Early Detection & Prevention of Chronic Kidney Disease Dhavee Sirivongs, M.D. August 5, 2005

30 บาท ช่วยคนไทยห่างไกลโรค 30 บาทรักษาทุกโรค Prevention is better than treatment Prevention is the best policy Prevention forever Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment Treatment

Stages in Progression of CKD and Therapeutic Strategies complications kidney failure normal increase risk damage decrease GFR Screening for CKD risk factor Risk factor reduction, screening Dx & Rx treat comorbid slow progression Estimate progression prepare RRT Dialysis transplantation

นิยามของ “โรคไตเรื้อรัง” ใช้หนึ่งใน 2 ข้อ นิยามของ “โรคไตเรื้อรัง” ใช้หนึ่งใน 2 ข้อ 1) ไตผิดปกติอย่างน้อย 3 เดือน ความผิดปกตินั้นอาจเป็นโครงสร้างหรือในหน้าที่ของไต อาจมีหรือไม่มีการลดลงของ GFR โดยมีร่องรอยความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ ทางพยาธิวิทยา หรือ - ผิดปกติ : ในเลือด/ปัสสาวะ/ทางรังสีวิทยา 2) GFR < 60 ml/min/1.73 m2 เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่มีความผิดปกติของไต

ระยะต่างๆของ “โรคไตเรื้อรัง” คำจำกัดความ GFR (มล./นาที) ไตผิดปกติ ปัจจัยเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง > 90 (ร่วมกับมีปัจจัยเสี่ยง) 1 ไตผิดปกติและ GFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น > 90 2 GFR ลดลงเล็กน้อย 60 – 89 3 GFR ลดลงปานกลาง 30 – 59 4 GFR ลดลงมาก 15 – 29 5 ไตวายระยะสุดท้าย < 15 (หรือต้องล้างไต) Cr 1.2 Cr 1.8 Cr 3.6

Burden of ESRD in Thailand 30 Costs $ 25 $ ปี 2547 ประเทศไทยใช้เงิน 2400 ล้านบาท (10000 ล้านบาท) ฿100 million) 20 Dialysis 12000 cases in 2004 15 $ 10 2000 2005 2010 Growth to year 2010 projected on the basis of historical data (1996-2000) from TRT

GLOBAL MAINTENANCE DIALYSIS POPULATION FROM 1990 TO 2010 04/04/2017 GLOBAL MAINTENANCE DIALYSIS POPULATION FROM 1990 TO 2010 2,095,000 1,065,000 426,000 1990 2000 2010 Lysaght, J Am Soc Nephrol, 2002 ProgEnsenada1103.ppt

ประเมินการเกิดผู้ป่วยไตวายเรื้อรังใน 10 ปี ประชากร 66 ล้าน เบาหวาน 2 ล้าน ความดันโลหิตสูง 4 ล้าน โรคไตอื่นๆ 0.5 ล้าน 5 %ไตวายใน10 ปี 1% ไตวายใน 10 ปี 1% ไตวายใน 10 ปี 10000 ราย ไตวาย/ปี 4000 ราย ไตวาย/ปี 500 ราย ไตวาย/ปี มีผู้ป่วยไตวายใหม่ 14500 ราย/ปี ประเมินการเกิดผู้ป่วยไตวายเรื้อรังใน 10 ปี

At prsent, treatment of renal patients has been pointed to retard or prevent progression to ESRD

Increased glomerular permeability to macromolecules PATHOPHYSIOLOGY OF PROGRESSIVE NEPHROPATHIES Renal injury Reduction of nephron numbers Glomerular-capillary hypertension Increased glomerular permeability to macromolecules Increased filtration of plasma proteins Proteinuria Excessive tubular reabsorption Nuclear signals for NF-kB-dependent and independent vasoactive and inflammatory genes. Corresponding protein products then released into interstitium Tubular damage Tubular cell transdifferentiation Fibroblast proliferation Fibrogenesis 1998 concept Remuzzi and Bertani, N Engl J Med Renal scarring

Mechanisms of Progressive Loss of Renal function Initial insult Proteinuria Hypertension

Relationship between achieved BP control and rate of renal function decline in 9 clinical trials (DM & non-DM) Adapted from Bakris GL, William M, Dworkin L et al: NKF Hypertension and Diabetes executive committee Working group. Am J Kidney Dis 36:646-61, 2000

