ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต เป้าหมายการดำรงชีวิต การช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ดร.กมลพรรณ วัฒนากร, RN, M.Ns., Ph.D. วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้า จังหวัดเพชรบุรี

OUTLINE - ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต - การจัดลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ - เป้าหมายการดำรงชีวิต - การช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย - การจัดทำแผนงานรายสัปดาห์ (Weekly plan) - การจัดประชุมวางแผนการดูแล (Care conference) - การกำกับติดตาม (Monitoring) (สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย, 2559)

ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ความต้องการ) คือ...  ทฤษฎีลำดับความต้องการ (Maslow’s Hierachy of Needs Theory) ทางร่างกาย (Physiological Needs) 2. ความปลอดภัย (Safety Needs) 3. ทางสังคม (Social Needs) 4. เกียรติยศชื่อเสียง (Esteem Needs) 5. ความสมบูรณ์ให้ชีวิต (Self-actualization Needs)

ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต - แนวคิดของ Care management ดูความต้องการของผู้รับการช่วยเหลือเป็นแกนหลัก - การช่วยเหลือด้านต่างๆ นั้นไม่ได้อยู่ที่ความสะดวกของผู้ให้การช่วยเหลือ แต่อยู่ที่การจัดสรรทรัพยากรที่เหมาะสมกับความต้องการของผู้รับการช่วยเหลือ

ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ต่อ) ความต้องการ (needs) บ่งชี้ถึง * ความจำเป็นของการช่วยเหลือ * ประเด็นปัญหาที่จำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือ - เมื่อได้ไปสัมภาษณ์ เพื่อรวบรวมข้อมูล อาจมี บางประเด็น ที่ Care manage มองว่า เป็นปัญหา แต่ผู้เป็นเป้าหมายการช่วยเหลือไม่รู้สึกว่าเป็นปัญหา ยุ่งยากเลยก็ได้

ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ต่อ) Care management ต้องคำนึงถึงความเห็นชอบของผู้รับบริการช่วยเหลือและครอบครัวอยู่เสมอ ในทุกๆขั้นตอน ต้องอธิบายแต่ละประเด็นอย่างชัดเจน และละเอียด เพื่อให้ได้รับความเห็นชอบ ระหว่างดำเนินการ ไปตามขั้นตอนนั้นๆ

มุมมองเพื่อพิจารณาความต้องการ มีอยู่ 2 ด้านคือ ความยากลำบากจากการที่ไม่สามารถทำเองได้ (2) ผู้รับการช่วยเหลืออยากดำรงชีวิตเช่นนั้น จึงต้องการความช่วยเหลือ

ลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ (needs) - Care manager ต้องจับจุดที่เห็นว่าเป็นความต้องการในการดำรงชีวิตไว้หลายๆประเด็น - แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะสามารถเชื่อมโยงทุกประเด็นเข้ากับทรัพยากรทางสังคมที่มีอยู่ได้เสมอไป - กรณีที่พบว่ามีความต้องการหลายประเด็นนั้น การให้ความช่วยเหลือตามลำดับความสำคัญ อาจเป็นทางลัดให้สามารถบรรลุการแก้ไขปัญหาให้ลุล่วงได้มากกว่า

มุมมองในการจัดลำดับความสำคัญก่อนหลัง สิ่งที่คิดว่าจะเป็นอันตรายต่อชีวิต (2) สิ่งที่คิดว่าอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ (3) สิ่งที่คาดว่าจะทำให้สมรรถภาพการทำงานของ ร่างกายและจิตใจจะเสื่อมถอย (4) ภาวะแวดล้อมที่คิดว่าจะทำให้ดำรงชีวิตในลักษณะ นี้สืบต่อไปได้ยาก (5) ภาวะที่ไม่มีผู้ให้ความช่วยเหลือ

เป้าหมายการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ - เป้าหมายนั้นตามปกติจะกำหนดต่างระดับกันตามความสำคัญมาก ปานกลาง และน้อย - การกำหนดเป้าหมายของการดำรงชีวิตจึงจำเป็นต้องกำหนดตามลำดับความต้องการตั้งแต่สำคัญที่สุดลงมา

