ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐด้านสาธารณสุข AIDS Free Generation “Strategy for early infant treatment and possible functional cure in the Thai public health system” พญ. รังสิมา โล่ห์เลขา โครงการเอดส์โลก ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐด้านสาธารณสุข

Outline Content การวิจัยข้อมูลใหม่ๆที่เกี่ยวข้องกับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสโดยเร็วในทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีและการรักษาที่หายขาด (functional cure) หรือหยุดยาได้ชั่วคราวในเด็กทารกติดเชื้อเอชไอวี สถานการณ์การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกและการรักษาทารกที่ได้รับการวินิจฉัยว่าติดเชื้อเอชไอวีในไทย กลยุทธในการส่งเสริมทารกติดเชื้อเอชไอวีให้เข้าถึงการรักษาเร็วซึ่งอาจนำไปสู่การรักษาที่หายขาดหรือการหยุดยาได้ ร่างแนวทางการให้ยาต้านไวรัสและการติดตามทารกเพื่อการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ปี 2557 แนวคิดการจัดการเชิงรุกรายบุคคลเพื่อหยุดการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกและรักษาทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีให้หายขาด

The Mississippi Baby: Functional Cure of HIV HIV RNA 19,812 copies/ml HIV RNA Loss to follow up and stop ART at age 18 months 30 hours HIV DNA+ AZT/3TC/LPV/r from day 7 AZT/3TC/NVP started at 31 hours Persaud D, 2013 CROI, Abstract 48LB, Persaud D et al. NEJM 2013

Almost no HIV virus detected No HIV-specific immunity At 24 months of age Almost no HIV virus detected HIV RNA < 50 copies/ml No replication competent virus Very low HIV DNA level HIV RNA detected at 1 copy/ml No HIV-specific immunity Non-reactive HIV EIA Non-reactive Western Blot No HIV-specific CD8 response Persaud D et al. NEJM 2013

Replication competent virus from resting CD4 cells after 24 weeks of ART tended to be less among infants who initiated ART at < 6 weeks of age Median IUPM after 24 wk ART N 7 10 HIV RNA at week 24 was strongly associated with frequency of latently infected cells Persaud D, AIDS 2012: 26(12):1483-90.

Reduce Marker of HIV Persistence and Restricted Immune Response after Early ART in Children Ananworanich J et al. AIDS 2013

สถานการณ์การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกและการรักษาทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีในประเทศไทย

Increased Proportion of HIV-Exposed Infants Received EID, NAP Database Chi square for trend p <0.001 3446/5435* * Calculated from number of livebirth (Data from Ministry of Interior) and HIV prevalence among pregnant women (Data from national PMTCT monitoring system, Department of Health, MOPH)

Overall EID Uptake 2008-2011 13,774 infants recieved EID (61%) 22,573 HIV-exposed infants born 13,774 infants recieved EID (61%) 10,903 (79%) received at least 2 PCR tests 273 (2.5%) concordant positive results 10,877 (78.8%) definitive HIV diagnosis 10,585 (97.1%) concordant negative results 25 (0.2%) discordant or unknown results 20 (0.2%) positive with 1st false negative 2,871 (21%) received only 1 PCR tests 6 (0.2%) unknown result 31 (0.2%) inconclusive HIV diagnosis 141 (4.9%) positive result 2,724 (94.9%) negative result 2,885 (20.9%) with presumptive HIV diagnosis

Median Age (days) at 1st PCR Test and at Definitive HIV Diagnosis, NAP Database 2008 2009 2010 2011 p value 1st PCR test 70 68 67 60 <0.001 1st PCR test positive 81 73 72 64 1st PCR test negative Definitive HIV-positive diagnosis 141 133 128 120 0.046 Definitive HIV-negative diagnosis 134 132 131 Overall age at HIV diagnosis (both positive and negative) 129 0.044

MTCT Rates (PCR positive & Weighted Average) Exposed Infants 3179 3444 3366 3772 3802 PCR+ 122 111 110 91 80 Analyzed date Feb 13, data cutoff Dec 2012

Cascade from Early Infant Diagnosis to Antiretroviral Treatment 2008-2011 However, when we look at the cascade from idenfing HIV-exposed infants, making diagnosis, providing CD4 counting and initiating ART. we still found the substantial leakage in the cascade. This leads to the Active Case Management Program that I mentioned in the very beginning. EID program evaluation 2008-2011: Thai MOPH, CDC Thailand, UNICEF-Thailand

