ผลการพัฒนาระบบการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไตในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ทีมดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง โรงพยาบาลเชียงม่วน

สมาชิกของทีม ทีม PCT ทีมคลินิกเบาหวาน ทีมคลินิกความดัน

อัตราตายต่อแสนประชากรด้วยโรคระบบทางเดินปัสสาวะในแต่ละอำเภอของจังหวัดพะเยา ในปี ๒๕๕๒ ที่มาและความสำคัญ

จำนวนการเกิดภาวะแทรกซ้อนรายใหม่ ในผู้ป่วยเรื้อรังในปี 2552-2554

เข็มมุ่งและความสำคัญ เดิม คัดกรองภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มป่วยเรื้อรังเพื่อส่งต่อ ใหม่ เน้น Early detect กลุ่มเสี่ยงภาวะไตวายให้เร็วและปรับพฤติกรรมเพื่อลดการเกิดไตวาย

เป้าหมาย เพื่อค้นหาผู้ป่วยที่มีภาวะไตบกพร่องตั้งแต่ระยะเริ่มแรก เพื่อลดจำนวนผู้ป่วยไตวายรายใหม่ เพื่อเตรียมความพร้อมผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะไตวายให้เข้าถึงการรักษาอย่างรวดเร็ว

กระบวนการพัฒนา พัฒนาศักยภาพทีมงาน ปรับแนวทางการคัดกรอง วิเคราะห์ข้อมูล/จัดกลุ่มผู้ป่วย ปรับแนวทางการดูแลผู้ป่วย สร้างเครือข่ายผู้ป่วยไตในชุมชน

การพัฒนาที่ผ่านมา 1. พัฒนาศักยภาพทีมงาน * ปรับทีมเบาหวาน/ความดันเพื่อทำงานให้เป็นระบบและเป็นแนวทางเดียวกัน * ทบทวนวิชาการการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง

การพัฒนาที่ผ่านมา(ต่อ) 2. ปรับแนวทางการคัดกรอง * ทบทวนแนวทางการคัดกรองผู้ป่วยไตเรื้อรังทั้ง Microalbumin และ Macroalbuminuria

การพัฒนาที่ผ่านมา(ต่อ) แนวทางการส่งตรวจ Crcl

การพัฒนาที่ผ่านมา(ต่อ) * แนวทางการส่งตรวจปัสสาวะ (urine)

ทำสัญลักษณ์

การพัฒนาที่ผ่านมา(ต่อ) 3. จัดกลุ่มผู้ป่วยตามประเภทความรุนแรงของไตเรื้อรัง ระยะ คำจำกัดความ อัตราการกรองของไต(GFR) (ml/min/1.73 m2) นิยามที่เกี่ยวข้อง 1 ไตผิดปกติ และ GFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น > 90 พบโปรตีนในปัสสาวะหรือเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ 2 ไตผิดปกติ และ GFR ลดลงเล็กน้อย 60 – 89 3 GFR ลดลงปานกลาง 30-59 ภาวการณ์ทำงานของไตบกพร่องระยะแรก 4 GFR ลดลงมาก 15-29 ภาวะการณ์ทำงานของไตบกพร่องระยะหลัง 5 ไตวายระยะสุดท้าย < 15 (หรือได้รับการบำบัดทดแทนไต) ภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

การพัฒนาที่ผ่านมา(ต่อ) 4. ปรับแนวทางการดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยกลุ่ม CKD ปรับการใช้ยาที่เหมาะสมและให้คำปรึกษาเรื่องอาหาร ผู้ป่วย CRF ให้ความรู้เรื่องโรคไตทั้งรายกลุ่มและรายบุคคล ให้ความรู้ เรื่องอาหารโดยนักโภชนาการ

การพัฒนาที่ผ่านมา(ต่อ) ผู้ป่วย ESRD * รายใหม่ มีการให้ความรู้เรื่องโรคไตและการบำบัด ทดแทนไตรายบุคคล เจ้าหน้าที่พาลงเยี่ยมบ้านผู้ป่วยที่ฟอกที่ หน้าท้องในชุมชน * รายเก่า มีการติดตามเยี่ยมบ้าน

การพัฒนาที่ผ่านมา(ต่อ) 5. สร้างเครือข่ายผู้ป่วยไตวายในชุมชน สร้างเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยในชุมชนโดยเริ่มออกเยี่ยมบ้านผู้ป่วยฟอกไตเพื่อร่วมจัดตั้งชมรมเพื่อนโรคไตในชุมชน

ผลการดำเนินงาน

ร้อยละของความครอบคลุมในการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไตของผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันปี 2554 – 2555

ร้อยละผู้ป่วยไตเรื้อรังสะสมในการคัดกรองปี 2555

การตั้งเป้าหมายที่ชัดเจน นำไปสู่การดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ บทเรียนที่ได้รับ การตั้งเป้าหมายที่ชัดเจน นำไปสู่การดูแลผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ

แผนการดำเนินงานต่อไป พัฒนาศักยภาพด้านวิชาการแก่เจ้าหน้าที่ทั้งในระดับ รพ.และ รพ.สต. นำแนวทางการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไตมาใช้ทั้งเครือข่าย เพื่อให้เจ้าหน้าที่ทั้งในระดับ รพ.และ รพ.สต. สามารถให้การคัดกรองและดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังตามแนวปฏิบัติและเป็นแนวทางเดียวกัน

แผนการดำเนินงานในระยะต่อไป(ต่อ) ร่วมกับเจ้าหน้าที่รพ.สต.จัดหลักสูตรกิจกรรมเพื่อปรับทัศนคติ และปรับพฤติกรรมในกลุ่ม CKD และกลุ่ม CRF จัดตั้งชมรมผู้ป่วยโรคไตในชุมชนในกลุ่มผู้ป่วย ESRD ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต

ขอให้มีสุขภาพดีทุกท่าน