ระบบหลักประกันสุขภาพประเทศต่างๆ และการบริหารเขตสุขภาพ ทพ. วิรัตน์ เอื้องพูลสวัสดิ์ เขต 12 สงขลา
รายชื่อประเทศที่ได้รับการทบทวนระบบหลักประกันสุขภาพ Canada UK. South Korea Taiwan Australia Denmark Sweden Finland USA. นพ. วิทยา ตันสุวรรณนนท์ นพ. ถาวร สกุลพานิช นพ. สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ นพ. ภูวนนท์ เอี่ยมจันทน์ นพ. ชลอ ศานติวรางคณา พญ. ขจีรัตน์ ปรักเอโก ทพ. กวี วีระเศรษฐกุล ทพ. วิรัตน์ เอื้องพูลสวัสดิ์
รูปแบบการบริหารระบบหลักประกันสุขภาพ ประเทศ รูปแบบ โครงสร้างการบริหารจัดการ การกระจายอำนาจ/เขตสุขภาพ Canada Tax-based system: 13 Single-payer universal insured service systems รัฐบาลกลางออกนโยบาย กำหนดมาตรฐานระบบ ควบคุมกลไกราคายา รัฐบาลจังหวัดบริหารจัดบริการผ่าน RHA จังหวัดจัดตั้ง Regional Health Authority (RHA) ตามภูมิศาสตร์ (5-18 แห่ง) เป็นทั้ง purchaser and provider UK. Tax-based system กองทุนเดียว -Department of Health กำหนดภาพรวมของ NHS -Strategic Health Authorities (1.5 ล้านคน)กำหนดยุทธศาสตร์การบริการ -Primary Care Trust (1.5-3 แสนคน) เป็น Purchaser/commissioner PCT วางแผนจัดหาบริการแก่ปชช. ในพื้นที่ ทำข้อตกลงกับสถานบริการ และจ่ายเงินตามเงื่อนไข Foundation trust เป็นโครงสร้างใหม่ มี full autonomy จาก NHS (independent regulator)ไปร่วมบริหารระบบบริการในพื้นที่
โครงสร้างการบริหารจัดการ การกระจายอำนาจ/ เขตสุขภาพ ประเทศ รูปแบบ โครงสร้างการบริหารจัดการ การกระจายอำนาจ/ เขตสุขภาพ Taiwan ระบบประกันสังคมภาคบังคับ (Mandatory social insurance programme) กองทุนเดียว No gate keeper มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติภายใต้กระทรวงสาธารณสุขดูแลระบบ จัดเก็บเบี้ยประกันสุขภาพ บริหารกองทุน ดูแลระบบการลงทะเบียนประชาชน ซื้อบริการจากหน่วยบริการที่เข้าร่วมในระบบ การเจรจาต่อรองกับหน่วยบริการ การจ่ายค่าบริการทางการแพทย์แก่หน่วยบริการ มี Regional Office 6 แห่ง ทำหน้าที่เพียงประสานงาน และงานธุรการในพื้นที่เป็นหลัก (managerial and administrative responsibility) South Korea ระบบ National Social Insurance สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจัดตั้งกองทุน National Health Insurance Corporation (NHIC) มี Health Insurance Review and Assessment Service (HIRA) เป็นหน่วยงานตรวจสอบการเบิกจ่าย มีสาขาเขตอยู่ตามภูมิภาค ทำหน้าที่เพียงประสานงาน และงานธุรการในพื้นที่เป็นหลัก (managerial and administrative responsibility) และจัดเก็บเบี้ยประกันจากกลุ่ม self-employed
โครงสร้างการบริหารจัดการ การกระจายอำนาจ/ เขตสุขภาพ ประเทศ รูปแบบ โครงสร้างการบริหารจัดการ การกระจายอำนาจ/ เขตสุขภาพ Australia Tax-based system (mandatory) + private insurance (voluntary) (45%) รัฐสนับสนุนกลไก public-private mixed ชัดเจน Federal Government กำหนดนโยบายหลักของ Medicare และควบคุมกำกับประกันสุขภาพเอกชน State Government ดูแลระบบสุขภาพเป็นหลัก Regional Health Authority อยู่ภายใต้กระทรวงสาธารณสุขรัฐ มี Regional Health Board กำหนดนโยบาย วางแผนกลยุทธ์ บริหารจัดการทรัพยากรสาธารณสุขที่มีอยู่ให้สอดคล้องกับความต้องการด้านสุขภาพของพื้นที่ Sweden National Health Insurance (tax-based system) รัฐบาลกลางออกนโยบาย ระดับ regional (county) มี county council ดูแลการจัดบริการ County council มีอำนาจเต็มที่ในการบริหารจัดการระบบบริการสุขภาพ และการจ่ายเงินให้ทั้งภาครัฐและเอกชน Municipality ดูแลผู้ป่วยที่บ้าน และ public health services
