Fluid management in surgical patients: Current controversies.

งานนำเสนอเรื่อง: "Fluid management in surgical patients: Current controversies."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 นวัตกรรมใหม่:การดูแลผู้ป่วยศัลยกรรมระบบปัสสาวะ 14-15 พฤศจิกายน 2552 โรงพยาบาลศิริราช

2 Fluid management in surgical patients: Current controversies.
ศ.พญ. สุณีรัตน์ คงเสรีพงศ์ ผศ.ดร.สุพร ดนัยดุษฎีกุล

3 สารน้ำที่นิยมใช้ 1.Crystalloid มีโซเดียมเป็นส่วนประกอบ ข้อเด่น ราคาถูก หาง่าย แพ้น้อย และการติดเชื้อน้อย ข้อเสีย บวม pulmonary edema ตัวอย่าง เช่น NSS LRS

4 2.Colloid หมายถึง สารน้ำที่มีขนาดโมเลกุลใหญ่ทำให้ไม่สามารถลอดผ่านผนังหลอดเลือดออกไปได้ง่าย มีผลเพิ่มปริมาตร plasma ได้นานกว่า ข้อเสีย ราคาแพง แพ้ง่าย ติดเชื้อ มีผลต่อการทำงานของไต เลือดและส่วนประกอบของเลือด และ Albumin

5 3.Hydroxyethyl starch (HES)
ใช้ครั้งแรกในปี คศ.1970 ใน USA ชื่อว่า Hespan เป็น Iso-oncotic 4.กลุ่ม gelatin (hemaccel,gelotusine) ข้อดี ราคาถูก เพิ่มปริมาตร plasma ได้ดี ไม่มีการคั่งค้างในร่างกาย ข้อเสีย แพ้ง่าย

6 5.กลุ่ม Dextran มี dextran 40 dextran 70 คุณสมบัติเพิ่ม plasma ผลข้างเคียง ไตวาย แพ้ Osmotic diuretic Coagulopathy ใช้นานจะกดภูมิคุ้มกัน

7 ปัญหาที่พบบ่อย คือการให้สารน้ำไม่ทันหรือไม่เพียงพอและเริ่มให้ช้า
หลักการให้สารน้ำ 1.มีการประเมินภาวะพร่องน้ำและหาสาเหตุ 2.มีวิธีการให้สารน้ำทั้งขนาดและชนิดที่ถูกต้อง 3.การประเมินการตอบสนองของผู้ป่วย

8 ก้าวใหม่ในการรักษาต่อมลูกหมากโต
นพ.ประวีณ ทับแสง คุณสำเริง ประสมศรี

9 BPH-Benign prostatic hyperplasia – เนื้องอกต่อมลูกหมากชนิดไม่ร้ายแรง
อุบัติการณ์ เพศชายอายุมากกว่า 50 ปี สาเหตุ ไม่ทราบแน่ชัด แต่เชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับฮอร์โมนเพศชายและอายุที่มากขึ้น

10 อาการ 1.กลุ่มอาการระคายเคืองทางเดินปัสสาวะ -ปัสสาวะบ่อย -รู้สึกว่าปัสสาวะจะราด -ปัสสาวะบ่อยตอนกลางคืน มากกว่า 3 ครั้ง/คืน

11 2.กลุ่มอาการทางเดินปัสสาวะอุดกั้น
-ต้องเบ่งปัสสาวะนาน -ปัสสาวะกระปริดกระปรอย -ต้องเบ่งปัสสาวะมาก -ปัสสาวะไม่พุ่ง ลำเล็กลง -มีปัสสาวะหยดหลังปัสสาวะเสร็จ -รู้สึกว่าปัสสาวะไม่หมด

12 การรักษา 1.แบบประคับประคอง และติดตามอาการ 2.การรักษาด้วยยา 2.1 ยาลดการหดเกร็งของกล้ามเนื้อเรียบในต่อมลูกหมาก 2.2 ยาลดขนาดต่อมลูกหมาก

13 3.การรักษาโดยวิธีใช้หัตถการที่ภยันตรายน้อย
3.1การรักษาด้วยการใช้ความร้อน 3.2การรักษาด้วย laser 3.3การใช้ stent เพื่อถ่างขยายท่อปัสสาวะ

14 4.การผ่าตัด 4.1การผ่าตัดแบบเปิด(Open prostatectomy) 4.2การผ่าตัดผ่านทางท่อปัสสาวะ(TUIP) 4.3การผ่าตัดผ่านทางท่อปัสสาวะ(TURP) - Monopolar electrosurgical unit - Bipolar electrosurgical unit มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า

