กระบวนการ Care management จากทฤษฎี....สู่การปฏิบัติ

งานนำเสนอเรื่อง: "กระบวนการ Care management จากทฤษฎี....สู่การปฏิบัติ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 กระบวนการ Care management จากทฤษฎี....สู่การปฏิบัติ
วิมล บ้านพวน หัวหน้ากลุ่มพัฒนาระบบการส่งเสริมสุขภาวะผู้สูงอายุ และเครือข่าย สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข

2 ขั้นตอนการปฏิบัติงาน Care management
เข้าสู่กระบวนการ การประเมิน (ADL, LTC , TAI, อื่นๆ) การจัดทำ Care plan Care Conference การเตรียมแผนการดูแลและเริ่มปฏิบัติ การกำกับดูแล M&E PDCA

3 การค้นพบ ผู้เป็นเป้าหมายการช่วยเหลือ และการรับรู้สถานการณ์

4 วัตถุประสงค์การเรียนรู้
เพื่อให้ผู้เข้ารับการอบรม มีความรู้ความเข้าใจ ในการที่เราจะค้นพบผู้เป็นเป้าหมายการ ช่วยเหลือได้อย่างไรการ Screening ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือและ ระดับความเร่งด่วนที่ จะต้องดำเนินการ Care Management

5 เราจะค้นพบผู้เป็นเป้าหมายการช่วยเหลือได้อย่างไร
แหล่งค้นพบเป้าหมายการช่วยเหลือเช่น - คำร้องที่ได้รับโดยตรงจากผู้ต้องการใช้บริการ จากครอบครัว - คำแนะนำจากโรงพยาบาล - คำขอจากทางการฝ่ายปกครอง - รายงานจากอาสาสมัครในชุมชน - รายงานจากผู้คนในละแวกใกล้เคียง

6 ทำอย่างไรให้ประชาชนเข้าถึงบริการ
การกระจายข่าวผ่าน ชื่อช่องทางต่างๆ อสม./ หอกระจายข่าว การประชุมผู้บริหารระดับต่างในจังหวัด/อำเภอ/ตำบล ให้ประชาชนรับรู่ว่า มี Care manager คอยดูแลช่วยเหลือ ในชุมชน

7 Screening ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือ
มีความยากลำบากทางร่างกาย จิตใจ และสังคม เข้าออกโรงพยาบาลซ้ำแล้วซ้ำอีก ไม่สามารถควบคุมปัญหาทางสุขภาพ จำเป็นต้องพิจารณาให้เข้าพำนักในสถาน สงเคราะห์ ไม่มีคนในครอบครัวคอยดูแลช่วยเหลือ

8 Screening ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)
เป็นภาระหนักแก่ครอบครัว ไม่สามารถควบคุมการเงินและ ยื่นคำร้องประเภทต่างๆ จำเป็นต้องมีตัวแทนเป็นปากเป็นเสียงให้

9 ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ
รหัส RED ผู้ที่เป็นโรคหรือขาดสารอาหาร ADL เสื่อมถอย ทั้งยังอาศัยอยู่เพียงลำพังไม่ได้รับการ ช่วยเหลือดูแลจากผู้ใด หากไม่ได้ช่วยเหลืออย่าง เร่งด่วนอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต

10 ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)
รหัส YELLOW ผู้ที่อยู่ในสภาพที่ถ้าไม่ช่วยเหลืออาจไม่สามารถ ดำรงชีวิตอยู่ต่อไปได้ แม้ความเป็นอยู่ในปัจจุบันจะ ยังไม่เสี่ยงอันตรายถึงชีวิตก็ตาม

11 ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)
รหัส BLUE ผู้ที่อยู่ในภาวะที่ยังไม่จำเป็นต้องช่วยเหลือแม้จะมี อุปสรรคในการดำรงชีวิต แต่ก็ต้องคอยเฝ้ากำกับ ดูแลประจำ