โครงสร้างการบริหารจัดการ การกระจายอำนาจ/ เขตสุขภาพ Denmark ประเทศ รูปแบบ โครงสร้างการบริหารจัดการ การกระจายอำนาจ/ เขตสุขภาพ Denmark National Health Insurance (tax-based system) รัฐบาลกลางออกนโยบาย ระดับ Region มี Regional Council เป็น purchaser (ได้รับงบเป็น block grant) เป็นเจ้าของโรงพยาบาลเอง Municipality จัดบริการ public health care and social service Regional council จัดซื้อบริการจากรัฐและเอกชน หรือข้ามเขตได้ Finland 2 ระบบ ได้แก่ National Social Insurance และ Tax-based system at Municipal level (dual financing) แยกการจ่ายเงินตามประเภทบริการ ท้องถิ่นจัดบริการสุขภาพ ได้รับงบประมาณจากรัฐบาลล่วงหน้า ระดับ Province เป็นตัวแทนรัฐบาลระดับพื้นที่เท่านั้นไม่มีอำนาจตัดสินใจ
เปรียบเทียบการกระจายอำนาจของระบบจัดเก็บภาษีและระบบจัดเก็บเบี้ยประกัน ส่วนใหญ่มีการกระจายอำนาจในระดับต่างๆกัน กลไกการกระจายอำนาจมีตั้งแต่ระดับ regional (county) (Sweden, Denmark) ไปจนถึงตามระดับพื้นที่ทางภูมิศาสตร์ (Canada) จัดเก็บเบี้ยประกัน ส่วนใหญ่เป็น Centralization เชิงการตัดสินใจ แม้จะมีสาขาตามเขตต่างๆ แต่ก็ดำเนินการเพียงงานธุรการและประสานงานเท่านั้น
เหตุผลของการกระจายอำนาจหรือรวมศูนย์ เหตุผลทางการเมือง เป็นความสมดุลระหว่างปัจเจกกับส่วนรวม เป็นความเคารพการมีตัวตนของความหลากหลายของมนุษย์หรือความต้องการสร้างความเป็นหนึ่งเดียวของชาติ เป็นการตัดสินใจระหว่างความเท่าเทียมหรืออิสรภาพ เครื่องมือทางการบริหาร เป็นการแบ่งปันบทบาทและหน้าที่ระหว่างศูนย์กลางและปริมณฑล เป็นตัดสินใจเชิงบริหารระหว่างแบบรวมศูนย์ ไม่ยืดหยุ่น เป็นแบบแผนเดียว กับการตัดสินใจได้อย่างอิสระ หลากหลายไปตามบริบทของพื้นที่
Centralization Decentralization Local diversity Liberty Autonomous and diversified decision-making Tailor-made management National identity Equality Ready-made management Centralization Decentralization
วัตถุประสงค์ของการ regionalization บูรณาการการบริการทุกระดับให้เกิดความต่อเนื่อง ส่งเสริมให้งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคเด่นชัด เป็นรูปธรรมมากขึ้น ส่งเสริมการมีส่วนร่วมของประชาชน เกิดธรรมาภิบาลในการบริหาร
องค์ประกอบกรรมการ (board members)ในการบริหาร RHA มาจาก 3 ฝ่ายหลักๆได้แก่ Provincial/Regional government Providers Community members
ระดับการกระจายอำนาจ A continuum of devolution (Mills, 1990) Deconcentration เป็นการกระจายอำนาจในการ บริหารจัดการทั่วไปจากส่วนกลางไปยังสำนักงานเขต Decentralization เป็นการผ่องถ่ายอำนาจการตัดสินใจส่วนหนึ่งจากส่วนกลางไปยังเขต ภายใต้แนวทางที่ส่วนกลางกำหนดอย่างชัดเจนและเข้มงวด Devolution เป็นการผ่องถ่ายอำนาจการตัดสินใจ จากส่วนกลางเป็นส่วนใหญ่ โดยมีเพียงแนวทาง กว้างๆเท่านั้น