15 Cancer pain: ทางเลือกในการจัดการ นพ.วิชัย อิทธิชัยกุณฑล
นพ.วิชัย อิทธิชัยกุณฑล คุณสุธีรา จักรกุล เหลืองสุขเจริญ

16 ชนิดของความปวดมะเร็ง
1.Somatic pain การบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ บอกตำแหน่งได้แน่นอน 2.Visceral pain เกิดจากอวัยวะภายในถูกกด จะมีอาการปวดร้าว 3.Peripheral neuropathies ปวดประสาท ปวดแบบเข็มแทง

17 หลักการบำบัดการเจ็บปวดจากมะเร็ง
1.การประเมินทางคลินิก 2.การรักษา 2.1 ยาต้านมะเร็ง 2.2 การให้ยาระงับปวด -ยาที่ไม่ใช่ยาเสพติด -ยาชนิดยาเสพติด -ยาเสริม -การป้องกันและบรรเทาภาวะแทรกซ้อน

18 2.3 การบำบัดทางจิตใจ 2.4 วิธีการบำบัดที่ซับซ้อน -การฉีดยาชาเข้าเส้นประสาทและกลุ่มประสาท -การฉีดยาชาเข้าสมองและไขสันหลัง -การทำลายระบบประสาทที่รับรู้ความปวด(neuroabletive technipue)

19 2.5 การบำบัดที่ไม่ใช้ยา -การประคบร้อน ประคบเย็น -การออกกำลังกาย -TENS (transcutaneous electrical nerve stimulation) -หลักการผ่อนคลาย -หลักการเบี่ยงเบนความสนใจ

20 -การสะกดจิต -กลุ่มสัมพันธ์ -การใช้จิตบำบัด -การให้คำปรึกษาเพื่อช่วยในวิชาชีพ(occupational therapy aids) -กายภาพบำบัด

21 Radiation-induce hemorrhagic cystitis
การรักษา Radiation-induce hemorrhagic cystitis ด้วยการใช้ออกซิเจนความกดบรรยากาศสูง น.ท. นพ.คมสัน วุฒิประเสริฐ ร.ท. สมัคร ใจแสน

22 Hyperbaric oxygen therapy คือ
การรักษาโรคโดยให้ผู้ป่วยเข้ารับการรักษาในห้องปรับความกดบรรยากาศสูง แล้วให้ผู้ป่วยหายใจด้วย ออกซิเจนบริสุทธิ์ภายใต้ความกดบรรยากาศสูงนั้น (ความกดบรรยากาศที่มากกว่าระดับน้ำทะเล)

23 ภาวะปกติ เลือด 100 cc. จะมีออกซิเจนจับกับ Hb ประมาณ 19. 8 cc
ภาวะปกติ เลือด 100 cc. จะมีออกซิเจนจับกับ Hb ประมาณ 19.8 cc. ออกซิเจนละลายใน plasma 0.3 cc. เมื่อเพิ่มความกดบรรยากาศมากขึ้น ความสามารถในการจับของ Hb จะเพิ่มขึ้นเล็กน้อย สูงสุด 20 cc. แต่ในส่วนของ plasma จะเพิ่มขึ้นไปเรื่อยๆ ตามความกดบรรยากาศที่เพิ่มขึ้น ทำให้ร่างกายมีปริมาณออกซิเจนโดยรวมในกระแสเลือดสูงกว่าปกติ

24 ATA Breathing air Breathing 100%

25 การเปลี่ยนแปลงทางสรีระวิทยา เมื่อหายใจด้วยออกซิเจนความกดบรรยากาศสูง
1.แก้ไขภาวะ hypoxia 2.ลดการบวมของอวัยวะต่างๆ 3.เพิ่มประสิทธิ์ภาพของเม็ดเลือดขาวในการต่อต้านแบคทีเรีย 4.จะเป็นพิษโดยตรงต่อแบคทีเรียกลุ่ม anaerobic 5.มีฤทธิ์เป็น bacteriacidal ยับยั้งการสร้าง exotoxin ของเชื้อ

26 6.กระตุ้นกระบวนการ metabolism ของแผล
7.กระตุ้นกระบวนการ anagiogenesis 8.เพิ่มประสิทธิภาพการทำงานของ osteoblast ใช้ในการรักษาโรคต่างๆ ดังนี้ 1.Air or Gas embolism 2.CO Poisoning and Smoke inhalation 3.Clostridial Gas gangrene

27 4.Crush injury 5.Decompresstion sickness 6.Promblem wound 7.Exceptional blood loss (anemia) 8.Necrotizing soft tissue infections 9.Osteomyelitis (Refractory)

28 10.Radiation injury 11.Skin graft or flaps 12.Thermal burns 13.Intracranial abscess ข้อดี คือเป็น non-invasive treatment ไม่มีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง ข้อเสีย คือ มีข้อจำกัดเรื่องจำนวนของสถานพยาบาลในประเทศไทย