12 ความรู้เกี่ยวกับ Reflection
ต้นทศวรรษ 2443 จอห์น ดิวอี้ (John Dewey) ให้คำนิยามของ Reflection ไว้ว่า การประเมินรากฐานความเชื่อของคนๆนั้น และ การคิดไตร่ตรองจากประสบการณ์ ซึ่งหมายถึงการให้ความสำคัญอย่างมากต่อการตั้งใจสั่งสมประสบการณ์เพื่อให้ความรู้จากประสบการณ์นั้นติดตัวไป

13 วิธีคิดโดยทั่วไปนั้นมีความเกี่ยวเนื่องกับ
การ “เห็น” “พูด” “ฟัง” “เขียน” ฯลฯ แต่สำหรับการบันทึกการช่วยเหลือและแผนการพยาบาลดูแลหรือ Care Plan นั้นจำเป็นต้องใช้ความสามารถในการเขียนเพื่อบันทึกเหตุการณ์ พร้อมทั้งความสามารถในการสรุปให้ได้ใจความและเหตุผล ต้องแสดงมุมมองและค่านิยมที่มีต่อเหตุการณ์นั้นว่าเห็นอย่างไรและตีความหมาย (มีแนวคิด)เช่นใดด้วย

14 วิธีคิดแบบ Reflection
เป็นวิธีที่ Care manager ใช้ในการเรียนรู้ด้วยการศึกษาจากประสบการณ์โดยการมองย้อนไปพิจารณาการปฏิบัติงานที่ผ่านมาของตน

15 วิธีที่ Care Manager คิด
คิดย้อนกลับไปไตร่ตรองเกี่ยวกับวิธีให้การช่วยเหลือ ฯลฯ ที่ผ่านมา โดยตีความหมาย(ทำไมถึงเกิดเหตุเช่นนั้นขึ้น) จากความเป็นจริงที่ได้พบเห็นระหว่างการให้ความช่วยเหลือ (คำพูดการปฏิบัติตน ฯลฯ) จากมุมมองของ Care Manager

16 Refection การกระทำของตนเอง

17 Refection ผ่านทางการสนทนา

18 Refection เป็นกลุ่ม คือ Refection ด้วยวิธีแบ่งกลุ่ม คือให้ผู้ร่วมฝึกอบรมแต่ละคนอภิปรายสรุปสาระสำคัญของการปฏิบัติงาน และตอบคำถามของสมาชิกในกลุ่ม วิธีนี้จะช่วยกระตุ้นให้ผู้เสนอรายงานมองย้อนกลับไปไตร่ตรองถึงการกระทำของตนเอง ที่ผ่านมา

19 ข้อควรคำนึงในการประชุมพิจารณาตัวอย่าง ด้วยการคิดแบบ Refection
การมองย้อนกลับไปไตร่ตรองเริ่มจากการถามตอบระหว่างตนเองกับสถานการณ์ จึงต้องคิดโดยการเผชิญหน้ากับเหตุการณ์โดยตรง คิดถึงความรู้สึกคู่กรณี ใช้คู่กรณีและสถานการณ์เป็นกระจกเงาสะท้อนให้เห็นภาพของตนเอง

20 ข้อควรคำนึงในการประชุมพิจารณาตัวอย่าง ด้วยการคิดแบบ Refection
เป้าหมายการพิจารณาไตร่ตรองคือการกระทำของตนเองรวมทั้งค่านิยม , ความรู้,ทักษะ ฯลฯ ซึ่งเป็นเหตุผลของการกระทำนั้น ไม่ว่ากรณีใดก็ตาม ต้องค้นหาสาเหตุภายในตัวของตัวเอง ไม่ใช่จากคู่กรณีหรือภาวะแวดล้อม เปลี่ยนวิธีคิดที่ว่าตนเอง OK และคู่กรณี (ผู้ใช้บริการ) NO เสมอ

21 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตกับ ขั้นตอน การดูแลช่วยเหลือ