Mimicking the Mississippi baby The Way Forward: Mimicking the Mississippi baby Early diagnosis of infected babies Nation-wide active enrollment Triple ART Including to high-risk Infants immediately after birth Immediate ART to minimize latently infected cells ART interruption in clinical trial Control HIV viremia

Draft Thai HIV Treatment and Care Guidelines 2014: Toward eMTCT and pediatric HIV cure Thai HIV Rx and care guidelines toward eMTCT and ped cure 2013 categorized babies into 2 groups. Babies with standard-risk (mothers receive ANC or suppressed viral load) In this group during antenatal period, pregnatn women should receive LPV/r or EFV-based HAART, intrapartum AZT 300 mg oral q 3 hrs and infants receive AZT for 4 wks. Babies with high risk for MTCT include babies born to mothers with no ANC, receive ARV<4 wks or failing ART with high VL near time of delivery. This group, a baby should receive AZT/3TC/NVP for 6 wks. No BF. And obtain blood test for HIV DNA PCR at 1, 2, 4 mo, if + immediated LPV/r as soon as possible. This is similar to that in the Mississippi baby that might lead to functional cure in baby. Early HIV diagnosis and immediate lopinavir/r-ART in all HIV-infected infants. The triple-ARV prophylaxis regimen for children at high risk for HIV similar to that in the Mississippi baby.

Timeline for EID and early HIV treatment and care for infants born to HIV+ mothers Standard risk AZT PCR 1 PCR 2 HIV antibody High risk PCR 1 PCR 2 PCR 3 HIV antibody AZT/3TC/NVP 0 1 mo 2 mo 4 mo ……........12-18 mo age PCR+ at 1 mo AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 2 mo AZT+3TC+LPV/r PCR+ at 4 mo AZT+3TC+LPV/r *ให้เก็บเลือดทารกทุกรายที่คลอดจากแม่ติดเชื้อเอชไอวีใส่กระดาษกรองไว้ (dried blood spot) เหมือนตรวจคัดกรองไทรอยด์เมื่อแรกเกิด และส่งเลือดไปที่กรมวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์พร้อมการส่งตรวจคัดกรองไทรอยด์ ในกรณีที่เด็กติดเชื้อเอชไอวีจากผล PCR ที่ 1-2 เดือน หากมีเลือดเก็บไว้ที่แรกเกิดทางกรมวิทยาศาสตร์ทางการแพทย์จะตรวจ DNA PCR เพิ่มเติมให้เพื่อวินิจฉัยว่าเป็นการติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์หรือระหว่างคลอด ซึ่งอาจมีผลต่อแผนการรักษาในอนาคต

การจัดการเชิงรุกรายบุคคลเพื่อหยุดการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกและรักษาการติดเชื้อเอชไอวีในทารกให้หายขาด Active Case Management Network for EMTCT & Pediatric HIV Cure วัตถุประสงค์ เพื่อสร้างความเข้มแข็งของการดูแลเด็กทารกที่ติดเชื้อเอชไอวีที่มีคุณภาพโดยใช้เครือข่ายการดูแลเด็กติดเชื้อเอชไอวี เพื่อสอบสวนสาเหตุของการติดเชื้อเอชไอวีของทารกรายใหม่และพัฒนาแผนการป้องกันการติดเชื้อทารกรายใหม่ในอนาคต

โครงการเครือข่ายคุณภาพการดูแลรักษาเด็กติดเชื้อเอชไอวี ในประเทศไทย สนับสนุนงบประมาณโดยศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ (พศ. 2546) ขยายไปอุบลราชธานี อุดรธานี โดยศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐด้านสาธารณสุข (พศ.2549) ขยายโดยงบกองทุนโลก (พศ. 2550-2554) สนับสนุนโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (พศ. 2553-2556) (76 จังหวัด) ศูนย์การเรียนรู้: โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์, โรงพยาบาลศรีนครินทร์, โรงพยาบาลพระจอมเกล้า, โรงพยาบาลหาดใหญ่ a Estimated no. pediatric AIDS cases จึงเป็นที่มาของการขยายโครงการ โดยสปสชให้การสนับสนุนงบประมาณในการขยายโครงการต่อในปี 2010-2015 การชยายงานเป็นสิ่งที่ท้าทายมากเพราะเป็นไปได้ยากที่เชียงรายที่เดียวจะเป็นที่อบรมให้กับทุกศูนย์ได้ จึงมีการเชิญ 4 รพเข้าร่วมเป็นศูนย์อบรม ได้แก่ เชียงราย ศรีนครินทร์ พระจอมเกล้า เพชรบุรี และหาดใหญ่

