Ovarian tumor, morbid obesity

งานนำเสนอเรื่อง: "Ovarian tumor, morbid obesity"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Ovarian tumor, morbid obesity
Case Conference A 51 year-old woman with Ovarian tumor, morbid obesity

2 Identification data Admission date Chief complaint
มารับการผ่าตัดก้อนในช่องท้อง (R/O CA Ovary)

3 Present illness 4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านขวา ปวดบีบ ๆ เล็กน้อย มีอาการอาเจียน พออาเจียนแล้ว อาการปวดจะดีขึ้น มักจะปวดเวลากลางคืน เข้าใจว่าเป็นโรคกระเพาะอาหาร จึงทานยาโรคกระเพาะ ซื้อมาเองแต่ไม่ดีขึ้นจึงไปพบแพทย์ที่ รพ.ชุมชน แพทย์ให้ยาฆ่าเขื้อและยาแก้ปวดมารับประทาน อาการไม่ดีขึ้น เคยคลำพบก้อนด้วยตนเองใต้สะดือ นานมาแล้ว (< 1 ปี) ไม่เจ็บ ไม่ปวด ขับถ่ายอุจจาระ ปัสสาวะได้ตามปกติ ไม่อืดแน่นท้อง ไม่มีไข้ น้ำหนักไม่เปลี่ยนแปลง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด 2 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล (28 มีนาคม 2548) รู้สึกปวดท้องมากขึ้น มีอาการอาเจียนมากตลอดทั้งวัน ไม่มีไข้เป็นเวลากลางวัน ปวดท้องมากจนนอนไม่ได้ ต้องนั่งตลอดเวลา ทานอาหารไม่ได้ ขับถ่ายปัสสาวะ อุจจาระได้ปกติ ไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาลเอกชน U/S พบถุงน้ำขนาด 14 cm. lower midline จึงมารักษาต่อที่โรงพยาบาลนครพิงค์ พบ well - circumscribed cystic mass at right lower abdomen 11*13*14 cm. จึง refer มา R/O CA Ovary และที่มหาราชนครเชียงใหม่ แพทย์นัดผ่าตัด complete staging

4 Past illness: อายุ 17 ปี ผ่าตัดต่อเอ็น right knee
Hypertension : Poorly controlled on ยา HCTZ (50) 1/2 tab oral OD,PC on Atenolol (100) 1*1 oral (Consult MED BP<170/100 ผ่าตัดได้)

5 Family history: ย่าของผู้ป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูก

6 Physical examination:
Temperature 36.9 C Pulse rate 72 /min Respiratory rate 18 /min Blood pressure 140/80 mm.Hg. Height 146 cm. Weight 93 kg. General appearance : WNL HEENT : WNL Lung : WNL Heart : WNL Abdomen : Soft, no scar, active bowel, no gaurding, no rigidity, no tenderness, liver and spleen are not palpable mass ~ 10 cm. lower midline, no tenderness, cystic consistency, smooth surface, not fixed Provisional diagnosis: Ovarian tumor

7 Investigation CBC Urine exam Hb 12.2 gm% Hct 38.9 %
Platelets 538,000 per cu.mm. Wbc 9, per cu.mm. Urine exam Sp.gr pH 5.0 Sugar negative albumin negative Acetone negative RBC WBC Epi 4-8

8 Electrolytes Renal function Liver Function CXR,EKG WNL
Na mEq/L K mEq/L Cl mEq/L CO mEq/L FBS 99 mg% Renal function BUN mg% Cr mg% CrCl ml/min Liver Function Chol TP A/G /4.1 SGOT/SGPT 36/39 ALP 79 TB/DB 0.62/0.17 CXR,EKG WNL

9 Problem list

10 Plan : ****ชื่อ Operation

11 ANESTHESIA ??

12 Pre-anesthetic period
Evaluation Preparation Premedication

13 ส่วนสูง 146 cm และน้ำหนัก 93 kg
Vital sign :PR 72 BP 140/80 Air way assessment Mallampati class I Thyro-mental distant = 4FB ฟันปลอมบน 4 ซี่กลาง โยก 1 ซี่ด้านขวา ฟันล่างโยก 3 ซี่ขวา

14 Premedication Ranitidine (150) 1x1 Oral at 18.00 น. And 06.00 น.
Metoclopamide Atenolol (100) 1x1 Oral at น. And น.

15 Intra-operative management

16 Anesthetis plan GA CCT no. 7.5 , Frova, Fiberoptic endoscope with stylet Thiopental, Suxamethonium, Panculonium?, Atracurium, Fentanyl N2O:O2:Isofurane

