20 พฤษภาคม 2548

1. ผลการรักษาย้อนหลัง 3 ปี ของ 3 โรคยาก (ระดับ tertiary care) Age - related macular degeneration (AMD) Cytomegalovirus retinitis (CMVR) Submacular hemorrhage results ที่ดีขึ้น การลดอัตราการติดเชื้อ (endophthalmitis) ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดต้อกระจก 2. แนวทางการปรับปรุงการรักษาโรคที่ภาควิชาอยากทำ..เพื่อให้ได้

แผนพัฒนาสู่ความเป็นเลิศด้านจอประสาทตา (Retina Excellent Center) หลักการและเหตุผล วัตถุประสงค์ 1. เพื่อยกระดับงานด้านจอประสาทตาสู่ความเป็นเลิศใน ระดับประเทศ 2. เพื่อให้การบริการรักษาโรคจอประสาทตาระดับตติยภูมิทั้งหมด ของภาคใต้ 3. เพื่อเป็นศูนย์กลางการเรียนการสอนและวิจัยด้านจอประสาทตา ของภาคใต้

กลยุทธ์/วิธีปฏิบัติ 1. งานบริการ กลยุทธ์/วิธีปฏิบัติ 1. งานบริการ 2. งานการเรียนการสอน 3. งานให้บริการวิชาการ 4. งานวิจัย การประเมินผล ทั้ง 4 ด้าน ผู้รับผิดชอบ หัวหน้าภาควิชา หัวหน้าหน่วยจอประสาทตา รองหัวหน้าภาควิชาด้านบริการ

Age - related macular degeneration (AMD) อดีต Argon Laser Photocoagulation New Rx Photodynamic Therapy (PDT) เริ่มตั้งแต่ปี 2546 - ปัจจุบัน ข้อดี - ลด severe visual loss (VA < 5/200) - relatively selective destroy abnormal vessels - preserved normal tissue at macula - ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ดีขึ้น ตั้งแต่ปี 2546 - พ.ค. 2548 มีผู้ป่วย 76 ราย

P : CPG for AMD - กำหนดมาตรฐานในการทำ PDT - สร้าง care map : PDT - ใบเก็บข้อมูล

CPG for AMD

มาตรฐานในการทำ PDT

Care map : PDT

ใบเก็บข้อมูล PDT

D : ปฏิบัติตาม CPG และ Care map C : ปฏิบัติได้ตาม CPG และ Care map 100% A : -

P : Quality of life in visual aspect : guideline for CMVR Cytomegalovirus retinitis (CMVR) in AIDs patients Late stage CD4 < 50 cells / mm3 P : Quality of life in visual aspect : guideline for CMVR

systemic ganciclovir response 80-100%, recurrence or progress 30-50% Treatment for CMVR (virostatic) systemic ganciclovir response 80-100%, recurrence or progress 30-50% Intravitreous ganciclovir

Intravitreous ganciclovir ข้อดี - ลด systemic side effect จาก IV (WBC ) - ไม่ต้อง admit - ลด cost ทั้งค่ายาและค่าใช้จ่ายอื่น ๆ - ลดอุบัติการณ์ของ phlebitis และ septicemia ข้อเสีย - ไม่สามารถป้องกันตาอีกข้างได้ - ถ้าเป็น bilateral ต้องฉีด 2 ตา - มีโอกาสเกิด endophthalmitis

guideline for CMVR

D : ปฏิบัติตาม guideline C : ผลการรักษา intravitreous ganciclovir ใน CMVR 55 คน 87 ตา มอ. ต่างประเทศ Complete response 63.22% 50-100% Partial response 22.99% 23-28% No response 13.79% Recurrent 14.94% 15%

C :. อุบัติการณ์การถูกเข็มตำ. หรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย C : อุบัติการณ์การถูกเข็มตำ หรือสารคัดหลั่งจากผู้ป่วย AIDs กระเด็นเข้าตา A : - result เทียบกับ ต่างประเทศอยู่ในเกณฑ์ที่ดี - มีการสร้าง แนวทาง ปฏิบัติการทำหัตถการใน ผู้ป่วยโรคเอดส์

Check list การทำหัตถการในผู้ป่วยเอดส์

Submacular hemorrhage - blood under retina  permanent damage photoreceptor  poor VA - เดิม vitrectomy c subretinal tissue plasminogen activator (TPA) or manual clot removal P : เป็น Retina Excellent Center D : ให้การรักษาพยาบาลด้าน Retina ที่ทันสมัย โดยวิธี ฉีด intravitreous TPA c expansile gas