NEPHRON NUMBER IN 10 MIDDLE-AGED WHITE HYPERTENSIVES AND 10 MATCHED NORMOTENSIVES Nephron number per kidney 2,500 1,429 (1,130-1,627) 2,000 1,500 * (x 1,000) 706 (626-802) 1,000 500 Ht N Mean glomerular volume (10-3/mm3) 6.5 2.8 * p < 0.001 Keller et al., N Engl J Med, 2003

Risk factors & Targets for Renoprotection Hypertension < 130/80 Hyperglycemia HbA1c < 7 Smoking Stop Hyperlipidemia LDL-c < 100 Drug(s) Avoid

Markers/Indicies for Early Detection of Renal Deterioration Proteinuria***** (microalbuminuria) ?? FE Mg < 2.2% (detect Tubulo-interstitial damage)

ระดับโปรตีน, อัลบูมินในปัสสาวะและนิยาม Staging Random urine Morning urine 24 hour urine Timed urine UAC mg/L Alb/Cr ratio, mg/g UAE mg/day UAE ug/min Normal < 10 F <10, M <15 < 15 Borderline or high normal 10-20 F 10-17 M 15-25 15-30 Micro-albuminuria 20-200 F 17-170 M 25-250 30-300 Macro-albuminuria > 200 F >170 M >250 > 300

Albuminuria Reflects endothelial damage Associated with myocardial infarction and stroke Part of cardiometabolic syndrome Progression of Micro-* to macroalbuminuria predicts progression of renal disease * Microalbuminuria 30-300 mg/day

Decreased GFR due to blood pressure & proteinuria from MDRD study Proteinuria, g/day 0 - 0.25 0.25 - 1 1 - 3 > 3 g/day Adapted from Peterson JC, Adler S, Burkart JM el Ann Intern Med 123:758-62, 1995

Microalbuminuria and Ischemic Heart Disease Risk

How to screen ?

การตรวจคัดกรองไต “ชุดพื้นฐาน” Blood pressure Urinalysis for protein Serum creatinine Microalbuminuria ASN 2003

Tests & frequency for Screening in certain population กลุ่ม สิ่งที่ต้องตรวจ ความถี่การตรวจ ประชากรที่ไม่มีอาการใดๆ ชุดพื้นฐาน: BP, UA, Scr ปีละ 1 ครั้ง กรณีได้ผลลบ ประชากรสัญญาณบอกโรคไต ชุดพื้นฐาน + การตรวจเฉพาะ ปีละ 2 ครั้ง กรณีได้ผลลบ ผู้ป่วยที่มีโรคที่เสี่ยงต่อโรคไต เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปีละ > 2 ครั้ง กรณีผลลบ ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง ระยะ1-2 ชุดพื้นฐาน + การตรวจเพิ่มเติม อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง ระยะ 3 อย่างน้อยปีละ 3 ครั้ง ประชากรมีสัญญาณบอกโรคไต

6 สัญญาณบอกโรคไต ปัสสาวะขัด บวมรอบตา บวมเท้า ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะกลางคืน ปัสสาวะสีน้ำล้างเนื้อ ปวดหลังใต้ชายโครง ปวดเอว ความดันโลหิตสูง

Tests & frequency for Screening in certain population กลุ่ม สิ่งที่ต้องตรวจ ความถี่การตรวจ ประชากรที่ไม่มีอาการใดๆ ชุดพื้นฐาน: BP, UA, Scr ปีละ 1 ครั้ง กรณีได้ผลลบ ประชากรสัญญาณบอกโรคไต ชุดพื้นฐาน + การตรวจเฉพาะ ปีละ 2 ครั้ง กรณีได้ผลลบ ผู้ป่วยที่มีโรคที่เสี่ยงต่อโรคไต เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปีละ > 2 ครั้ง กรณีผลลบ ผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง ระยะ1-2 ชุดพื้นฐาน + การตรวจเพิ่มเติม อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง ระยะ 3 อย่างน้อยปีละ 3 ครั้ง ผู้ป่วยที่มีโรคที่เสี่ยงต่อโรคไต เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด “โรคไตเรื้อรัง” และนิยาม ชนิด นิยาม ตัวอย่าง ปัจจัยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค เพิ่มโอกาสที่จะมีการ ทำลายไต Old age, Family Hx, low birth weight ปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค ทำลายไตโดยตรง DM, HT, autoimmune diseases, Systemic infection, UTI, KUB stone, Toxins, KUB obstruction ปัจจัยที่เร่งการดำเนินโรค ทำให้ไตที่เกิดโรคอยู่ แล้วเลวลง/ทำงานน้อยลง High proteinuria, uncontrolled BP, poor control BS, smoking

How to Retard the Progression: Evidence ?

