สถานการณ์วัณโรคและจุดเน้นปี 57 บุญเชิด กลัดพ่วง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการพิเศษ สำนักวัณโรค

Global TB surveillance report

Thailand องค์การอนามัยโลกคาดประมาณ อัตราป่วยวัณโรครายใหม่ 119 ต่อแสน ในปี 2012 ลดลงจาก 124 ต่อแสน ในปี 2011 Source: Global TB Report 2013, WHO Released 23 Oct 2013

8,600,000/ปี 16.4 คน/นาที 1 คน/3.6 วินาที 80,000/ปี 9.1 คน/ชม. 1 คน/6.6 นาที 940,000/ปี 1.8 คน/นาที 1 คน/33 วินาที 9,200/ปี 1 คน/ชม.

สถานการณ์วัณโรคโลก ประเทศไทย และประเทศเพื่อนบ้านส่วนใหญ่ ต่างก็ติดอันดับโลก

ค่าประมาณอุบัติการณ์วัณโรคในอาเซียน ปี 2012 (อัตราต่อแสนประชากร) ค่าประมาณอุบัติการณ์วัณโรคในอาเซียน ปี 2012 (อัตราต่อแสนประชากร)

ค่าประมาณ Case Detection Rate (%) ในอาเซียน ปี 2012

Treatment Success (%) ในอาเซียน ผู้ป่วยรายใหม่เสมหะพบเชื้อ ปี 2011

สถานการณ์วัณโรคของไทย(1) คนไทยป่วยวัณโรครายใหม่ปีละประมาณ 80,000 ราย (119 ต่อแสน ปี 2012) มีแนวโน้มลดลงมาตลอดช่วง 10 ปีล่าสุด ขึ้นทะเบียนรักษาประมาณ 60,000 ราย อัตรารักษาสำเร็จร้อยละ 85 (Success = cure + complete) อัตราป่วยของประเทศไทยสูงกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วเช่นสหรัฐอเมริกา ถึง 30 เท่า และติดอันดับ 22 ประเทศที่มีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคสูงที่สุดในโลกเช่นเดียวกันกับเมียนมาร์ กัมพูชา และเวียดนาม มีผู้ป่วยวัณโรคที่เป็นกลุ่มประชากรข้ามชาติ(ต่างด้าว) ขึ้นทะเบียนรักษาปีละประมาณ 2,000 ราย ถ้าค้นพบได้หมดน่าจะมีผู้ป่วยประมาณ 10,000 กว่ารายต่อปี วัณโรคในประเทศเพื่อนบ้าน(เมียนมาร์ กัมพูชา และ ลาว) มีอัตราป่วยสูงกว่าประเทศไทยโดยเฉลี่ยประมาณ 3 เท่า

สถานการณ์วัณโรคของไทย(2) ปัญหาการป่วยวัณโรคร่วมกับการติดเชื้อเอชไอวี ยังส่งผลกระทบสำคัญคือ อัตราตายร้อยละ 14 สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี อย่างไรก็ตาม การขยายความครอบคลุมการรักษาด้วยยาต้านไวรัสช่วยลดผลกระทบได้มาก ปัญหาวัณโรคดื้อยา Multi-drug resistant TB (ดื้อ Isoniazid + Rifampicin) มีโอกาสเพิ่มสูงขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มผู้ป่วยที่เคลื่อนย้ายที่อยู่บ่อย ไม่มีการติดตามการรักษาอย่างต่อเนืองจนรับยาครบหรือรักษาหาย พบวัณโรคดื้อยาในพื้นที่ชายแดนไทยพม่าสูงขึ้น

Global TB Report 2013 TB incidence: 2012 119 / 100 000 Pop TB (all form) incidence -Green TB/HIV incidence - Red Rate (per 100,000) TB incidence: 2012 119 / 100 000 Pop = 80 000 รายต่อปี TB/HIV incidence: 2012 15.2/ 100 000 pop Source: Global TB Report 2013, WHO Released 23 Oct 2013 หมายเหตุ – อัตราติดเชื้อเอชไอวีสูงสุดประมาณ ปี 2534-2536 (1991-93), AEM

Case notification from 2001-2012 Source : Bureau of TB, Dept.of Diseases Control, MOPH (updated 31 July 2013)

Cases notification rate from 2001-2012

Trends in notified new smear-positive TB cases by age group among males, 2001-2012 Source : Bureau of TB, Dept.of Diseases Control, MOPH (updated 31 July 2013)

Trends in notified new smear-positive TB cases by age group among females, 2001-2012 Source : Bureau of TB, Dept.of Diseases Control, MOPH (updated 31 July 2013)

Treatment outcome, 2001-2011 BTB-Updated : May 28, 2013 05/04/60

Treatment outcome, 2001-2011 Unknown Tr. outcome BTB-Updated : May 28, 2013

% การตรวจเอชไอวีในผู้ป่วยวัณโรค , 2011 SPP NTP Thailand 2013

Number of HIV-positive TB patients enrolled on co-trimoxazole preventive therapy (CPT) and antiretroviral therapy (ART), 2004-2011

