ตัวอย่าง incidence/risk ที่มาใส่ใน Risk profile

Risk 9 programs Medication error ระบบยา Clinical risk IC สารสนเทศ สิ่งแวดล้อมENV การส่อสาร ข้อร้องเรียน สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม

Medication error เชิงรับ เชิงรุก แพ้ยาซ้ำ ให้ยาผิดคน ผิดชนิด ให้ยาผิดขนาด มีhigh alert drug ในหน่วยงานแล้วพลาดให้ผู้ป่วย FDI ผู้ป่วยมีอันตราย

ระบบยา เชิงรับ เชิงรุก ยาไม่พอใช้ ยาหมดอายุ ยาขาด stock ยาที่สั่งมาไม่มีคุณภาพ ยาเสื่อมสภาพก่อนอายุ ยาช่วยชีวิตไม่พร้อมใช้

General clinical risk เชิงรับ เชิงรุก Tubing misconnect Pressure sore Sepsis VAP SSI Unplan CPR Unplan ICU Unplan refer Unplan death ตกเตียง ทำกระดูกผู้ป่วยหัก extravasation

specific clinical risk เชิงรับ เชิงรุก Ortho Compartment syndrome Pulmonary embolism PCT OB/GYN PCT MED PCT SURGERY PCT PED PCT ORTHO

Specific Clinical Risk PCT กุมารเวชกรรม Pneumonia : ภาวะ respiratory failure , อัตราตายลดลง Asthma : ER visit , Admit จาก exacerbation  VLBW/VVLBW : hypothermia, VAP, ROP, NEC, IVH, hearing loss Neonatal sepsis : septic shock, ตายจาก sepsis DHF : hypovolemic shock, hypervolume

Specific Clinical Risk PCT ศัลยกรรม Head injury : Increase intra Cranial pressure (IICP), Brain anoxia Acute appendicitis : rupture appendicitis, sepsis CA breast : post MRM bleeding, wound infection CA colon : bleeding obsruction Cataract : endopthalmitis Thyroid : recurrent langngeal nerve injury PCT ortho การดามกระดูกต้นขา : เกิด fail plate TKA : การติดเชื้อ

Specific Clinical Risk PCT อายุรกรรม STEMI : arrthythmia, cardiac arrest Stroke : brain edema (IICP), aspirated pneumonia Sepsis : prolong shock COPD : acute exacerbation, respiratory failure UGIH : hypovolemic shock

Specific Clinical Risk PCT สูติกรรม PPH : Hypovolemic shock, hysterectomy Pregnancy induce HT : Elampsia, convulsion Labour : severe birth asphyxia, birth trauma, rupture uterine Ectopic pregnancy : rupture ectopic Pre-term : severe birth asphyxia, LBW

Sentinel event Hospital Risk แพ้ยาซ้ำ ให้เลือดผิดหมู่/ผิดคน Sepsis มารดา ทารก เสียชีวิต บาดเจ็บรุนแรงจากการคลอด อุบัติการณ์ทางยา (medication error) ที่ทำให้พิการหรือเสียชีวิต ผู้ป่วยเสียชีวิตที่เสี่ยงต่อการถูกร้องเรียน ผ่าตัดผิดคน ผิดตำแหน่ง ฆ่าตัวตาย/พยายามฆ่าตัวตาย วัสดุตกค้างในร่างกายผู้ป่วยจนต้องได้รับการรักษา ส่งมอบทารกผิดมารดา ความคลาดเคลื่อนทางการให้เลือดที่ทำให้เสียชีวิต เด็กถูกลักพาตัว อัคคีภัย รพ.กำหนด Sentinel event ไว้ หน่วยงานของเราอาจเกิดอะไรได้บ้างให้ใส่ไว้ด้วย

IC เชิงรับ เชิงรุก SSI VAP CA UTI เชื้อดื้อยา

สารสนเทศ เชิงรับ เชิงรุก เครื่องคอมพ์มีปัญหา โปรแกรม Hos xp มีปัญหา ทักษะของเจ้าหน้าที่ ระบบ Hos xP ล่มข้อมูลผู้ป่วยหาย

สิ่งแวดล้อมENV เชิงรับ เชิงรุก ลักขโมย/ของหาย ไฟดับ น้ำไม่ไหล/ขุ่น เครื่องมือไม่พร้อมใช้/ไม่พอ โทรศัพท์ใช้ไม่ได้ ผ้าไม่พอใช้ ทิ้งขยะผิดประเภท อัคคีภัย

การสื่อสาร เชิงรับ เชิงรุก นัดผิดวัน/ผิดแผนก ใบ copy order แปะ sticker ผิดคน ลงค่าวัสดุใน Hos xp ผิด ไม่มีรหัสหัตถการ key ค่าใช้จ่ายผิด ใบส่ง OT ผิด ระบุสิทธิผิด Lab ผิดchart ระบุผู้ป่วยผิดคนทำให้เกิดอันตราย ยาผิดคน เลือดผิดหมู่

ข้อร้องเรียน เชิงรับ เชิงรุก ขาดคนเพราะลา/ประชุมพร้อมกัน รพสต.ส่งต่อผู้ป่วย มาไม่ทันแพทย์ตรวจ ใบrefer ไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยไม่สมัครอยู่ โรงพยาบาลถูกฟ้องร้อง/เสียเงิน

สิทธิผู้ป่วยและจริยธรรม เชิงรับ เชิงรุก การปกปิดข้อมูลผู้ป่วยไม่เหมาะสม