Triage 5 ระดับในระบบส่งต่อ U SU N นพ.ธานินทร์ โลเกศกระวี วว.เวชศาสตร์ฉุกเฉิน 28-29 เมษายน 2557

Triage สำคัญไฉน

Criteria ในการขึ้นแจ้งเตือนใน TV LCD monitor ที่ ER จะต้องเป็น case Triage ที่เป็น Resuscitation , Emergency หรือ Urgency จุดรับบริการปลายทางจะต้องเป็น ER ผู้ป่วยต้องเดินทางโดยรถพยาบาล และ มีเวลาล้อหมุน

Algorithm : Triage 5 ระดับในระบบส่งต่อ ใ ช่ ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วนหรือไม่? Resuscitation ใ ช่ ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินโดยเร็วหรือไม่? Emergency แนวโน้มการทำกิจกรรม ใ ช่ > 1 อย่าง หรือ แนวโน้ม admit รพ.ปลายทาง 1 อย่าง หรือ ส่งมา OPD เฉพาะทาง ที่ไม่ใช่นัดเดิม นัดเดิม Danger zone vital signs <3 m(T>38) >180 >50 3m -3 ปี >160 >40 3-8 ปี >140 >30 >8 ปี >100 >20 <92% PR RR SpO2 Non-urgency Semi-urgency ไม่ ใช่ Urgency

ตัวอย่าง case Resuscitation Cardiac arrest Airway : FB obstruction with cyanosis , ETT Breathing : ETT , pneumo/hemothorax ใส่ ICD , anaphylaxis Circulation : Shock , AMI with poor perfusion , unstable tachycardia/ bradycardia Multiple trauma with shock Active bleeding with shock Disability : severe head injury , status epilepticus

เสี่ยง , ซึม , ปวด ลักษณะ case Emergency มีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้ High risk situation (มีความเสี่ยงหากให้รอ) Acute alteration of consciousness (ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง) Severe pain & distress & pain score > 7 (ปวดมาก+ กระสับกระส่าย + pain score > 7) เสี่ยง , ซึม , ปวด

ตัวอย่าง case Emergency Stroke , Stroke fast track Unstable angina/NSTEMI , STEMI COPD with AE Sepsis MCA, ปวดท้อง , FAST +ve แต่ vital signs ปกติ Alteration of consciousness Mild to moderate head injury (GCS < 14) Paraquat poisoning UGIH , pulse เร็ว , NG สีแดงสด Pregnancy + เลือดออกช่องคลอดปริมาณพอสมควร หรือ ลูกดิ้นน้อยลง Labour + CPD (cephalopelvic disproportion) AAA + ปวดท้อง แต่ vital signs ปกติอยู่ Peritonitis , ruptured appendicitis

กรณีตัวอย่าง pain score อาจต้องดูความสมเหตุสมผล และอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บด้วย *** ต้องประเมินจากสีหน้าผู้ป่วยร่วมด้วย *** ปวดท้องลิ้นปี่มาก pain score 8 (สมเหตุสมผล)  emergency ปวดหัวมาก pain score 8 (สมเหตุสมผล)  emergency ของหนักตกใส่นิ้วหัวแม่เท้า มี open Fx ปลายหัวแม่เท้า pain score 8 (เนื่องจากอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level)  urgency ฟันผุ ปวดฟันมาก pain score 8 (เนื่องจากฟันผุ เป็นอวัยวะที่ไม่รุนแรง อาจหักลบ 1 level)  urgency

แนวโน้มการทำกิจกรรม

แนวโน้มการทำกิจกรรม ข้อสังเกต : นอกเวลาราชการ นัดเดิม  Non-urgency ไม่ใช่นัดเดิม แต่ต้องการส่งมาพบ OPD แพทย์เฉพาะทาง  Semi-urgency ผู้ป่วยเร่งด่วน (แนวโน้มทำกิจกรรม > 1 อย่าง หรือ แนวโน้ม admit)  Urgency ข้อสังเกต : นอกเวลาราชการ * ไม่ควรมี Refer case Non-urgency

ตัวอย่าง case Urgency Acute appendicitis Symptomatic gall stone Anterior shoulder dislocation Acute pancreatitis Closed Fx tibia T12 compression Fx Intertrochanteric Fx Corneal ulcer Neonatal jaundice Mild head injury , GCS = 15 UGIH , vital sign ปกติ , ชีพจรไม่เร็ว , NG coffee ground Gut obstruction

ตัวอย่าง case Semi-urgency สุนัขกัด Refer มาฉีด ERIG โรคหัวใจ Refer มาปรึกษาการปรับยา warfarin อาการสงสัยนิ่วในทางเดินปัสสาวะ Refer มา พบแพทย์ทางเดินปัสสาวะ ตรวจพบ cardiac murmur , Refer พบแพทย์ เฉพาะทาง เพื่อพิจารณา Echocardiogram ตรวจพบ Breast mass , Refer พบศัลยแพทย์ เพื่อ work up ตรวจพบ Internal hemorrhoid , Refer พบ ศัลยแพทย์ในเวลาราชการ ขอใบรับรองความพิการ

ตัวอย่าง case Non-urgency ต้อกระจกนัดเดิม ผ่าตัดหัวใจ แพทย์ CVT นัด มีนัด เดิม DM HT IHD แพทย์นัดมารพศ.เดิม

Menu ส่งต่อ OPD case ใน v.1.5 แยกออกมาตั้งแต่ต้น เพื่อลดการสับสน และ triage ผิด OPD New case (สีเขียว) กับ OPD นัดเดิม (สีขาว) หากจุดรับบริการ = OPD แต่ triage สีเหลือง ให้กดปุ่ม “ส่งต่อทั่วไป”

จำแนกตามระดับความฉุกเฉิน (Triage) 64.5% 14.6% 6.4% 9.4% 5.1%

ปัญหาที่พบ Resuscitation 4 case นี้ ระดับ Resuscitation ต่างกันหรือไม่ การเตรียมบุคลากร/รถพยาบาล/อุปกรณ์ ต่างกันหรือไม่ ?