22

23

24 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต
ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ความต้องการ) คือ... - แนวคิดของ Care management ดูความต้องการของผู้รับการช่วยเหลือเป็นแกนหลัก - การช่วยเหลือด้านต่างๆ นั้นไม่ได้อยู่ที่ความสะดวกของผู้ให้การช่วยเหลือ แต่อยู่ที่การจัดสรรทรัพยากรที่เหมาสมกับความต้องการของผู้รับการช่วยเหลือ

25 มุมมองเพื่อพิจารณาความต้องการ
มีอยู่ 2 ด้านคือ ความยากลำบากจากการที่ไม่สามารถทำเองได้ (2) ผู้รับการช่วยเหลืออยากดำรงชีวิตเช่นนั้น จึงต้องการความช่วยเหลือ

26

27 - ความต้องการ (needs) บ่งชี้ถึงความจำเป็นของการช่วยเหลือ และประเด็นปัญหาที่จำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือ - เมื่อได้ไปสัมภาษณ์เพื่อรวบรวมข้อมูลอาจมีบางประเด็นที่ Care manager มองว่าเป็นปัญหา แต่ผู้เป็นเป้าหมายการช่วยเหลือไม่รู้สึกว่าเป็นปัญหายุ่งยากเลยก็ได้ - ดังนั้น ในการปฏิบัติงาน Care management จึงต้องคำนึงถึงความเห็นชอบของผู้รับบริการช่วยเหลือและครอบครัวอยู่เสมอในทุกขั้นตอน - ต้องอธิบายแต่ละประเด็นอย่างชัดเจนและละเอียดถี่ถ้วนเพื่อให้ได้รับความเห็นชอบระหว่างเดินหน้าไปตามขั้นตอนนั้นๆ

28

29

30

31

32 ลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ (needs)
- Care manager ต้องจับจุดที่เห็นว่าเป็นความต้องการในการดำรงชีวิตไว้หลายๆประเด็น - แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะสามารถเชื่อมโยงทุกประเด็นเข้ากับทรัพยากรทางสังคมที่มีอยู่ได้เสมอไป - กรณีที่พบว่ามีความต้องการหลายประเด็นนั้น การให้ความช่วยเหลือตามลำดับความสำคัญอาจเป็นทางลัดให้สามารถบรรลุการแก้ไขปัญหาให้ลุล่วงได้มากกว่า

33 มุมมองในการจัดลำดับความสำคัญก่อนหลัง
สิ่งที่คิดว่าจะเป็นอันตราบต่อชีวิต (2) สิ่งที่คิดว่าอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ (3) สิ่งที่คาดว่าจะทำให้สมรรถภาพการทำงานของ ร่างกายและจิตใจจะเสื่อมถอย (4) ภาวะแวดล้อมที่คิดว่าจะทำให้ดำรงชีวิตในลักษณะ นี้สืบต่อไปได้ยาก (5) ภาวะที่ไม่มีผู้ให้ความช่วยเหลือ

34 เป้าหมายการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ
- เป้าหมายนั้นตามปกติจะกำหนดต่างระดับกันตามความสำคัญมาก ปานกลาง และน้อย - การกำหนดเป้าหมายของการดำรงชีวิตจึงจำเป็นต้องกำหนดตามลำดับความต้องการตั้งแต่สำคัญที่สุดลงมา - ถ้าการกำหนดเป้าหมายการช่วยเหลือให้สามารถกลับไปทำสิ่งที่ตอนนี้ทำไม่ได้ได้ดังเดิมผ่านการเห็นชอบ ก็จะทำให้ทั้งผู้รับการช่วยเหลือกับผู้ช่วยเหลือมีความกระตือรือร้นที่จะทำตามแผนงานกันทั้งสองฝ่าย