เป้าหมายการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ - การกำหนดเป้าหมายการช่วยเหลือ ให้สามารถกลับไปทำสิ่งที่ตอนนี้ทำไม่ได้ ให้ได้ดังเดิม โดยผ่านการเห็นชอบ ก็จะทำให้ ทั้งผู้รับการช่วยเหลือกับผู้ช่วยเหลือมีความกระตือรือร้นที่จะทำตามแผนงานกันทั้งสองฝ่าย

ข้อที่ต้องระวังในการกำหนดเป้าหมาย จับข้อเท็จจริงให้ได้ว่าผู้รับการช่วยเหลือต้องการใช้ชีวิตแบบใด เมื่อใดรับความเห็นชอบว่าให้จัดการในทำนองนั้น แล้วจึงกำหนดเป้าหมาย ตามความต้องการแต่ละประเด็น เพื่อให้ผู้รับการช่วยเหลือสามารถใช้ชีวิตตามที่มุ่งหวังเอาไว้

ข้อที่ต้องระวังในการกำหนดเป้าหมาย (ต่อ) (2) หากมุ่งให้ความสำคัญกับการแก้ไขปัญหามากเกินไป อาจเกิดอุปสรรคกีดขวางการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ (3) ระหว่างให้ความช่วยเหลือสภาพอาการของผู้รับการช่วยเหลือจะเปลี่ยนแปลงไป เมื่อสังเกตเห็นความเปลี่ยนแปลงนั้น ควรพิจารณา กำหนดเป้าหมายให้เหมาะสมอีกครั้ง

Aged Category B:border(－) C:confused (＋) ４：eating○ toileting○ Mentally deteriorating course B5 5：perfect C:confused (＋) B４ C４ ４：eating○ toileting○ I:immobile B３ C3 I3 ３：eating○ toileting × C2 I2 ２：eating× toileting × 医療的に手のかかるケースを除き、各ケースはスライドに示すようなB5からI1と呼ばれるいずれかの高齢者タイプに区分されます。 Bとは「痴呆が無くて歩行可能」なケースを、Cとは「痴呆があって歩けるケース」を、Iとは「歩行不能なケース」を意味します。 また５は精神・活動・食事・排泄の判定結果がすべて５レベルで万全、４は食事も排泄も自立しているがオール5でないケース、３は食事は自立しているが排泄は援助が必要なケース、２は食事も排泄も援助が必要なケース、１は嚥下障害があるケースを意味します。 高齢者の機能レベル低下は、B5からI1に向かって進行します。 （スライドお願いします） I1 １：difficulty swallowing

Classifi-cation B: C: I: Fragile Care needed Move Death Independent 今回の調査では、TAIのB5タイプを自立、B4タイプを虚弱、B3またはC4以下を要介護状態と判定しました。 （スライドお願いします） Hospital I1 Death

NUTRITION EXERCISE EMOTION

เครื่องมือในการประเมิน (เช่น ADL / TAI / แบบประเมิน Long Term Care) ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต 1……………………………………………………. 2……………………………………………………. 3……………………………………………………. 4……………………………………………………. 5……………ฯลฯ…………………………………. เครื่องมือในการประเมิน (เช่น ADL / TAI / แบบประเมิน Long Term Care) (อ.วิมล บ้านพวน, 2559)

เป้าหมายการดำรงชีวิต - การกำหนดเป้าหมายเปรียบเหมือนเข็มทิศในการ เดินทางของทั้ง Care manager ผู้สูงอายุ ครอบครัว - หากมีความเห็นชอบ เห็นพ้องย่อมนำไปสู่ความสำเร็จ ซึ่งการกำหนดเป้าหมายคงต้องคำนึงถึง ความสำคัญในระดับต่างๆ เช่น สำคัญมาก ปานกลาง หรือน้อย การกำหนดเป้าหมายอาจเป็นเป้าหมายระยะสั้น 3 เดือน หรือ เป้าหมายระยะยาว 1 ปี ก็ได้ ขึ้นอยู่กับสภาพ และความเร่งด่วนของผู้รับบริการนั้นๆ