C : ผลการรักษา จาก Result of intravitreal tissue plasminogen activator and expansile gas injection for submacular hemorrhage in Thais 19 คน, 19 ตา post op VA ดีขึ้น  2 แถว 63.2% (report ต่างประเทศ 67%) เท่าเดิม 31.6% แย่ลง 5.2% final VA  20/63 = 10 ตา (52.6%) A : -

แนวทางการปรับปรุงการรักษาโรคที่ภาควิชาอยากทำ เพื่อให้ได้ result ที่ดีขึ้นและลดค่าใช้จ่าย, วันนอนโรงพยาบาลที่อาจ เพิ่มขึ้นตามมา การลดอัตราการติดเชื้อ (endophthalmitis) ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดต้อกระจก < 0.1% ปัญหา 1. ทำให้การมองเห็นลดลง <20/400 2. ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น เฉลี่ย 8,000 บาท/คน 3. ระยะเวลานอนโรงพยาบาลเพิ่มขึ้นประมาณ 2 สัปดาห์

แผน patient risk management

Time frame การแก้ปัญหา endophthalmitis กิจกรรม 2545 2546 2547 2548 2549 2550 - ตั้งอนุกรรมการดูแลเรื่อง endophthalmitis - ค้นหาสาเหตุปัจจัยเสี่ยง - ลด risk ที่เชื่อว่ามีผลทั้งในส่วนของ OPD, Ward, OR - ติดตาม endophthalmitis rate ทุก 3 เดือน - รายงาน incidence เข้าภาควิชาทุกเดือน - รายงาน incidence เข้าภาควิชา และ IC ทุกครั้ง สรุปวิเคราะห์ข้อมูลทุกปี

DO : 1. PCT ตั้งอนุกรรมการดูแลเรื่อง endophthalmitis 2. ค้าหาสาเหตุปัจจัยเสี่ยง 3. ลด risk factors ที่เชื่อว่ามีผล

: 1. รักษามาตรฐานการรักษาโรคต้อกระจก 2. วิเคราะห์ CPG ต้อกระจก : 1. รักษามาตรฐานการรักษาโรคต้อกระจก 2. วิเคราะห์ CPG ต้อกระจก OPD - กำหนดให้มีการ irrigate sac ทุกราย Ward - pre op : ตัดขนตา ให้ยาหยอดตารวม - post op : การเช็ดตา ให้ยาหยอดยาเฉพาะบุคคล - มีแนวทางปฏิบัติในการใช้ยาหยอดตาและน้ำยา - แนะนำอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อให้ ผู้ป่วยทราบ OR - มาตรฐานการใช้ยาหยอดตาและน้ำยา - disposable use ของเครื่องมือบางอย่าง, สารน้ำ, วัสดุการแพทย์

กำหนดระยะเวลาการใช้ยา, สารน้ำ กำหนดระยะเวลาการใช้ยา, สารน้ำ ระยะเวลาการใช้ Ward ยาหยอดตาที่ใช้ร่วมกัน 7 วัน ยาหยอดตาเฉพาะบุคคล ไม่เกิน 1 เดือน NSS 8 ชั่วโมง OR หน้าห้องผ่าตัด - ยาฉีด 7 วัน (marcaine 1 วัน) - ยาหยอดตา 7 วัน ในห้องผ่าตัด - ยาฉีด 1 วัน - ยาหยอดตา 1 วัน - Betadine + น้ำยาอื่น ๆ 1 วัน - น้ำยาที่ใช้ในการผ่าตัด ใช้เฉพาะผู้ป่วยแต่ละราย

CHECK : 1. ติดตามความสมบูรณ์ของการปฏิบัติตาม care map 2. ตรวจสอบยาหยอดตา, น้ำยา, วัสดุการแพทย์ให้เป็นไปตามมาตรฐาน 3. ติดตามการเกิด incidence รายงานเมื่อพบการติดเชื้อไป ภาควิชาและ IC unit 4. รายงาน rate ในที่ประชุม PCT ทุก 3 เดือน % % % 0.1%

ACT : - ปรับปรุง CPG ต้อกระจก 3 ครั้ง - เมื่อพบมีการติดเชื้อ มีการ review ใน PCT และ วางแผนแก้ไขร่วมกันโดยเข้า cycle ของวงจร PDCA ใหม่ และร่วมมือกับ IC unit

สรุป การใช้ CPG ในการดูแลผู้ป่วยต้อกระจก และเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังผ่าตัด โดยใช้ KPI และใช้กระบวนการ PDCA ทำให้สามารถแก้ไขปัญหาได้ และทำให้การติดเชื้อหลังผ่าตัดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

THE END