35

36 ข้อที่ต้องระวังในการกำหนดเป้าหมาย
หากมุ่งให้ความสำคัญกับการแก้ไขปัญหามากเกินไป อาจเกิดอุปสรรคกีดขวางการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ (2) จับข้อเท็จจริงให้ได้ว่าผู้รับการช่วยเหลือต้องการใช้ชีวิต แบบใด เมื่อใดรับความเห็นชอบว่าให้จัดการในทำนองนั้น แล้วจึงกำหนดเป้าหมายตามความต้องการแต่ละประเด็น เพื่อให้ผู้รับการช่วยเหลือสามารถใช้ชีวิตตามที่มุ่งหวัง เอาไว้ (3)ระหว่างให้ความช่วยเหลือ สภาพอาการของผู้รับการ ช่วยเหลือจะเปลี่ยนแปลงไป เมื่อสังเกตเห็นความ เปลี่ยนแปลงนั้นควรพิจารณากำหนดเป้าหมายให้เหมาะสม อีกครั้ง

37 เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย
เริ่มจากการจับสภาพอาการด้านผู้รับการช่วยเหลือ, ประเมิน, ตรวจสอบแนวคิดและความต้องการรวมทั้งกำหนดเป้าหมายเรียบร้อยแล้ว จึงคิดเนื้อหาการให้ความช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรมสำหรับเนื้อหาการช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรมนั้นจะต้องสำรวจให้ชัดเจนก่อนว่าในชุมชนนั้นมีทรัพยากรทางสังคมลักษณะใดบ้าง รวมทั้งตรวจสอบด้วยว่าทรัพยากรทางสังคมที่คิดว่าจะนำมาใช้นั้นมีความเหมาะสมกับเนื้อหาการช่วยเหลือหรือไม่ การวางแผนจัดการบริหารเชิงระบบในการใช้ทรัพยากร

38 -ศูนย์ Community General Support Center (CSC) เป็นนิติบุคคลที่ได้รับมอบหมายงานจากเทศบาลในการให้คำปรึกษาดูแลผู้สูงอายุ มีบุคลากรประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ 1 คน , นักสังคมสงเคราะห์ 1 คน,และ Care manager 1 คน ศูนย์ CSC 1 แห่งจะรับผิดชอบประชากรประมาณ 50,000คน ซึ่งเปรียบได้กับ PCU ของประเทศไทย มีหน้าที่ให้บริการประชาชนกลุ่ม 65 ปี ขึ้นไป ภายใต้ระบบ LTCI นอกจากนั้นยังมีหน้าที่สนับสนุนการทำงานของ Care manager การจัดประชุมสัมมนา รวมถึงการเฝ้าระวังการกระทำทารุณกรรม และผู้สูงอายุในชุมชนถูกหลอกลวง

39

40

41

42

43 สาระน่ารู้จาก Japan Training

44 ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต เป้าหมายการดำรงชีวิต
ความเข้าใจ ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต เป้าหมายการดำรงชีวิต เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย

45 ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต
- คำนึงถึงความต้องการ(Needs) ของผู้สูงอายุเป้าหมายเป็นหลัก ภายใต้การจัดการทรัพยากรที่เหมาะสม - จับปัญหาหลายๆประเด็น และนำมาจัดลำดับความสำคัญของปัญหาภายใต้มุมมอง 1.อันตรายต่อชีวิต 2.อาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ 3.อาจทำให้สมรรถภาพการทำงานร่างกาย จิตใจ เสื่อมถอย 4.ภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม 5.ไม่มีผู้ดูแลช่วยเหลือ

46 １：difficulty swallowing
Aged Category B:border(－) Mentally deteriorating course B5 5：perfect C:confused (＋) B４ C４ ４：eating○ toileting○ I:immobile B３ C3 I3 ３：eating○ toileting × C2 I2 ２：eating× toileting × 医療的に手のかかるケースを除き、各ケースはスライドに示すようなB5からI1と呼ばれるいずれかの高齢者タイプに区分されます。 Bとは「痴呆が無くて歩行可能」なケースを、Cとは「痴呆があって歩けるケース」を、Iとは「歩行不能なケース」を意味します。 また５は精神・活動・食事・排泄の判定結果がすべて５レベルで万全、４は食事も排泄も自立しているがオール5でないケース、３は食事は自立しているが排泄は援助が必要なケース、２は食事も排泄も援助が必要なケース、１は嚥下障害があるケースを意味します。 高齢者の機能レベル低下は、B5からI1に向かって進行します。 （スライドお願いします） I1 １：difficulty swallowing