การประสานภาคีเครือข่าย จัดทำแผนงานรายสัปดาห์ (Weekly Plan) เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ประเมินสภาพอาการของผู้สูงอายุ ประเมิน/ตรวจสอบแนวคิด ความต้องการ รวมทั้งกำหนดเป้าหมาย วางแผนการช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรม ภายใต้ทรัพยากรที่เหมาะสม Care manager จำเป็นต้องจัดระบบที่สามารถรองรับปัญหาต่างๆ การบริหารทรัพยากร การประสานภาคีเครือข่าย จัดทำแผนงานรายสัปดาห์ (Weekly Plan)

ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตที่สำคัญ 3 ลำดับแรกคือ เป้าหมายการดำรงชีวิต ตัวอย่าง Case คุณ C ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตที่สำคัญ 3 ลำดับแรกคือ ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1 สมองเสื่อม เป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ 2 ปวดเข่า/ เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต 3 การสื่อสาร เป้าหมายระยะสั้น:ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้

โปรแกรมการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย เป็นกระบวนการเชื่อมโยงมาจากการประมวลข้อมูล การประเมิน การตรวจสอบแนวคิด และความต้องการ รวมถึงกำหนดเป้าหมายหรือเข็มทิศ เรียบร้อยแล้ว จึงคิดโปรแกรมการช่วยเหลือโดยคำนึงถึง ความต้องการของผู้สูงอายุเป็นหลัก รวมถึง ความเห็นพ้อง ของผู้สูงอายุและครอบครัวและมุ่งเน้น การวางแผนบริหารจัดการทรัพยากร ให้เกิดประโยชน์สูงสุด

เป้าหมายการดำรงชีวิต ตัวอย่างโปรแกรมการช่วยเหลือ ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1 สมองเสื่อม เป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.ฟื้นฟูสมรรถภาพของสมอง เช่นกิจกรรม เกมฝึกสมองต่างๆ การจัดสภาพแวดล้อม เพื่อส่งเสริมการจำเรื่องเวลา สถานที่ บุคคล 2.การดูแลพบแพทย์เพื่อประเมินภาวะสมองเสื่อม และรับยาอย่างต่อเนื่อง 3.การฝึกการรับประทานยาโดยอยู่ในความดูแล ของครอบครัว หรือ Home-helpers 4. การติดตั้งระบบการเตือนภัย  

2 ปวดเข่า/เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1. การประเมินอาการเจ็บเข่า - การพบแพทย์เพื่อบำบัด (ใช้ยา/ ดูแลให้รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง/ ทำกายภาพบำบัด/ผ่าตัด ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงทางพยาธิสภาพของโรค 2. การจัดโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ สนับสนุนให้มีกำลังใจ และความตั้งใจในการร่วมมือบำบัด ทั้งการกระทำด้วยตนเองและจากผู้ดูแลช่วยเหลือ  

2 (ต่อ) ปวดเข่า/เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต  3. การจัดสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการเดิน และการเคลื่อนไหวอื่นๆ เช่นการดูแลกล้ามเนื้อมัดเล็ก(นิ้วมือ) กล้ามเนื้อมัดใหญ่ 4. การสนับสนุนจัดหาอุปกรณ์การเคลื่อนไหว กรณีที่จำเป็น เช่น รถเข็น 5. จัดตารางโภชนาการ ให้รับประทานอาหาร ที่มีคุณค่าตามหลักโภชนาการ ปริมาณที่ เพียงพอ และเหมาะสมกับโรค 6. จัดระบบตาราง นัดหมาย ไปตรวจตาม แพทย์นัด

เป้าหมายการดำรงชีวิต ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 3 การสื่อสาร เป้าหมายระยะสั้น: ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.การประเมินปัญหาการสื่อสารค้นหาสาเหตุที่ แท้จริง ให้การดูแลช่วยเหลือตามสาเหตุ เช่น ใช้เครื่องช่วยฟัง 2.สนับสนุน Empowerment ให้ออกไปพบปะ กับเพื่อนบ้าน/ ชุมชน 3.จัดโปรแกรมการสนทนาสื่อสารทั้งภายใน ครอบครัว/ ชุมชน และสถานดูแลฝึกการ สื่อสารโดยผู้เชี่ยวชาญ การประเมินผลโปรแกรมการช่วยเหลือ ทบทวนและปรับปรุงแผน (P-D-C-A) โดยกระบวนการมีส่วนร่วม

Thank you for Your Attention