TB/HIV (2009/2011) 2009 2010 2011 TB patients with known HIV status 49,955 52,753 50,457 % of TB patients with known HIV status 76 77 90 TB patients that are HIV-positive 8,202 8,544 7,394 % of tested TB patients that are HIV-positive 16 15 % HIV-positive TB patients started on CPT 72 71 75 % HIV-positive TB patients started on ART 51 53 59 HIV-positive people screened for TB 25,172 25,278 19,687 HIV-positive people provided with IPT 127 NA Source : Bureau of TB , Dept. of Disease Control , MOPH (updated on May 2012)

Proportion of TB patients with HIV infection received ART (Thai & Non-Thai) : 2006 - 2013

TB Cases Detected among PLWHA (Thai & Non-Thai) : 2006 - 2013

Treatment Outcome of New M+ by HIV status (Thai & Non-Thai) : 2012

% MDR ในผู้ป่วยรายใหม่

% MDR ในผู้ป่วยรักษาซ้ำ

XDR by the end of 2012

4th Surveillance of Drug resistance in Tuberculosis: THAILAND 2012 ITEMS Newly Treated Cases (Primary DR) Previously Treated Cases (Previous DR) Combined Drug resistance N Pct Total tested 1622 100.00% 196 1818 Fully sensitive 1349 83.17% 119 60.71% 1468 80.75% Any resistance 273 16.83% 77 39.29% 350 19.25% H+R resistance (MDR-TB) 33 2.03% 37 18.88% 70 3.85% Mono-resistance 180 11.10%% 35 17.86% 215 11.83% Two drugs resistance 72 4.44% 20 10.20% 92 5.06% Three drugs resistance 18 1.11% 17 8.67% 1.93% Four drugs resistance 3 0.18% 5 2.55% 8 0.44% Any H resistance 198 12.21% 58 29.59% 256 14.08 Any R resistance 36 2.22% 47 23.98% 83 4.57% Mono H-resistance 106 6.54% 19 9.69% 125 6.88% Mono R-resistance 2 0.12% 7 3.57% 9 0.50%

R T T R Recruit Test Treat Retain ค้นให้พบ จบด้วยหาย

จุดเน้น

(Conceptual Framework) 2 พัฒนาระบบข้อมูลเพื่อการกำกับและประเมินผล(M&E Framework) พัฒนาศักยภาพบุคลากรและมาตรฐาน “คลินิก วัณโรคคุณภาพ” 3 มีพี่เลี้ยงดูแล การกินยา(DOT) ลดอัตราการ ขาดยาและ ล้มเหลว ผู้ป่วยวัณโรค ทุกรายได้ตรวจ HIV เพิ่มอัตรา ความสำเร็จ การรักษา วัณโรค ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อ HIV ได้ ARV ลด อัตราป่วย อัตราตาย ลดอัตราตาย ระหว่างรักษา ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV ได้คัดกรองวัณโรค ค้นหาและวินิจฉัยเร็วในกลุ่มเสี่ยงสูง 4 พัฒนาศักยภาพบุคลากรและมาตรฐาน“ห้องปฏิบัติการชันสูตรวัณโรค”ด้านการเพาะเชื้อและทดสอบความไวต่อยา -รักษาด้วยสูตรยาที่เหมาะสม -ลดการดื้อยา กรอบแนวคิด (Conceptual Framework) 1 ส่งเพาะเชื้อและ ทดสอบความไว ต่อยาในผู้ป่วยที่ เสี่ยงดื้อยา

3 เป้าหมาย พื้นที่ ประชากร กรุงเทพฯ อำเภอที่มีจำนวน ผู้ป่วยวัณโรคสูง แรงงานต่างด้าว ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ประชากร ผู้ต้องขัง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง พื้นที่ อำเภอที่มีจำนวน ผู้ป่วยวัณโรคสูง ทุกจังหวัด 3 *ที่เน้น 3 อำเภอ ไม่แน่ใจว่า ใช้ข้อมูลจาก Prevalence survey หรือ ระบบรายงานปกติ หมายถึงพื้นที่เสี่ยงสูงใช่มั้ยครับ ในเอกสารของกองแผน ใช้คำว่า “อำเภอที่มีจำนวนผู้ป่วยวัณโรคสูง 3 อันดับแรกของแต่ละจังหวัด” น่าจะได้จากรายงาน *เป้าหมาย ประชากร เฉพาะเรื่องการค้นหา -เจ้าหน้าที่คลินิกวัณโรค  “บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข” ดีมั้ยครับ หรือ “บุคลากรผู้ให้บริการตรวจรักษาผู้ป่วย” บุคลากรทางการ แพทย์และสาธารณสุข ผู้สูงอายุ กรุงเทพฯ

