เรื่อง “การใช้เครื่องมือ Trigger” (medical record safety review) นำเสนอ พรพ. เรื่อง “การใช้เครื่องมือ Trigger” (medical record safety review) ใน CLT เพื่อช่วยในการวัด Safety ของผู้ป่วย กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ โดย คณะกรรมการ RM รพ.ค่ายสุรนารี ปี50

Medical record safety review เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ เครื่องมือวัด *วัดที่ outcome ไม่ใช่ process ( error) เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ((adverse event) หมายถึงผลลัพธ์ไม่ดีที่เกิด จากการดูแลรักษา ซึ่งไม่ใช่จากสภาวะของโรค อาจก่อให้เกิด อันตราย (Harm) หมายถึง การสูญเสีย ด้านร่างกาย จิตใจ E อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วยซึ่งต้องให้การบำบัดรักษา F อันตรายชั่วคราวต่อผู้ป่วยซึ่งต้องทำให้นอนระยะนานขึ้น G อันตรายถาวรต่อผู้ป่วย H ต้องช่วยชีวิต I Dead

วิธีการทำ Medical record safety review ประกอบด้วย 4 ขั้นตอน

1 ตั้งTRIGGERS ผู้ป่วยที่กลับเข้านอนโรงพยาบาลซ้ำภายใน 28 วัน ผู้ป่วยที่แพ้ยา ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อในโรงพยาบาลหรือผู้ป่วย sepsis ผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บขณะนอนโรงพยาบาลจากการทำหัตถการนอกOR ผู้ป่วยที่เสียชีวิต ผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อไปโรงพยาบาลอื่นที่ไม่ใช่ด้านธุรการ ผู้ป่วยที่ย้ายเข้า ICU โดยไม่ได้วางแผน ผู้ป่วยที่เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะหรือถูกตัดอวัยวะโดยไม่ได้วางแผน ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดซ้ำโดยไม่ได้วางแผน ผู้ป่วยที่มี cardiac หรือ respiratory arrest ที่ไม่เสียชีวิต ผู้ป่วยที่มี neurological deficit เกิดขึ้นระหว่างอยู่โรงพยาบาล ผู้ป่วยที่มีการฟ้องร้องเป็นคดีความ ผู้ป่วยที่เกิดการบาดเจ็บระหว่างการคลอดหรือการแท้ง,complication post surgery

2 เลือก High risk Charts Complication,sepsis,Hospital infection CPR , Dead Admit ICU ( unplan ) Readmission chart กลับตรวจซ้ำที่ ER ( unplan 48 ชม. ที่ admit หรือ CPR หรือมี ภาวะแทรกซ้อน ) Refer case (Unplan ที่มี complication) Incidence report ( Harm  E), คดีความ Major Operation Operation / high risk case Massive Blood transfusion High alert drug, แพ้ยา

3 วิธีการทำ Medical record safety review Select High Risk Charts Trigger Reviewed Total Hospital Days Portion of Chart Reviewed AE / 1000 Days AE Identified End Review N Y Harm Category Assigned สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล: การวัดเรื่องความปลอดภัยในการดูแลผู้ป่วย

4 ลงข้อมูลในแบบบันทึก(ตัวอย่าง) 4 ลงข้อมูลในแบบบันทึก(ตัวอย่าง) HN Trigger Background Intervention LOS Adverse Event Harm กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

การทดลองใช้ Medical record safety review ในรพ.ค่ายสุรนารี CLT PED CLT ORTHO ตุ๊กตา เริ่ม ต.ค. 49 CLT OB-GYN CLT MED CLT SURGRY ทุก CLT ร่วมกันทำ เริ่ม มิ.ย.50 Safety ของผู้ป่วย ระดับ รพ. ตอบได้แน่ชัดว่า รพ.ของเราดูแลผู้ป่วยได้ปลอดภัย+ดี ระดับไหน ตอบสนองเข็มมุ่งของ รพ. ปี 49-51 บริการที่ปลอดภัย

เปรียบเทียบ Medical safety record review เป็นการทบทวนเวชระเบียนภายหลัง ผป.ออกจาก รพ. เพื่อหา adverse event * การทบทวนเวชระเบียน ในขณะ Admit * (Trigger tool) Trigger marker พบภาวะแทรกซ้อน rapid response team หา Adverse event เพื่อลดการเกิด adverse event

อดีต ปัจจุบัน การทบทวน เวชระเบียน ขณะผู้ป่วยอยู่ ในโรงพยาบาล การทบทวน เวชระเบียบภายหลังออกจากรพ. trigger marker เฉพาะของทีม (Specific Clinical risk) Quality culture Safety culture ข้อดี * เน้นผลลัพธ์ > กระบวนการ * ไม่เน้นการจับผิด * ผู้ทบทวนไม่ต้องอยู่ในเหตุการณ์ * ครอบคลุมการเกิด AE * ทราบแนวโน้ม ด้าน Safety ในภาพรวม รพ. (Adverse event) เปรียบเทียบ ภายในทีม, ระหว่างทีม  Bench Marking  รพ.ระดับเดียวกัน ตั้ง trigger markers หา RCA กรณีพบภาวะแทรกซ้อน CQI Tracer Rapid Response team ลด Adverse event