17 MONITORING PULSE OXIMETRY NIBP EKG URINE OUTPUT TEMPERATURE

18 (Regular 7.0 size, 20 cm depth)
ผู้ป่วยรายนี้ใช้ General Anesthesia Preoxygenation 5 นาที แบบ tidal volumn breathing Thiopenthal mg IV ventilation Suxamethasone mg IV ventilation 1 min Intubation (Regular 7.0 size, 20 cm depth)

19 maintenance N2O : O2 : Isoflurane = 4 : 2 : 1 Tracrium 30 mg IV Fentanyl 100 mg IV

20 สรุป ใช้ 1. Thiopental 450 mg. IV
2. Suxamethonium 150 mg. IV 3. Atracurium 105 IV 4. Fentanyl 170 IV 5. Ephedrine 6 mg. 6. Atropine 0.6 mg.

21 7. Fluid 5% D/S/2 600 cc. absorb 100 LRS 3,000 cc. 2,500 2,600 cc. 8. Monitoring : pulse oximetry – NIBP, EKG, SpO2 nerve stimulator urine ออก 170 cc. blood loss 400 cc.

22 POSITION Supine position

23 IV Fluid management 1 hr = 76+304+360 = 740 2 hr = 76+152+360 = 588
EABL = = 604

24 Post Anesthetic Care

25 Admission procedure vital sign physiologic monitor report Post anestheeic recovery score Routine therapy vital sign ทุก 5 นาทีใน15 นาทีแรก หลังจากนั้น record ทุกๆ15 นาที Oxygen therapy warming

26 pain manage - systemic opioids - regional anesthetic technique - nonopioids analgesic - nonphamacologic methods n/v Check the level of sensation

27 จำหน่ายออกจาก PACU Discharge from PACU
recovery of sensation and movable of the extremity Beware the complication ถ้าผู้ป่วยได้รับการsedationควรรอให้ผู้ป่วย รู้สึกตัวดีก่อน จำหน่ายออกจาก PACU

28 Pathophysiology of obesity

29 Respiratory system VO2 and VCO2 rise more than people with normal body weight Mass loading of fat upon the chest wall and abdomen resulted in alteration of both static and dynamic performance Most of obese patients maintain sufficient minute volume of ventilation to retain normocarbia

30 Cardiovascular system
Splenchnic blood flow is 20% higher than people with normal body weight Arterial hypertension occurs more frequently in morbidly obese patients The pathophysiologic effects of obesity on cardiac function are complex Preload and afterload are raised Pulmonary circulation is also vulnerable to the pathophysiologic change

31 Endocrinal system and metabolic function
Glucose tolerance is frequently impaired High prevalence of Diabetes mallitus Abnormal serum lipid profile

32 Gastrointestinal system
Increased prevalence of hiatal hernia Increased intra-abdominal pressure High risk of acid aspirationpneumonitis

33 Airway High prevalence of obstructive apnea Airway difficulties during anesthetic performance

34 Management of anesthesia

35 Preoperative evaluation
The difficulties can be minimized by a suitable preoperative evaluation and visit aware of patient’s feeling, attitude and prejudices toward obesity and avoid of condescension Evaluate in a thorough, nonjudgmental fashion, with particular emphasis on the difficulties allow patient to detail previous adverse experience, fear and anxiety about the upcoming experience

36 tell the patient about the difficulties and anesthetic plan for minimized the difficulties
tell the patient about postoperative course the patient should be allowed some degree of input and choice in the management plan

37 Cardiovascular system
Hypertension Signs of LVF and RVF Signs of pulmonary hypertension Sites for venous access Sites for arterial canulation (if needed) Investigation EKG,CXR abnormal exercise stess test, echo, LVEF, pulmonary artery catheterization History of hypoventilation syndrome or Pickwickian syndrome

38 Respiratory system History of hypoventilation syndrome, sleep apnea History of upper airway obstruction especially if associated withprevious anesthetic and surgery History of orthopnia Investigation CXR ABG seated and supine to rule out CO2 retention and to provide guideline for O2 administration PFT history of severe respiratory disease, history of smoking

39 Gastrointestinal and endocrinal system
FBG  correct if +ve Urine test for ketone  correct if ketone +ve LFT Esophageal reflux?

40 Thank you for your attention