29 ข้อจำกัด 1.ปฏิกิริยากับยาของผู้ป่วย ยาที่ห้ามใช้คือ doxorubicin ,bleomycin ,disulfiram, cis-platinum และ mafenide acetate 2.ผู้ป่วยโรคหัวใจควรได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิด 3.ผู้ป่วยที่อยู่ในระหว่างการได้รับยา digitalis glycosides ต้องคอยเฝ้าสังเกตอาการผิดปกติอย่างใกล้ชิด

30 4.ผู้ป่วยเบาหวานต้องให้ได้รับ insulin ตามที่แพทย์สั่งและต้องตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดก่อนทุกครั้ง
5.ผู้ป่วยที่มีประวัติเคยชักและเคยได้รับยา anticonvulsants ให้ลดระดับยาลง 6.ผู้ป่วยที่เยื่อแก้วหูฉีกขาด หรือหูชั้นกลางอักเสบ 7.CXR พบ Pneumothorax ,cyst,pleural effusion,fibrosis,cilicosis,neoplasmax,cor pulmonale และ congestive heart disease 8.เป็นหวัดหรือไข้หวัดใหญ่

31 คุณกิตติพร เอี๊ยสมบูรณ์
Home health care ดร.วรณัน ประสารอธิคม คุณกิตติพร เอี๊ยสมบูรณ์

32 แบ่งตามที่ตั้งขององค์กรได้ 2 แบบ 1
แบ่งตามที่ตั้งขององค์กรได้ 2 แบบ 1.Community-base home care เช่น ศูนย์บริการสาธารณสุข หรือศูนย์สุขภาพชุมชน 2.Hospital-base home care เช่นการพยาบาลที่บ้านของคณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี

33 องค์ประกอบที่สำคัญคือ 1. ผู้ดูแล และครอบครัว 2. สิ่งแวดล้อมที่บ้าน 3
องค์ประกอบที่สำคัญคือ 1.ผู้ดูแล และครอบครัว 2.สิ่งแวดล้อมที่บ้าน 3.แหล่งประโยชน์ในชุมชน

34 หน้าที่และความรับผิดชอบ คือ 1
หน้าที่และความรับผิดชอบ คือ 1.ให้การพยาบาลเพื่อส่งเสริมสุขภาพ การฟื้นหาย การฟื้นฟูสุขภาพและการพยาบาลแบบประคับประคอง 2.สอนหรือให้คำแนะนำผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคและความพิการ 3.พัฒนาศักยภาพของผู้ป่วยและผู้ดูแลในการคิดตัดสินใจ

35 4.ส่งเสริมผู้ป่วยและครอบครัวให้มีกลไกการเผชิญปัญหา และการตัดสินใจที่เหมาะสม 5.ช่วยให้ผู้ป่วยและผู้ดูแลกลับไปดำเนินชีวิตอยู่ในครอบครัว ชุมชนและสังคมอย่างมีคุณภาพ

36 ภาวะสุขภาพแบ่งเป็น 5 กลุ่ม 1
ภาวะสุขภาพแบ่งเป็น 5 กลุ่ม 1.Curable-recover ผู้ป่วยที่รักษาหายได้ ต้องการการดูแลระยะสั้น 2.long-term,chronic ผู้ป่วยเรื้อรัง เช่นเบาหวาน 3.long-term,mild disability ผู้ป่วยมีภาวะเจ็บป่วยหรือโรคเรื้อรัง ที่ทำให้เกิดความจำกัดในการดูแลตนเอง เช่น อัมพาตครึ่งท่อนล่างจากอุบัติเหตุ

37 4.long-term,extremely disability ผู้ป่วยไม่สามารถดูแลตนเองได้เลย ไม่สามารถดูแลตนเองได้เลย ต้องการการดูแลซับซ้อน กลุ่มนี้ผู้ดูแลต้องทำงานหนัก เครียดมาก 5.Terminally ill ผู้ป่วยระยะสุดท้าย

38 สัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยและครอบครัวแบ่งเป็น 1
สัมพันธภาพระหว่างพยาบาลและผู้ป่วยและครอบครัวแบ่งเป็น 1.ระยะพึ่งพยาบาลเป็นส่วนใหญ่ 2.มีทักษะความรู้เพิ่ม พยาบาลเป็นผู้สนับสนุนชี้แนะ 3.ผู้ป่วยและครอบครัวสามารถดูแลตนเองและจัดการกับความต้องการด้านสุขภาพได้

39 นวัตกรรมใหม่:การรักษานิ่วทางเดินปัสสาวะ นพ
นวัตกรรมใหม่:การรักษานิ่วทางเดินปัสสาวะ นพ.ปภาภัค ณ สงขลา คุณวิไลวรรณ ขำเครือ คุณทัศนี ศิริรัตน์ประพันธ์