ผลลัพธ์การใช้เครื่องมือ medical record safety review

ผลลัพธ์การใช้เครื่องมือ medical record safety review โดย CLT Ortho พ.ท.พจนารถ อินทรกำแหง CLT Ped พ.ท.หญิง ดาริน สันติชาติงาม CLT OB-Gyn พ.ท.หญิง วันฤกษ์ ตรีธารทิพย์วิกุล CLT Med พ.ท.หญิง เปรม เก่งชน CLT ศัลยกรรม ศัลยกรรมทั่วไป พ.ท. รุ่งธรรม บวรยรรยง Appendix ร.อ. เรวัติ วุฒิศรุต ศัลยกรรมระบบประสาท พ.ท. วรินทร ทานาค ตา พ.ท. อภิรักษ์ ไชยรุ่งเรือง

CLT Ortho Harm E 3, F 30, H 1, I 1 Infection Post –op problem AE ประกอบด้วย Infection Aspirate pneumonia 1 SSI 2 Wound dehiscent 1 Operation fail 24 เช่น dislocat, cement leak improper reduction Medical dz. CHF, MI post D3 1 Post –op problem Stiff knee 3, neuraprexia 3, rupture tendon 1 ระบบ IC Mind Map aspirate pneumonia Clinical tracer spine, arthroplasty, trauma

CLT กุมาร Harm E 5, F 22, I 2 AE ประกอบด้วย ตกเตียง 2 นวตกรรม ตกเตียง 2 นวตกรรม Readmit 20 CQI, bronchitis, pneumonia, AGE sepsis 1, 4. Unplan ET 1 5. Unplan ICU 2 6. Unexpected dead 2 (SIDS, CP) การ Monitor new born

CLT OB-GYN ด้านสูติกรรม Harm E 9 , F 2 AE ประกอบด้วย Unexplain C/S 11 Complication post C/S Re-admit จาก Preterm 1, Infect episiotomy 1 ทารกไม่ได้ narcan การเตรียม ความพร้อมในรถ E Clinical tracer C/S in CPD Discharge plan & HHC in high risk case

CLT OB-GYN ด้านนรีเวช Harm E 4, F 3 intra op complication Miss diag AE ประกอบด้วย intra op complication Partial injury ureter 1 Bleed 1 Miss diag Undetect CA cervix 1 Polycystic dz. 1 เลื่อนการผ่าตัด 3 Hospital infection (Class II) 11 เตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัด - จองเลือด , OFF ASA - PAP , Investigation เพิ่ม

CLT Med Harm E 10, F 11, I 10 AE ประกอบด้วย 1. SE จากการได้ยา Steroid 2, war farin 1, ASA 2, anti-TB1, Phlebitis 1 2. inadequate dose ->ATB 2, epilepsy 1 3. resp failure -> Prolong tachynea 1 4. Hypoglycemia 1 5. Sepsis 1 6. Competency -> care end stage 1 , order by Phone 1, critical treat by intern 1, investigate 1, aspirate/NG feed 1, ไม่รายงาน -> Critical point 5 7. un-plan off tube 1 8. ลื่นตกหกล้ม ทบทวนการใช้ยา ทบทวน Critical point CQI องค์กรพยาบาล

CLT ศัลยกรรม Harm E 6, F 11, I 3 AE ประกอบด้วย - Wound Infection 8 ราย, NI (UTI/URI) 2 ราย, Wound dehiscence 1 Inadequate ATB 1 ราย ทบทวนร่วมกับ IC - Septic shock (Case cirrhosis) 2 ราย, VAP & Sepsis 1 Critical point - Gut Obstruction 2 ราย Discharge plan & HHC - Bleeding (Case Hernia)2 ราย -> Pressure dressing

- การเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดใน ผป.ต้อหิน - Competency การเย็บ *Mind MAP การป้องกัน aspirate pneumonia - การเตรียมความพร้อมก่อนผ่าตัดใน ผป.ต้อหิน - Competency การเย็บ หมายเหตุ (พบ revisit จากการรักษาอาการปวดท้องได้ร้อยละ 44.82% เป็น appendicitis ร้อยละ 15.38% ) - ระบบการดูแลที่ ER กับคณะกรรมการดูแลแพทย์เพิ่มพูนทักษะ - จัดทำ Appendicial score (Alvarado score) ป้องกัน delay diagnosis

5 อันดับ Risk profile Clinical risk RM ของแต่ละ CLT ค้นหา จัดลำดับ 5 อันดับ Risk profile Clinical risk 5 อันดับโรค, หัตถการ เกิดจากปัญหา ขณะทำงาน การทบทวน medical record safety review ภายหลังออก จาก รพ. - กระบวนการทำงาน - ทบทวน 12 กิจกรรม - Incident report - Quality round -trigger markers / rapid response team ขณะอยู่ใน รพ. ถ้ามีอยู่แล้ว ดีอยู่แล้ว &สมบูรณ์ ประกัน Quality & safety

ขอบคุณ RM ของทุก CLT ที่เน้น Safety culture ในงานประจำ