การพัฒนาเครือข่ายการส่งต่อ ผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูง สู่เครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านพระแท่น ตำบลพระแท่น อำเภอท่ามะกา จังหวัดกาญจนบุรี รับผิดชอบดูแลพื้นที่ 16 หมู่บ้าน 1 อบต. 1 เทศบาล มีประชากร 9,054 คน

สาธารณสุขอำเภอท่ามะกา ] นายสุคนธ์ อินเกตุ สาธารณสุขอำเภอท่ามะกา

เจ้าหน้าที่ปฏิบัติงาน รพสต.พระแท่น นายนิเวศน์ เขียววิชัย นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ ผอ.รพ.สต.บ้านพระแท่น น.ส.พิมพ์นารา พัฒจันทร์หอม น.ส.สุหิรัญ อินเกตุ นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ น.ส.เมษยา เกียรติศิริ น.ส.สามาวดี ธรรมชัยชูศักดิ์ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ 4

การดูแลผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงใน รพ.สต.

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังในตำบลพระแท่น ทั้งหมด = 832 คน HT = 550 คน DM =134 คน HT+DM = 184 คน ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่รับการรักษาที่รพ.สต. ทั้งหมด = 378 คน HT = 292 คน DM = 25 คน HT +DM = 61 คน

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า) คุมได้ดี นัดตรวจและรับยาทุกวันพฤหัสบดีของสัปดาห์ที่ 1,2และ3ของทุกเดือน นัดรับยาเดือนต่อไป คุมได้ไม่ดี ทำกิจกรรมสัญญาณไฟชีวิต Consult แพทย์ทาง โทรศัพท์/skype นัดพบแพทย์ในวันอังคารช่วงเช้า

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(ต่อ) ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า) คัดกรองภาวะแทรกซ้อน ตา ส่งผลการตรวจตากลับ ให้ รพ.สต. รพ.สต.ติดตาม นัดออนไลน์/ ใบส่งตรวจตา เข้าระบบนัดของรพ. ไม่ไปตามนัด ส่งตรวจตาที่รพ. ไปตามนัด

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(ต่อ) ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า) คัดกรองภาวะแทรกซ้อน เจาะเลือดที่รพ.สต. ไต พิจารณารับยาลดไขมัน แพทย์อ่านผลเลือด ปกติ/mild severe moderate ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมกลุ่มใหญ่ ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมกลุ่มละ20คน ปรับเปลี่ยน พฤติกรรมรายบุคคล

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(ต่อ) ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า) คัดกรองภาวะแทรกซ้อน เท้า ส่งต่อรพ. ตรวจเท้าที่รพ.สต. ปกติ นัดตรวจปีละครั้ง ผิดปกติ

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(ต่อ) ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า) คัดกรองภาวะแทรกซ้อน คัดกรองโอกาสเสี่ยงต่อการเป็นอัมพฤกษ์และอัมพาต สูงมาก สูงปานกลาง สูง ส่งพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยเพิ่มและดูแล ปรับพฤติกรรม ติดตามอย่างใกล้ชิด ปรับพฤติกรรม

การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง(ต่อ) คัดกรองภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เก่า) หลอดเลือดหัวใจ /EKG ส่งต่อ รพ. ผู้ป่วยกลุ่มสูงปานกลาง/สูง ผิดปกติ แพทย์อ่านผล ปกติ นัดตรวจปีละครั้ง

แบบส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรังจาก รพ.สต.ถึงรพ.มะการักษ์

แบบส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรังจาก รพ.มะการักษ์ ถึงรพ.สต.

ใบส่งต่อ การตรวจตา

ใบส่งผลเลือด

แบบคัดกรองเท้า

แบบคัดกรองเท้า (ต่อ)

แบบคัดกรอง อัมพฤกษ์และอัมพาต

ผล EKG

กิจกรรมการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังใน รพ.สต.

กิจกรรมวันPCU

กิจกรรม สัญญาณไฟชีวิต

กิจกรรม สัญญาณไฟชีวิต(ต่อ)

ปรึกษาแพทย์ผ่านระบบ skype

ส่งตรวจตาด้วยระบบนัดออนไลน์

เจาะเลือดตรวจประจำปี

ให้ความรู้กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ผลเลือดอยู่ในกลุ่มปกติ/mild

ให้ความรู้กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ผลเลือดอยู่ในกลุ่ม moderate

ให้ความรู้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ผลเลือดอยู่ในกลุ่ม severe รายบุคคล

รับยาลดไขมันแทนผู้ป่วย ขอรถเทศบาลรับส่งผู้ป่วย

ตรวจเท้า

ขอบคุณค่ะ... ที่ให้โอกาส Thamaka Network