การประเมินตนเองตามมาตรฐานตอนที่ III กระบวนการดูแลผู้ป่วย นพ.อนุวัฒน์ ศุภชุติกุล ผู้อำนวยการสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล

กระบวนการดูแลผู้ป่วย Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care

เครื่องมือเพื่อประเมินและปรับปรุง กระบวนการดูแลผู้ป่วย Clinical Population Clinical Tracer Proxy Disease Adverse Event PSG: SIMPLE Med Rec Review Process Bedside Review People-Centered 3 The Bi-Regional Forum of Medical Training Institutions on People-Centered Health Care, Philippines, 1 July 2008

การประเมินคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ทบทวน compliance จากเวชระเบียน จาก AE สู่ระบบที่ดี ตามรอย SIMPLE ตามรอยทางคลินิก ใช้โรคเฉพาะ (Proxy Disease) สะท้อนคุณภาพในแต่ละขั้นตอนของการดูแล ประมวลผลข้อมูลทั้งหมดตามมาตรฐาน

1. ทบทวนเวชระเบียน

Assessment Med Rec Review: Ac Appendicitis Preop assessment & timely record before operation

กระบวนการดูแลผู้ป่วย Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care

2. จาก AE / Trigger สู่ระบบที่ดี AE: ผู้ป่วยได้รับ Warfarin จากคลินิกโรคหัวใจของโรงพยาบาลทั่วไปแห่งหนึ่งเป็นเวลา 3 เดือน เมื่อกินยาไปได้ 1 เดือน ผู้ป่วยไปที่สถานีอนามัยใกล้บ้านด้วยมีอาการปวดหัวไหล่หลังจากยกของหนัก ได้รับยาคลายเส้นไปกิน หลังจากนั้น 5 วัน ผู้ป่วยมีอาการบวมที่ต้นขาด้านหน้าและเจ็บมาก จึงกลับมาพบแพทย์ที่คลินิกโรคหัวใจ จากการตรวจเลือดพบว่าค่า INR สูงถึง 6.15 แพทย์จึงสั่งหยุดยาทั้งหมด และนัดมาติดตามในอีก 1 สัปดาห์ต่อมา พบว่าอาการดีขึ้น ตำแหน่งที่บวมเลื่อนจากต้นขามาที่เหนือเข่า

2. จาก AE / Trigger สู่ระบบที่ดี การปรับปรุงระบบ 1) จัดทำ Warfarin card ให้แก่ผู้ป่วยที่ได้รับยา ซึ่งมีรายการยาที่ผู้ป่วยไม่ควรได้รับร่วมกับยาตัวนี้ และแนะนำให้ผู้ป่วยแสดงบัตรนี้ทุกครั้งเมื่อไปรับการตรวจรักษาจากสถานพยาบาลต่างๆ 2) พัฒนาวิธีที่จะสื่อสารให้แพทย์ในโรงพยาบาลได้ทราบว่าผู้ป่วยกำลังรับยา Warfarin อยู่โดยไม่ต้องตั้งใจค้นหาข้อมูล (เช่น การพิมพ์ว่าผู้ป่วยได้รับยาตัวนี้ในใบสั่งยา หรือการมี prompt ขึ้นบนจอคอมพิวเตอร์) 3) แผนในอนาคต: พัฒนาเครือข่ายบริการในพื้นที่ให้เภสัชกรสามารถติดตามผลการใช้ยา (ตรวจ INR) และปรับขนาดยาให้ได้ระดับ INR ที่เหมาะสมกับโรคของผู้ป่วย

Assessment Trigger: re-op, AE: delayed Dx Appendicitis Plan for CQI or Trial of CareMap emphasis Hx & clinical sign

กระบวนการดูแลผู้ป่วย Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Drug Discharge Continuity of Care

การทบทวนเพื่อค้นหาโอกาสพัฒนา การทบทวนเวชระเบียน รับเข้า Entry ประเมินผู้ป่วย Assessment วางแผน Planning ดูแลตามแผน Implementation ประเมินผล Evaluation จำหน่าย Discharge การทบทวนข้างเตียง การทบทวนอื่นๆ การทบทวนคำร้องเรียนของผู้ป่วย การทบทวนเหตุการณ์สำคัญ (เสียชีวิต ภาวะแทรกซ้อน) การค้นหาความเสี่ยง การทบทวนศักยภาพ (การส่งต่อ การตรวจรักษา) การติดเชื้อในโรงพยาบาล การใช้ยา การใช้ทรัพยากร ตัวชี้วัด Care & Risk Communication Continuity & D/C plan Team work HRD Environment & Equipment Holistic Empowerment Lifestyle Prevention 12 12