47 Classifi-cation B: C: I: Fragile Care needed Move Death Independent
今回の調査では、TAIのB5タイプを自立、B4タイプを虚弱、B3またはC4以下を要介護状態と判定しました。 （スライドお願いします） Hospital I1 Death

48 ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต คุณ C
1……………………………………………………. 2……………………………………………………. 3……………………………………………………. 4……………………………………………………. 5……………ฯลฯ…………………………………. เครื่องมือในการประเมิน (เช่น ADL / TAI / แบบประเมิน Long Term Care)

49 เป้าหมายการดำรงชีวิต
- การกำหนดเป้าหมายเปรียบเหมือนเข็มทิศในการ เดินทางของทั้ง Care manager ผู้สูงอายุ ครอบครัว - หากมีความเห็นชอบ เห็นพ้องย่อมนำไปสู่ ความสำเร็จ ซึ่งการกำหนดเป้าหมายคงต้องคำนึงถึง ความสำคัญในระดับต่างๆเช่นสำคัญมาก ปานกลาง หรือน้อย การกำหนดเป้าหมายอาจเป็นเป้าหมายระยะ สั้น 3 เดือน หรือเป้าหมายระยะยาว 1 ปี ก็ได้ ขึ้นอยู่กับสภาพ และความเร่งด่วนของผู้รับบริการนั้นๆ

50 เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย
เริ่มจากการประเมินอาการของผู้รับการช่วยเหลือ ประเมิน ตรวจสอบแนวคิด ความต้องการ รวมทั้งกำหนดเป้าหมาย - แล้วจึงคิดเนื้อหาการช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรม ภายใต้ทรัพยากรที่เหมาะสม Care manager จำเป็นต้องจัดระบบที่สามารถรองรับปัญหาต่างๆ การบริหารทรัพยากร การประสานภาคีเครือข่าย จัดทำแผนงานรายสัปดาห์ หรือ Weekly Plan

51 ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตที่สำคัญ 3 ลำดับแรกคือ เป้าหมายการดำรงชีวิต
ตัวอย่าง Case คุณ C ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตที่สำคัญ 3 ลำดับแรกคือ ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1 สมองเสื่อม เป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ 2 ปวดเข่า/ เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต 3 การสื่อสาร เป้าหมายระยะสั้น : ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้

52 - โปรแกรมการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย
เป็นกระบวนการเชื่อมโยงมาจากการประมวล ข้อมูล การประเมิน การตรวจสอบแนวคิดและ ความต้องการรวมถึงกำหนดเป้าหมายหรือเข็ม ทิศเรียบร้อยแล้วจึงคิดโปรแกรมการช่วยเหลือ โดยคำนึงถึงความต้องการของผู้สูงอายุเป็น หลักรวมถึงความเห็นพ้องของผู้สูงอายุและ ครอบครัวรวมถึงการวางแผนบริหารจัดการ ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุด

53 เป้าหมายการดำรงชีวิต
ตัวอย่างโปรแกรมการช่วยเหลือ ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1 สมองเสื่อม เป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.ฟื้นฟูสมรรถภาพของสมอง เช่นกิจกรรม เกมฝึกสมองต่างๆ การจัดสภาพแวดล้อมเพื่อส่งเสริม การจำเรื่องเวลา สถานที่ บุคคล 2.การดูแลพบแพทย์เพื่อประเมินภาวะสองเสื่อม และ รับยาอย่างต่อเนื่อง 3.การฝึกการทานยา โดยอยู่ในความดูแลของครอบครัว หรือ Home-helpers 4.การติดตั้งระบบการเตือนภัย