กิจกรรมหลัก 1. จัดตั้งคณะกรรมการที่ปรึกษาโครงการ กิจกรรมหลัก 1. จัดตั้งคณะกรรมการที่ปรึกษาโครงการ ACC Advisory Committee: DOH, DDC, DMSc, DMS, TUC, HIVNAT, Thai experts, PLHA Network etc. Technical support: design protocol, SOP, provide training, consultation to sites, M&E, analyze data Management: endorse guideline/protocol, manage, support and M&E Operation: activate, enroll, follow up, report, M&E

กิจกรรมหลัก 2 จัดทำร่าง Active Case Management Network for eMTCT & Ped HIV Cure DOH DMSc, NHSO DDC PCR Labs Network (14DMSc, 1CMU) DOH Case Manager (D-CM) BATS Case Manager (B-CM) Early ANC, PMTCT New PCR Positive Case EID Regional Case Manager (RCM) if PCR positive, investigate and manage Hospital Case Manager (HCM) - PCR 2 ASAP Early ART ASAP if PCR2 positive Care & Support Ped Cure research Advisory Committee Oversees “Elimination of MTCT & Pediatric HIV Cure”

+ Pediatric HIV ACC Networks N Pediatric HIV Centers in 4 regions: referral site, training and networking with provincial hospitals in the region Provincial hospitals: referral site and networking with their community hospitals in the province HIVNAT: a referral site and networking with Thai Red Cross and Bangkok Hospitals + PHPT HIVNAT

PRC Labs, Central, Regional & Hospital Networks 15 PCR Lab Networks Regional Case Manager (RCM-CR) Northern hospitals R8,9,10 Regional Case Manager (RCM-KK) North-eastern hospitals R5,6,7 Regional Case Manager (RCM-HIVNAT) TRC, Bangkok hospitals Regional Case Manager (RCM-PCK) Central hospitals R1,2,3,4 Regional Case Manager (RCM-HY) Southern hospitals R11,12 Centralized Tracking System ACC Database BATS = Bureau of AIDS, TB and STDs, TRC= Thai Red Cross Remark: PCR labs will notify PCR positive to hospitals according routine system (telephone call, online NAP database and paper report)

กิจกรรมหลัก 3. สร้างความเข้มแข็งของการดูแลเด็กทารกติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่โดยใช้ เครือข่าย ผลิตสื่อ อุปกรณ์และแนวทางในการส่งเสริมให้เด็กเข้ารับการรักษาโดยเร็วและส่งเสริมการกินยาต้านไวรัสอย่างสม่ำเสมอ ส่งเสริมบทบาทการเป็นพี่เลี้ยงในเครือข่ายในการสนับสนุนการเริ่มยา ติดตามการรักษาเด็กอย่างมีคุณภาพ สร้างระบบการค้นหาและดูแล หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี เพื่อให้ได้รับการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกและการเข้าถึงการรักษาอย่างทันท่วงที เด็กที่คลอดจากแม่ติดเชื้อเอชไอวีให้เร็วที่สุด เพื่อให้ได้รับการตรวจวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีโดยเร็ว หากติดเชื้อได้เริ่มยาต้านไวรัสโดยเร็ว จัดทำแนวทางการสอบสวนโรคเมื่อพบเด็กติดเชื้อรายใหม่เพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้อรายใหม่และหาวิธีการป้องกันการติดเชื้อรายใหม่ในอนาคต เพิ่มความเข้มแข็งของระบบติดตามข้อมูลสำหรับเด็กที่เริ่มยารายใหม่และผลการรักษา ภายใต้ระบบปกติที่ดูแลโดยกระทรวงสาธารณสุขและสปสช

Grant จาก U.S. NIH R01 Objective The Latent Reservoir in Early-treated Thai Children “Ped Cure Research” Grant จาก U.S. NIH R01 Objective To identify critical timing of ART onset and duration in children that will result in favorable reservoir profile defined as having low to undetectable levels of integrated HIV DNA in peripheral blood mononuclear cells (PBMCs) and undetectable levels of inducible HIV RNA upon activation in CD4+ T cells.

ขอบคุณค่ะ