Assess asthma control nurse Doctor Questionaires Day symptoms Night symptoms BD use ER Register patients Assess asthma control nurse วัดความเร็วสูงสุด Doctor Treatment (Simplify GINA guidelines) nurse Appointment Asthma education Inhaler technique Compliance Pharmacist

Outcomes Improve quality of asthma care Reduced ER visits and admissions Reduce workload for doctors Asthma database and publications

Asthma clinic is now online http://eac.mykku.net

Conclusions Concept in asthma treatment is changing Old GINA guidelines using asthma severity to guide treatment. New GINA2006 using asthma control to guide treatment. No more severity. Easy Asthma Clinic is the easy way to implement guidelines

Thank you

Simplified asthma treatment Total control Asthma Patient No day symptoms No night symptoms No rescue medication No ER visit PEFR >80% Assess Control ICS 500ug/d + Other controller Treatment ICS 500ug/d

Levels of Asthma Control Characteristic Controlled (All of the following) Partly Controlled (Any measure present in any week) Uncontrolled Daytime symptoms None (twice or less/week) More than twice/week Three or more features of partly controlled asthma present Limitations of activities None Any Nocturnal symptoms/awakening Need for reliever/ rescue treatment Lung function (PEF or FEV1)‡ Normal < 80% predicted or personal best (if known) Exacerbations One or more/year* One in any week† * Any exacerbation should prompt review of maintenance treatment to ensure that it is adequate. † By definition, an exacerbation in any week makes that an uncontrolled asthma week. ‡ Lung function is not a reliable test for children 5 years and younger.