54 2 ปวดเข่า/เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.การประเมินอาการเจ็บเข่า การพบแพทย์เพื่อบำบัดเช่นกรณีที่จำเป็นต้องใช้ยา ก็ต้องดูแลให้ทานยาอย่างต่อเนื่อง หรือ ต้องทำกายภาพบำบัดหรือจำเป็นต้องผ่าตัด ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงทางพยาธิสภาพของโรค 2.การจัดโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ สนับสนุนให้มีกำลังใจ และความตั้งใจใน การร่วมมือบำบัดทั้งการกระทำด้วยตนเองและจากผู้ดูแลช่วยเหลือ

55 2 (ต่อ) ปวดเข่า/เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต  3.การจัดสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการเดิน และการเคลื่อนไหวอื่นๆ เช่นการดูแลกล้ามเนื้อมัดเล็ก(นิ้วมือ) กล้ามเนื้อมัดใหญ่ 4.การสนับสนุนจัดหาอุปกรณ์การเคลื่อนไหว กรณีที่จำเป็นเช่นรถเข็น 5.จัดตารางโภชนาการ ให้รับประทานอาหาร ที่มีคุณค่าตามหลักโภชนาการ ปริมาณที่ เพียงพอ และเหมาะสมกับโรค 6.จัดระบบตาราง นัดหมาย ไปตรวจตาม แพทย์นัด

56 เป้าหมายการดำรงชีวิต
ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 3 การสื่อสาร เป้าหมายระยะสั้น: ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.การประเมินปัญหาการสื่อสารค้นหาสาเหตุที่ แท้จริง ให้การดูแลช่วยเหลือตามสาเหตุ เช่น ใช้เครื่องช่วยฟัง 2.สนับสนุน Empowerment ให้ออกไปพบปะ กับเพื่อนบ้าน ชุมชน 3.จัดโปรแกรมการสนทนาสื่อสารทั้งภายใน ครอบครัว ชุมชน และสถานดูแลฝึกการ สื่อสารโดยผู้เชี่ยวชาญ การประเมินผลโปรแกรมการช่วยเหลือ ทบทวนและปรับปรุงแผน (P-D-C-A) โดยกระบวนการมีส่วนร่วม

57 เรียนรู้เทคนิคการสัมภาษณ์ในระบบ Care management

58 เรียนรู้เทคนิคการสัมภาษณ์ในระบบ
Care management ผู้เชี่ยวชาญ ผู้รับการช่วยเหลือ การบริหารจัดการทรัพยากรทางสังคมกับความสามารถในการการสื่อสาร ครอบครัว ระบบ Care management

59 เทคนิคการใช้อากัปกิริยาการทำความเข้าใจ
รับฟังอย่างตรงไปตรงมา รับฟังเรื่องราวของคู่สนทนาด้วยการพยักหน้าเท่านั้น โดยไม่แสดงอากัปกิริยาว่า ปฏิเสธ ยอมรับ หรือเห็นใจ ทบทวนซ้ำ ทบทวนเรื่องราวที่คู่สนทนาพูดให้ฟังอีกครั้งโดยคงคำพูดและเนื้อหาที่ได้ยินจากปากคู่สนทนา

60 เทคนิคการใช้อากัปกิริยาการทำความเข้าใจ
วิเคราะห์อารมณ์ของคู่สนทนาให้ชัดเจน ตอบการสนทนาโดยการวิเคราะห์อารมณ์และความรู้สึกที่แฝง อยู่ใน คำพูดของคาสนทนาออกมาให้ชัดเจนด้วยคำพูดของตนเอง

61 การแสดงออกอย่างเหมาะสมในรูปของสิทธิมนุษยชน
- สิทธิการได้รับความเคารพนับถือจากผู้อื่นและใครๆ ให้ความสำคัญ - สิทธิการกำหนดพฤติกรรมของตนเองและรับผิดชอบ ผลของการกระทำนั้น