Goal BP Recommendations for Patients with DM or Renal Disease Organization Year Systolic BP Diastolic BP American diabetes Association 2004 <130 <80 KDOQI (NKF) JNC 7 2003 Canadian Hypertension Society 2002 British HTN Soc 1999 WHO/ISH For CKD BP < 130/80

Proteinuria/Microalbinuria Microalbuminuria 30-300 < 30 < 15 mg/d Proteinuria > 3 2.5 1.0 0.5 g/d Needs ACE-I, ARB (with or w/o Ht) non-DHP CCB (for Ht)

Dialysis

Glomerular Filtration Rate Mean Arterial Blood Pressure 04/04/2017 1 5 ANTIHYPERTENSIVE THERAPY 9 5 Glomerular Filtration Rate (ml/min/month) 8 5 DGFR: 0.10 (ml/min/month) 7 5 6 5 5 5 - 2 - 1 1 2 3 4 5 6 1 2 5 y e a r s 1 1 5 Mean Arterial Blood Pressure (mmHg) 1 5 9 5 - 2 - 1 1 2 3 4 5 y e a r s 6 1 2 5 Albuminuria (µg/min) 7 5 2 5 - 2 - 1 1 2 3 4 Years 5 6 Parving et al., Br J Med, 1987 ProgEnsenada1103.ppt

A META-ANALYSIS IN 840 TYPE 1 AND TYPE 2 DIABETIC PATIENTS WITH INCIPIENT AND OVERT NEPHROPATHY AND PRESERVED RENAL FUNCTION Change in proteinuria (%) Change in GFR (%/year) Modified from Weidmann et al., Nephrol Dial Transpl, 1995

ACE-I Non DHP CCB ACE-I + CCB

ACEI IS BETTER THAN non-ACEI THERAPY IN TYPE 1 DIABETES 04/04/2017 25 50 75 100 Captopril Conventional therapy % with Doubling of Baseline Creatinine Baseline creatinine > 1.5 mg/dl 1 2 3 4 2 – 0 – - 2 – - 4 – 6 – 8 – 40 – - 20 – 0 – 60 – P <.001 Decrease in Mean Blood Pressure (mm Hg) % Reduction in Proteinuria NS Lewis et al. N Engl J Med. 1993;329:1456-1462. ProgEnsenada1103.ppt

GFR CORE FOLLOW-UP Ramipril Ramipril 4 5 4 3 5 3 2 5 Conventional D GFR = -0.44 ± 0.54 4 D GFR = -0.10 ± 0.50 (ml/min/month) GFR 3 5 3 D GFR = -0.81 ± 1.12 D GFR = -0.14 ± 0.87 2 5 Conventional Ramipril CORE FOLLOW-UP Ruggenenti et al., Lancet, 1998

COOPERATE study: results 04/04/2017 COOPERATE study: results 100 Combination 80 Losartan Trandolapril Patients without events * (%) 60 40 20 6 12 18 24 30 36 Months after randomisation * ESRD and doubling of serum creatinine Nakao et al., Lancet, 2003 ProgEnsenada1103.ppt

REIN: ACEI IS MORE RENOPROTECTIVE THAN CONVENTIONAL Rx IN NON-DIABETIC RENAL DISEASE 100 % of patients without doubling of baseline creatinine or ESRF Ramipril Conventional therapy 80 60 40 P=0.02 20 100 – 90 – 80 – 70 – 60 – 6 12 18 24 30 36 40 – - 20 – 0 – 20 – 60 – Follow-up Diastolic Blood Pressure (mm Hg) % Reduction in Proteinuria Gisen group; Lancet 1997

Targets of Management Blood pressure < 120/80 mmHg Proteinuria < 0.3 g/24 h LDL < 100 mg/dl HDL > 40 (60) mg/dl HbA1c < 7.0 % (DM)

Take home message Identify the patients Check risk factors Interventions Monitoring Optimize the treatment (Reconsider on cause & Rx, in case)

Take home message BP controlled (120/80) with any drugs + ACEI/ARB Keep Proteinuria (< 3 g/d), controlled with ACEI + ARB HbA1C < 7.0 % Low LDL-c (< 100) and/or High HDL-c (> 40) Stop smoking

Acknowledgement Giuseppe Remuzzi, M.D. Mario Negri Institute for Pharmacological Research, Bergamo, Italy

You all are invited to attend “Update on Prevention of CKD in Thailand” in 5 areas around the country September 22, 2005 for Doctors September 23, 2005 for Nurses Venue in the Northeast: Chareonsri Grand, Udorn

Thank You for Your Attention