จุดเน้นของ regionalization Evidenced-base decision-making Needs-based funding Improved professional collaboration Primary care reform
ปัจจัยที่มีผลต่อการตัดสินใจที่ดีของกรรมการ RHA Trainings, specifically in priority setting; health need assessment; and health care legislation and guidelines Sufficient information, i.e. service cost; service utilization; population needs; key informants’ opinions; service benefits; and citizens’ preferences
เขตสุขภาพและการกระจายอำนาจ เขตสุขภาพ ควรมีความลงตัวในเรื่องระบบบริการและ ระบบการส่งต่อ สามารถตอบสนองต่อความจำเป็นทาง สุขภาพของประชาชนในพื้นที่อย่างแท้จริง การกระจายอำนาจเป็นส่วนหนึ่งของคำตอบหรือไม่
Purchasing VS Commissioning ตามหลักการระบบสุขภาพ วัตถุประสงค์สำคัญ 2 ประการได้แก่ การตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน (responsive to people’s expectation) การใช้จ่ายเงินทางสุขภาพที่เป็นธรรม (fair financial contribution)
Purchaser VS Commissioning ตามหลักการระบบสุขภาพ วัตถุประสงค์สำคัญ 2 ประการได้แก่ การตอบสนองต่อความคาดหวังของประชาชน (responsive to people’s expectation) การใช้จ่ายเงินทางสุขภาพที่เป็นธรรม (fair financial contribution)
หลักคิดพื้นฐานในการเลือกซื้อสินค้า สิ่งสำคัญก่อนการตัดสินใจซื้อสินค้าคือ 1) การระบุความต้องการได้ชัดเจนในรายละเอียดของตัวสินค้า เช่น รูปลักษณ์ภายนอก สีสัน ความสามารถต่างๆในการทำงานของตัวสินค้า 2) ข้อมูลของตัวสินค้าที่หามาได้ และ 3) ข้อมูลจากบุคคลที่เราเชื่อถือในการช่วยตัดสินใจ
วิวัฒนาการจากบทบาทการเป็นผู้ซื้อ (purchasing) สู่ commissioning บทบาทเดิม Procurement Contracting Monitoring of performance and governance
บทบาทใหม่ . Health Needs Assessment 8. Feedback 2. Data and information 7. Monitoring of performance and governance 3. Reviewing service provision 4. Service redesign and care pathway redesign 6. Contracting 5. Procurement/Acquisition
Commissioning หมายถึง กระบวนการที่เรามั่นใจว่าสุขภาพของประชาชน และการบริการที่ประชาชนได้รับจะสนองตอบ ความจำเป็นของประชาชนอย่างแท้จริง
ข้อควรพิจารณาเพื่อพัฒนาสู่การเป็น commissioner กำหนดขอบเขตของเขตสุขภาพให้แน่ชัด กำหนดบทบาทและขอบเขตอำนาจของเขตและส่วนกลางอย่างลงตัว กำหนดประเภทของบุคลากรที่ควรมีและจำนวนบุคลากรทั้งหมดของเขต กำหนดโครงสร้างองค์กรที่เอื้อต่อการปรับบทบาทใหม่ ทบทวนบทบาทเดิมของบุคลากร พัฒนาศักยภาพบุคลากรในปัจจุบันให้สามารถดำเนินการ commissioning ได้ จัดเสริมกำลังในส่วนที่ขาดแคลน กำหนดบทบาทที่ชัดเจนและพัฒนา อปสข. ให้สามารถเป็น commissioning committee ที่พึงประสงค์ จัดทำแผนพัฒนาสู่การเป็น regional health commissioner อย่างราบรื่น สร้างความเข้าใจกับผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในพื้นที่ และลดความขัดแย้งระหว่างส่วนกลางและเขต
ฝ่ายวิชาการและประเมินผล ฝ่ายบริหารและสนับสนุน โครงสร้างเขตสุขภาพ ผอ. รองผอ. ฝ่ายวิชาการและประเมินผล ฝ่ายบริหารและสนับสนุน ฝ่ายบริหารกองทุน
MERCI BEAUCOUP