62 การแสดงออกอย่างเหมาะสม ในรูปของสิทธิมนุษยชน
- สิทธิในการรับผิดชอบการกระทำผิดพลาด ในแง่ที่ว่า ใครๆ ย่อมผิดพลาดได้ทั้งนั้น - สิทธิการไม่ยึดมั่นในตนเอง การที่กล่าวว่า. “ยึดมั่น ในตนเองก็ได้” นั้นไม่ได้หมายความว่า “ต้องยึดมั่นในตนเอง”

63 เป็นพี่เลี้ยงและบรรยาย
อาจารย์ HASEGAWA ผู้เชี่ยวชาญด้าน Care manager จากประเทศญี่ปุ่น และผู้แทน JICA ประเทศไทยร่วม เป็นพี่เลี้ยงและบรรยาย

64 การทดสอบประเมินผลทั้งก่อนเรียน ระหว่างเรียน (เสร็จสิ้นสัปดาห์ที่ 1)
บรรยากาศการเรียน การสอน ยึดผู้เรียนเป็นศูนย์กลาง จริงจังเข้มข้น และสนุกสนาน (ฝึกทำCare plan และ Case conference) การทดสอบประเมินผลทั้งก่อนเรียน ระหว่างเรียน (เสร็จสิ้นสัปดาห์ที่ 1) และหลังเสร็จสิ้นการอบรม

65 วัยที่สุขที่สุดสดใส มิใช่ยามเยาว์วัยไร้เดียงสา แต่เป็นวัยที่ผันผ่านกาลเวลา เกิดปัญญารู้ชัดสัจจธรรม พลอยฟ้า

66 การจัดทำแผนการดูแลรายบุคคล
Care plan

67

68 การประชุมพยาบาลดูแล (Care conference)
วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

69 วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
เมื่อจัดทำ Care Plan เสร็จแล้วขั้นต่อไปคือการจัดประชุม Care conference การประชุมนี้จัดขึ้นเพื่อให้ผู้ทำหน้าที่ให้การช่วยเหลือด้านต่างๆ ตามที่ระบุไว้ใน Care Plan มีโอกาสแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับเนื้อหาของ Care Plan จากมุมมองของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน รวมทั้งเป็นการรับรู้เนื้อหาของ Care Plan ร่วมกันด้วย วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

70 วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
สาระสำคัญเกี่ยวกับ Care conference Care Plan จะต้องจัดทำขึ้นโดยมีผู้รับการช่วยเหลือเป็นแกนหลัก เพื่อ “การรับรู้ข้อมูลร่วมกัน”และ “การกำหนดเป้าหมายสำหรับความต้องการให้เป็นอันหนึ่งอันเดียวกัน” ข้อสำคัญคือผู้รับการช่วยเหลือ/ครอบครัว , ทีมพยาบาลดูแลจะต้องเข้าใจกันและกันอย่างลึกซึ้ง วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

71 วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
สาระสำคัญเกี่ยวกับ Care conference (ต่อ) แสดงเจตจำนงของการช่วยเหลือใช้ชัดเจนว่าเป็นการช่วยให้ผู้รับการช่วยเหลือและครอบครัวสามารถพึ่งตนเองได้ พยายามทำให้การประสานงานของทีมพยาบาลดูแลเป็นไปอย่างราบรื่น และยกระดับความสัมพันธ์เชิงเชื่อถือไว้วางใจและความรู้สึกของการมีส่วนร่วมซึ่งกันและกันให้สูงยิ่งขึ้น วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

72 วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
สาระสำคัญเกี่ยวกับ Care conference (ต่อ) พยายามส่งเสริมให้ “ผู้รับการช่วยเหลือ/ครอบครัว” สามารถเข้าใจถึงบทบาทและลักษณะพิเศษของทีมพยาบาลดูแล ฯลฯ พยายามกระจายและลดความเสี่ยงในการดำรงชีวิตและช่วยเหลือสนับสนุนให้ทำกิจกรรมด้วยความกระตือรือร้น วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