Level of Acuity (modified from NHTSA) Level I : Unstable – ผู้ป่วยกลุ่ม Resuscitation ที่หลังจากให้การดูแลรักษาอย่างเต็มที่แล้ว สัญญาณชีพยังไม่คงที่ หรือ มีความต้องการการดูแลที่เฉพาะเจาะจงขั้นสูงเป็นพิเศษ เช่น post cardiac arrest, ผู้ป่วยที่ต้องการ intraaortic balloon pump, invasive monitoring ผู้ป่วย multiple trauma unstable vital signs ซึ่งต้องการการรักษาที่จำเพาะในเวลาที่จำกัด Level II : Stable with High risk of deterioration – ผู้ป่วยกลุ่ม Resuscitation ที่หลังให้การดูแลรักษาอย่างเต็มที่แล้ว สามารถทำให้สัญญาณชีพมีความปลอดภัย มีเสถียรภาพ แต่ยังมีความเสี่ยงสูงที่มีโอกาสอาการทรุดลงระหว่างส่งต่อ Level III : Stable with Medium risk of deterioration – ผู้ป่วยกลุ่ม Emergency หรือผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพอยู่ใน danger zone vital signs ซึ่งมีความจำเป็นต้องเฝ้าระวังสัญญาณชีพอย่างใกล้ชิด โดยการติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ/การหายใจ/ระดับความรู้สึกตัวอย่างใกล้ชิด เช่นผู้ป่วย STEMI, Unstable angina, NSTEMI, Head injury GCS<15, Stroke fast track หรือผู้ป่วยที่ได้รับยาความเสี่ยงสูง ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิด เช่นยา Streptokinase, Heparin, Nitroglycerine, Nicardipine เป็นต้น Modified from Guide for Interfacility Patient Transfer : NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration)

Level of Acuity (modified from NHTSA) Level IV : Stable with Low risk of deterioration – ผู้ป่วยกลุ่ม Emergency ที่หลังได้รับการดูแลรักษาเบื้องต้นแล้ว มีสัญญาณชีพพ้น danger zone vital signs หรือผู้ป่วยกลุ่ม Urgency ซึ่งจำเป็นต้องได้รับสารน้ำ, on O2 cannula เป็นต้น เช่น กระดูกต้นขาหัก (ซึ่งจำเป็นต้นให้สารน้ำ), กระดูกเชิงกรานหัก (ซึ่งจำเป็นต้องให้สารน้ำ), Sepsis สัญญาณชีพพ้น danger zone vital signs, Stroke GCS=15, mild head injury GCS=15 เป็นต้น Level V : Stable with No risk of deterioration – ผู้ป่วยกลุ่ม Urgency ที่ไม่จำเป็นต้องได้รับสารน้ำ อาจ on saline lock แต่มีความจำเป็นต้องส่งไปสถานพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า ซึ่งอาจไปโดยวิธีไปด้วยตนเอง หรือโดยรถพยาบาล ขึ้นกับสถานการณ์ เช่นผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบ กระดูกแขนหัก เป็นต้น Modified from Guide for Interfacility Patient Transfer : NHTSA (National Highway Traffic Safety Administration)

การให้สัญลักษณ์ Level of Acuity ความฉุกเฉิน Triage เลข อารบิก ตัวอักษรย่อ สี 7 สี อักษร ไทย สี + Level เลขโรมัน ด่วน R 1 U (Unstable) ก I 2 H (High risk) ข II E 3 M (Medium risk) ค III 4 L (Low risk) ง IV U 5 N (No risk) จ V ไม่ด่วน SU - OPD new N นัดเดิม

ให้การรักษาเบื้องต้นแล้วสัญญาณชีพพ้น Danger Zone Vital signs Decision to Transfer ทำการ Resuscitate แล้วสัญญาณชีพมีเสถียรภาพ  ต้องการช่วยเหลือ ABCD อย่างเร่งด่วน ใช่ ไม่ใช่ I   Resuscitation   ใช่ ไม่ใช่ II   ให้การรักษาเบื้องต้นแล้วสัญญาณชีพพ้น Danger Zone Vital signs มีภาวะเสี่ยง/ซึมหรือไม่  ไม่ใช่ ใช่ III   Emergency   ไม่ใช่ ใช่ IV   จำเป็นต้องได้รับสารน้ำหรือไม่  ใช่ IV   ไม่ใช่ V   Flow chart Level of Acuity

Level of Acuity Level Level

Over triage ดีกว่า Take home messages ให้กดปุ่ม Menu “ ส่งต่อ OPD” Under triage สิ่งสำคัญที่เน้นคือ identify case Resuscitation , Emergency ให้ได้ นอกเวลาราชการ ควรมีแต่ R, E, U ไม่ใช่นัดเดิม ส่งมาพบแพทย์เฉพาะทาง ในเวลาราชการ  Semi-urgency นัดเดิม  Non-urgency ถ้า Urgency แต่ต้องการส่งไป OPD ให้กด ส่งต่อทั่วไป ให้กดปุ่ม Menu “ ส่งต่อ OPD”

Thank you for you attention