Trigger Tool -> Identify Adverse Events สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล Trigger Tool -> Identify Adverse Events Select High Risk Charts Trigger Reviewed วิเคราะห์ให้ได้ว่ามี adverse event หรือไม่ ไม่จำเป็นต้องให้ผู้เกี่ยวข้องกับ case มาร่วม เชื่อมโยง adverse event กับระบบที่เกี่ยวข้อง Readmit, ER revisit Death / CPR Complication ADE & ?ADE NI & ?NI Refer Incident Unplanned ICU Anes complication Surgical risk Maternal & neonatal Lab Blood Pt Complaint Nurse supervision Portion of Chart Reviewed Total Hospital Days AE Identified End Review AE / 1000 Days N Y Harm Category Assigned 13

เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เพิ่มความครอบคลุมของการสกัดข้อมูล เชื่อมโยงกับระบบที่มี พัฒนาระบบที่ยังไม่มี ระบบเวชระเบียน ระบบเฝ้าระวังการใช้ยา ระบบเฝ้าระวังการติดเชื้อ ระบบส่งต่อ ระบบรายงานอุบัติการณ์ ระบบการดูแลผู้ป่วยวิกฤติ ระบบเฝ้าระวังในผู้ป่วยผ่าตัด ระบบเฝ้าระวังในมารดาและทารกแรกเกิด ห้องปฏิบัติการทางการแพทย์ ห้องเลือด ระบบเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก ระบบรับคำร้องเรียน รายงานพยาบาลเวรตรวจการ 14 14

3. ตามรอย SIMPLE

PSG ใช้อย่างไรให้คุ้มค่า Patient Safety Goals ชุดนี้จะใช้กับโรงพยาบาลของเราได้หรือไม่ โรงพยาบาลต้องกำหนด Patient Safety Goals ให้สอดคล้องกับ SIMPLE หรือไม่ จำเป็นต้องกำหนดทุกเรื่องที่จะพัฒนาเป็น Patient Safety Goals ของโรงพยาบาลหรือไม่ Patient Safety Goal แต่ละเรื่องที่กำหนดขึ้นมานั้น จำเป็นต้องมีตัวชี้วัดหรือไม่ ถ้าปฏิบัติไม่ได้ตามแนวทางใน SIMPLE หมายความว่าโรงพยาบาลของเรายังไม่ได้มาตรฐานหรือไม่

ทั้งหมดที่กล่าวมา สามารถได้คำตอบด้วยการปรับมุมมองของเราต่อ Patient Safety Goals โดยการมองว่านี่คือชุดขององค์ความรู้ที่จะเป็นแนวทางเพื่อการพัฒนาระบบงานของเราให้มีความปลอดภัยมากยิ่งขึ้น คำว่า “Goals” อาจจะเป็นสิ่งที่สร้างความกดดันให้กับเรา ถ้าเป็นดังนั้นควรจะมองว่าเป็น “Guide” แล้วก็ใช้หลักลงไปดูของจริงในพื้นที่ว่าเรามีโอกาสยกระดับความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างไร การตามรอยโดยใช้ประเด็นต่างๆ ใน SIMPLE จึงเป็นสิ่งที่สมควรทำอย่างยิ่ง ไม่ว่าเราจะกำหนดประเด็นเหล่านั้นเป็น Patient Safety Goals หรือไม่

Operative care PSG: SSI Use of antibiotic prophylaxis

กระบวนการดูแลผู้ป่วย Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care

4 ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เป็นการประมวลเครื่องมือและแนวคิดการพัฒนาคุณภาพที่มีอยู่แล้ว มาใช้พร้อมๆ กันสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเดียวกัน ทำให้สามารถต่อยอดจากการทบทวนผู้ป่วยเป็นรายๆ สู่การพัฒนาที่เป็นระบบและครอบคลุมในทุกองค์ประกอบ การตามรอยทางคลินิก ทำให้สามารถประเมินการนำมาตรฐานมาสู่การปฏิบัติที่เป็นรูปธรรมได้ชัดเจนยิ่งขึ้น

Assessment Clinical Tracer: Ac Appendicitis Closed observation for ill-defined condition

หาโรคที่เป็นต้นแบบคุณภาพในแต่ละกระบวนการ 5. Proxy Disease Access Entry Assessment Investigation หาโรคที่เป็นต้นแบบคุณภาพในแต่ละกระบวนการ Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care

Assessment Proxy Disease: Ac Appendicitis Clinical diagnosis & careful observation

6. คุณภาพ ในแต่ละมาตรฐาน Access ข้อมูลจาก 1-5 Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care

รพ.สืบค้นคุณภาพการดูแลผู้ป่วย จนเห็นประเด็นที่เป็นโอกาสพัฒนา ความคาดหวังที่ 6 รพ.สืบค้นคุณภาพการดูแลผู้ป่วย จนเห็นประเด็นที่เป็นโอกาสพัฒนา และทำให้ระบบของ รพ.มีคุณภาพและปลอดภัยต่อผู้ป่วย มากที่สุดเท่าที่มนุษย์จะสามารถทำได้