Pediatric Advanced Life Support โรงพยาบาลรามัน

INTRODUCTION ในเด็กส่วนใหญ่เป็นสาเหตุมาจาก progressive respiratory failure or shock แต่ในผู้ใหญ่มักเกิดจากสาเหตุของหัวใจเป็นหลัก Respiratory failure คือระบบ ventilation or oxygenation ไม่เพียงพอ มักเกิดจากแรงการหายใจไม่พอ หรือศูนย์การหายใจถูกกด Shock คือภาวะเลือดและ oxygen ไปเลี้ยงเนื่อเยื่อส่วนต่างๆไม่เพียงพอ การตรวจพบ bounding pulses พบใน anaphylactic, neurogenic, septic shock

INTRODUCTION อาการแสดงของcompensated shock ประกอบด้วย Tachycardia ปลายมือ-เท้าเย็น Prolonged capillary refill >2 sec peripheral pulses เบากว่าเมื่อเทียบกับ central pulses blood pressure ยังปกติ

INTRODUCTION อาการแสดงของ decompensated shock ประกอบด้วย อาการทางระบบประสาทเช่น ซึมลง กระสับกระส่าย ปัสสาวะออกน้อย Metabolic acidosis Tachypnea central pulses เบา Hypotension: systolic blood pressure < 5th percentile ตามช่วงอายุเช่น 60 mm Hg ในอายุ ไม่เกิน 28 วัน 70 mm Hg ในอายุ 1 เดือนถึง 1 ปี 70 mm Hg ในอายุ 1-10 ปี 90 mm Hg ในเด็กตั้งแต่ 10 ปีขึ้นไป

Pediatric Advanced Life Support Airway Breathing Circulation (Emergency Fluids and Medications) Defibrillation

เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กกับผู้ใหญ่ Epiglottis : Larger, longer, more omega shape, less flexible and more horizontal Proportionately larger tongue High position of larynx (C3, C4) Vocal cord : More concave and antero-inferior incline Narrowest airway at the level of cricoid cartilage เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กกับผู้ใหญ่

เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กกับผู้ใหญ่ ลิ้นของเด็กเมื่อเทียบกับขนาดช่องปากมีขนาดใหญ่กว่าผู้ใหญ่ เนื่องจาก vocal cord อยู่ในแนว antero-inferior ทำให้เกิดมุมกับ glottic opening ดังนั้นการใช้ blade ตรง จึงทำให้มองเห็น glottic opening ได้ดีกว่า

เปรียบเทียบทางเดินหายใจเด็กกับผู้ใหญ่ บริเวณที่แคบที่สุดคือ subglottic area อยู่ระดับ cricoid cartilage ดังนั้นการเลือกขนาด tube ต้องเลือกให้เล็กกว่า glottic opening ที่เห็น กระดูกซี่โครงและ intercostal cartilage ไม่แข็งแรงยืดหยุ่นได้ดี จึงทำให้ปอดแฟบได้ง่าย Oxygen consumpsion ในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ ดังนั้นจึงเกิดภาวะ hypoxemia ได้ง่ายกว่า

Airway Oropharyngeal and Nasopharyngeal Airways ใช้ในกรณี unconscious หรือไม่มี gag reflex Nasopharyngeal Airways ที่เล็กเกินไปก็ไม่สามารถ maintain airway ได้แต่ถ้ามีขนาดใหญ่เกินไปก็จะทำให้เกิด airway obstruction ได้ Laryngeal Mask Airway ไม่แนะนำให้ใช้ในเด็กเนื่องจากยังมีข้อมูลไม่เพียงพอและพบว่าอุบัติการณ์เกิดภาวะแทรกซ้อนสูง

Breathing: Oxygenation and Assisted Ventilation ข้อแตกต่าง ในกรณี ACLS นวดหัวใจด้วยอัตราเร็ว 100 ครั้งต่อนาที โดยไม่ต้องหยุด พร้อมกับช่วยหายใจด้วยแรงดันบวก(ไม่ว่าจะเป็นการใช้ bag หรือ ET tube)ให้ช่วยหายใจด้วยอัตราเร็ว 8-10 ครั้งต่อนาที

Breathing: Oxygenation and Assisted Ventilation ระหว่างการ CPR ให้ใช้ 100% O2 ต้องมี pulse oxymetry EKG monitor ไว้เสมอ และต้องใส่ NG tube เพื่อระบายลมในกระเพาะอาหาร ใช้แรง suction 80-120 มม.ปรอท ใช้เวลาครั้งละไม่เกิน 5 วินาทีเพราะอาจเกิดภาวะ hypoxea, bradycardia, arrhythmia ได้ หากยังไม่สามารถใส่ท่อช่วยหายใจได้ ให้ hold mask with bag ไว้ก่อนและทำการช่วยเหลือตามขั้นตอนของ basic life suppport

Breathing: Oxygenation and Assisted Ventilation Rapid Sequence Intubation ในเด็กอายุน้อยกว่า 8 ปีเลือก ET tube ชนิดไม่มี cuff อายุมากกว่า 8 ปีใช้ cuff pressure ไม่เกิน15-20 มม.ปรอท การเลือกขนาดของท่อช่วยหายใจ เบอร์ท่อ? Uncuffed ET tube size (mm ID)=(อายุเป็นปี/4)+4 หรือประมาณนิ้วก้อยของเด็ก ความลึกของท่อช่วยหายใจ = 3 เท่าของเบอร์ท่อ หรือ (อายุเป็นปี/2) + 12