ประเด็นสำคัญที่ต้องการการเร่งรัดพัฒนาในปี 2557 การค้นหาตั้งแต่แรกและรีบรักษา ( early detection and management) เน้นกลุ่มประชากรที่เสี่ยงทั้งกลุ่มที่ติดเชื้อวัณโรคสูง (ผู้สัมผัสโรค ผู้อาศัยในชุมชนแออัด ผู้ต้องขังในเรือนจำ แรงงานข้ามชาติ บุคคลากรสาธารณสุข) และกลุ่มที่ติดเชื้อแล้วจะป่วยได้ง่ายซึ่งหมายถึงผู้ที่มีภูมิต้านทานต่ำ (ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยเบาหวาน และมีโรคร่วม เช่น COPD โรคที่ได้รับยากดภูมิต้านทาน) เครือข่ายห้องปฏิบัติการชัณสูตรวัณโรค เพื่อให้มีศักยภาพในการวินิจฉัยวัณโรคและวัณโรคดื้อยา ระบบเฝ้าระวังและรายงานวัณโรคของประเทศ ซึ่งกำลังปรับเปลี่ยนเป็นระบบรายงานelectronic และให้มีความถูกต้อง ครอบคลุมครบถ้วน และรวดเร็ว พัฒนามาตรฐานการดำเนินงานวัณโรคของโรงพยาบาล สามารถให้บริการดูแลรักษาที่เป็นมาตรฐานเพื่อการควบคุมโรค

จากหลักการควบคุมโรค... เราในฐานะผู้ประกอบวิชาชีพ และในฐานะสมาชิกของสังคม จะช่วยอะไรบ้าง แนะนำผู้มีอาการสงสัย ให้ไปตรวจวินิจฉัยให้เร็ว ให้ความรู้ ความมั่นใจ ในการรักษาต่อเนื่องจนครบ ไม่ขาดยา ...

การค้นหาผู้ป่วย Patients Initiated Case Finding Passive Case finding Providers initiated Case Finding ICF (Intensified Case Finding) Active Case Finding

ทำไม?ต้องทำ ICF ค้นหาให้พบโดยเร็ว รักษาให้หายมากที่สุด

ICF คืออะไร? ICF = Intensified case finding การค้นหาผู้ป่วยวัณโรคอย่างเข้มข้นในกลุ่มประชากรเสี่ยงสูง

ข้อกำหนด ค้นหาเชิงรุก Active case finding ค้นหาผู้ป่วยแบบเข้มข้น ICF กลุ่มเป้าหมาย ประชากรทั่วไป มุ่งเน้นกลุ่มเสี่ยงสูง วิธีการ สำรวจ/คัดกรองผู้มีอาการสงสัย คัดกรองผู้มีอาการสงสัย โอกาสพบผู้ป่วย น้อย มากกว่า การลงทุน ใช้งบประมาณมาก ประหยัดกว่า

โอกาสตรวจพบวัณโรคในกลุ่มประการต่างๆ ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ร้อยละ 29 ผู้ต้องขัง ร้อยละ 4-5 ผู้สัมผัสโรคร่วมบ้าน ร้อยละ 6 ผู้ป่วยเบาหวาน ร้อยละ 6 ต่างด้าว แรงงานย้ายถิ่น - ประชาชนทั่วไป ร้อยละ 1.6

ขั้นตอนการค้นหาผู้ป่วยแบบ ICF ผู้สัมผัสโรคร่วมบ้าน ผู้ติดเชื้อเอชไอวี ผู้ต้องขัง ผู้ติดสารเสพติด มีประวัติเคยรักษาวัณโรค อื่น ๆ (ย้ายถิ่นตามแนวชายแดน เริ่มมุ่งเน้นกลุ่มเสี่ยงสูง ใช้แบบคัดกรอง มีอาการสงสัยตามข้อกำหนด ส่งตรวจที่โรงพยาบาล

เอื้อเฟื้อข้อมูลบางส่วน ขอบคุณ น.พ.เฉวตสรร นามวาท ผู้อำนวยการสำนักวัณโรค พ.ญ.ศรีประพา เนตรนิยม ผู้ทรงคุณวุฒิ กรมควบคุมโรค เอื้อเฟื้อข้อมูลบางส่วน

สวัสดี

วิเคราะห์สาเหตุการเข้าถึงยาต้านไวรัสต่ำกว่าเป้าหมายในผู้ป่วย TB/HIV

TB/HIV (2009/2011) 2009 2010 2011 TB patients with known HIV status 49,955 52,753 50,457 % of TB patients with known HIV status 76 77 90 TB patients that are HIV-positive 8,202 8,544 7,394 % of tested TB patients that are HIV-positive 16 15 % HIV-positive TB patients started on CPT 72 71 75 % HIV-positive TB patients started on ART 51 53 59 HIV-positive people screened for TB 25,172 25,278 19,687 HIV-positive people provided with IPT 127 NA Source : Bureau of TB , Dept. of Disease Control , MOPH (updated on May 2012)

ไม่ได้รับยาต้านไวรัส แนวทางการเก็บข้อมูล TB/HIV ได้รับยาต้านไวรัส ไม่ได้รับยาต้านไวรัส เพศ อายุ น้ำหนักตัว การมีโรคแทรกนอกเหนือการติดเชื้อ(เบาหวาน โรคตับ) ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยวัณโรคจนได้รับการเจาะเลือด ระดับ CD4 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะ IRIS มีพฤติกรรมเสี่ยงต่อการขาดยา(ดื่มเหลา ติดสารเสพติด Pills Burden) Barriers