40 นิ่ว การแบ่งชนิดของนิ่ว 1. ตามการตรวจพบ โดยวิธี X-RAY 1
นิ่ว การแบ่งชนิดของนิ่ว 1.ตามการตรวจพบ โดยวิธี X-RAY 1.1 นิ่วทึบแสง ส่วนประกอบเป็น calcium 1.2 นิ่วที่ไม่ทึบแสง ไม่พบโดยการ x-ray จะต้องใช้การตรวจพิเศษ

41 2.ตามส่วนประกอบของนิ่ว มีประโยชน์ในการหาสาเหตุการเกิดของนิ่ว และการป้องกันการเกิดซ้ำ ข้อเสียคือ ค่าใช้จ่ายสูง

42 ระบาดวิทยา 1. พบในเขตร้อน 2
ระบาดวิทยา 1.พบในเขตร้อน 2.เศรษฐานะต่ำจะมีอุบัติการณ์ของโรคนิ่วมากกว่า 3.ผู้ที่บริโภคอาหารไม่ครบหมู่หรือผู้ที่บริโภคอาหารเช่นผักอย่างใดอย่างหนึ่งเป็นประจำ มีโอกาสเป็นนิ่วได้มากกว่า 4.พบว่าถ้าปริมาณปัสสาวะน้อยกว่า 1500 cc/วัน จะมีโอกาสเกิดนิ่วได้มาก

43 5.อาชีพ พบได้มากในคนที่นั่งทำงานอยู่กับที่และผู้ที่เสียเหงื่อมากในขณะทำงาน พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง พยาธิสภาพหลังการเกิดนิ่ว 1.การอุดตัน ทำให้ renal blood flow ลดลง 2.การติดเชื้อ

44 อาการและอาการแสดง 1. ปวดแบบ colic คือปวดบีบเป็นระยะๆ 2

45 การรักษา 1. โดยการปรับเปลี่ยนและการควบคุมอาหาร 2
การรักษา 1.โดยการปรับเปลี่ยนและการควบคุมอาหาร 2.การให้ยา ใช้รักษาในนิ่วที่ไม่ทึบแสง 3.โดยการสลายนิ่ว(ESWL) โดยมีข้อบ่งชี้คือขนาดของนิ่วไม่ควรเกิน 2 cm. 4.โดยวิธีใช้กล้องขนาดเล็กส่องเข้าไปในท่อปัสสาวะ ผ่านไปที่กระเพาะปัสสาวะ ไปยังท่อไตและกรวยไต เพื่อทำลายนิ่ว(URS:Ureteroscopy)

46 5.โดยวิธีPCNL (Percutaneous nephrolithotomy) เป็นการเจาะรูขนาดเท่าปลายนิ้วผ่านผิวหนังด้านหลังไปยังเนื้อไตโดยตรงเข้าไปสู่ตำแหน่งที่เป็นนิ่ว ทำในนิ่วที่กรวยไต 6.โดยวิธี Laparoscope เป็นวิธีการเจาะรูผ่านผิวหนังเข้าไปยังตำแหน่งของนิ่ว มักทำในนิ่วที่กรวยไตหรือนิ่วที่ท่อไตที่มีขนาดใหญ่

47 7.การผ่าตัดแบบเปิด เป็นวิธีมาตรฐานที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบัน

48 สถานการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากปัจจุบัน: นวัตกรรมใหม่ในการรักษา นพ
สถานการณ์มะเร็งต่อมลูกหมากปัจจุบัน: นวัตกรรมใหม่ในการรักษา นพ.สิทธิพร ศรีนวลนัด นพ.ดนัยพันธ์ อัครสกุล คุณวรรณวิมล คงสุวรรณ

49 Robotic-Assisted Laparoscopic Radical prostatectomy:RALRP การผ่าตัดมะเร็งต่อมลูกหมากโดยใช้หุ่นยนต์ในการผ่าตัด เริ่มทำผ่าตัดสำเร็จครั้งแรกในปี 2001 ในอังกฤษ หลังจากนั้นเป็นที่นิยมแพร่หลายไปทั่วโลก เป็นการนำแขนกลของหุ่นยนต์มาช่วยในการผ่าตัดแทนมือของแพทย์ โดยแพทย์เป็นผู้บังคับแขนกลของหุ่นยนต์

50 นวัตกรรมใหม่ในการรักษามะเร็งต่อมลูกหมากโดยไม่ต้องผ่าตัด Brachytherapy( “close” therapy) คือการวางสารกำเนิดรังสีเข้าไปภายในหรือเข้าใกล้เนื้องอกหรือมะเร็ง ข้อดี สะดวก ราคาถูกกว่าการผ่าตัดและฉายรังสี