Breathing: Oxygenation and Assisted Ventilation ข้อควรระวัง ปลายของ stylet ห้ามโผล่พ้นท่อออกมา ช่วงเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจไม่ควรเกิน 30 วินาที เมื่อใช้ blade โค้งปลายจะอยู่เหนือ epiglottis แต่หากใช้ blade ตรงปลายจะต้องอยู่ใต้ epiglottis ถ้าขณะช่วยหายใจแล้วเด็ก เขียว ต้องคิดถึง DOPE Displacement of the tube from the trachea Obstruction of the tube Pneumothorax Equipment failure

Breathing: Oxygenation and Assisted Ventilation ข้อควรระวัง เลือกขนาด bag ให้เหมาะสมกับอายุและน้ำหนักตัวเด็ก ผู้ช่วยหายใจควรดูว่าขณะบีบ bag หน้าอกเด็กอกยกขึ้นหรือไม่ การบีบแรงและเร็วเกินไปจะทำให้ intrathoracic pressure เพิ่มขึ้น venous return ลดลง cardiac output, crrebral blood flow, coronary purfusion ลดลง

Circulation Vascular access หากเปิดหลอดเลือดดำไม่ได้ภายใน 30-60 วินาที หรือพยายามเกิน 3 ครั้ง ควรทำIntraosseous Access ยาที่สามารถให้ทาง endotracheal tube ได้แก่ lipid-soluble drugs เช่น Lidocaine, Epinephrine, Atropine, Naloxone (“LEAN”) แล้วflush NSS 5 ml ( ขณะให้ยาควรหยุดนวดหัวใจ)

Circulation การให้สารน้ำในระยะวิกฤติที่มีภาวะ shock ต้องแยกว่าเป็น shock ชนิดใด Hypovolemic shock Distributive shock Cardiogenic shock Obstructive shock ถ้าเด็กภาวะ shockโดยที่ไม่มีประวัติการสูญเสียน้ำ และตรวจร่างกายไม่พบภาวะขาดน้ำ การให้สารน้ำอาจต้องระวังเป็นพิเศษ

Circulation การ load สารน้ำต้องใช้ isotonic crystalloids เสมอ (eg, lactated Ringer’s solution or normal saline) ยกเว้นในไข้เลือดออก load ปริมาณครั้งละ 20 cc/kgภายในไม่เกิน 20 วินาที 2-3 dose มักดีขึ้น ถ้าไม่ดีขึ้นต้องหาสาเหตุใหม่ และเริ่มให้colloid เช่น เลือด, plasma, albumin, dextran ใน Cardiogenic shock ต้องให้ inotropic และ/หรือ antiarrhythmic drugs

ต้อง dilute ยาเท่าตัว ระวังอย่าให้รั่วออกจากเส้น ห้ามให้คู่กับ NaHCO3 ห้ามให้คู่กับ NaHCO3

แสดงระดับความแรงของยาในกลุ่ม catecholamines ต่อ adrenergic recepters ขนาดยา (µ/kg/min) ผลต่อหลอดเลือด ผลต่อหัวใจ α β2 δ β1 isoproterenol 0.1-0.5 ++++ norepinephrine ++ epinephrine 0.1-0.2 + 0.3-1 +++ dopamine 2.4 5-10 >10 dobutamine 2-15

Defibrillation โรงพยาบาลรามัน

Normal EKG

Sinus tachycardia

Sinus tachycardia Rate: > 100 Rhythm: Regular P waves: Upright, consistent, and normal morphology P–R interval: Between 0.12–0.20 seconds and shortens with increasing heart rate , consistent QRS complex: Less than 0.12 seconds, consistent, and normal morphology.

Supraventricular tachycardia

Supraventricular tachycardia Rate: >180 in children, >220 in infant Rhythm: regular P waves: absent or abnormal morphology QRS complex: ≥ 0.08 seconds (narrow morphology), consistent

Ventricular tachycardia

Ventricular tachycardia Rate: 100-400 (vary) Rhythm: regular P waves: absent QRS complex: ≥ 0.12 seconds (wide morphology),consistent Polymorphic VT = “ Torsades de pointes ”

Torsades de pointes

Ventricular fibrillation

Ventricular fibrillation Rate: vary Rhythm: irregular P waves: absent QRS complex: ≥ 0.12 seconds (wide morphology), irregular

Bradyarrhythmia Sinus bradycardia Sinus arrest with slow junctional (ventricular escape) AV block

Sinus Bradycardia

AV block

1st AV block

2nd AV block

2nd AV block

3rd AV block

Quiz?

Quiz?

Quiz?

Quiz?

shockable Not shockable CPR 5 cycles CPR 5 cycles shockable shockable

no shockable CPR 5 cycles CPR 5 cycles no shockable

narrow QRS (≤0.08sec) wide QRS (>0.08sec)

no yes no yes

yes

Postresuscitation Stabilization The goals preserve brain function avoid secondary organ injury diagnose and treat the cause of illness

Postresuscitation Stabilization Respiratory System Cardiovascular System Neurologic System Renal System Interhospital Transport Family Presence During Resuscitation Termination of Resuscitative Efforts