73 รูปแบบการจัด Care conference และจุดมุ่งหมาย
1.การประชุมเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการครั้งแรก กรณีการช่วยเหลือที่บ้านเพื่อให้การดำรงชีวิตโดยทั่วไปในปัจจุบันเป็นไปอย่างต่อเนื่อง (2) กรณีการช่วยเหลือที่บ้านสำหรับผู้ประสบความ ยากลำบากในการดำรงชีวิตด้วยเหตุใดเหตุหนึ่ง (3) กรณีของผู้ที่ออกจากโรงพยาบาล/สถาน สงเคราะห์ ฯลฯ กลับมาพักฟื้นที่บ้าน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

74 รูปแบบการจัด Care conference และจุดมุ่งหมาย
2.การประชุม Care conference เมื่อมีการต่ออายุ Care Plan (1) กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงเนื้อหาของบริการตามความเปลี่ยนแปลงของสภาพอาการ (2)กรณีของการต่ออายุ Care Plan โดยสถานการณ์ไม่เปลี่ยนแปลง (เนื้อหาบริการไม่เปลี่ยนแปลง) วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

75 วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
3.Care conference กรณีฉุกเฉิน (1) กรณีที่ความต้องการเปลี่ยนไปตามความเปลี่ยนแปลงของสภาพอาการด้านผู้รับการช่วยเหลือหรือความเปลี่ยนแปลงของภาวะแวดล้อมการช่วยเหลือ (2) กรณีที่มีการเปลี่ยนทีมพยาบาลดูแล, กรณีที่จำเป็นต้องเปลี่ยนแนวทางการดำเนินงาน/ปรับการดำเนินงานให้เป็นระบบเดียวกัน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

76 วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
4. Care conference เมื่อประสบความ ยากลำบากในการรับมือกับสภาพอาการ (1) กรณีที่มีสาเหตุ/ความเปลี่ยนแปลงในระบบการช่วยเหลือที่เกี่ยวกับครอบครัว (คนรอบข้าง) (2) กรณีที่มีสาเหตุเนื่องจากการเจ็บป่วยของผู้รับการช่วยเหลือหรือคนในครอบครัว ฯลฯ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

77 การรับมือกับเหตุที่ทำให้เกิดความยากลำบาก
1.วิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้เกิดความยากลำบาก 2.เตรียมแผนชั่วคราวสำรองไว้ เพื่อให้สามารถทบทวน แก้ไขแผนได้โดยเร็ว 3.ใช้คุณสมบัติพิเศษของทีมพยาบาลดูแลให้เป็น ประโยชน์ในการสร้างความเชื่อถือไว้วางใจ 4.ปฏิบัติงานโดยประสานศักยภาพของกันและกันเพื่อ ส่งผลให้สามารถใช้ประโยชน์จากปัจจัยต่างๆในภาวะ แวดล้อมผู้รับการช่วยเหลือ 5.ดำเนินงานตามระบบการช่วยเหลือให้รุดหน้าอย่าง ต่อเนื่อง พร้อมทั้งจัดเครือข่ายเน็ตเวิร์คให้สามารถ รับมือได้อย่างยืดหยุ่นกับสถานการณ์ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

78 การเชิญเข้าร่วมประชุม Care conference และการจัดเตรียม
1.กำหนดหัวข้อที่ต้องการพิจารณา 2.คัดสรรผู้ร่วมประชุมและรวบรวมข้อมูลเพื่อเชิญ เข้าร่วมประชุม 3.กำหนดวิธีดำเนินการประชุมและบทบาทของ ผู้เข้าร่วม และเช็คประเด็นที่ต้องการให้ออก ความเห็น วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

79 วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
4.กำหนดวันจัดประชุมและเวลาที่ใช้ในการประชุม ไว้โดยประมาณ 5.เลือกและกำหนดสถานที่จัดประชุม (บ้านผู้ใช้บริการ , หรือที่อื่น) จองสถานที่ ฯลฯ กรณีที่จำเป็น 6.พิจารณากำหนดเป้าหมายที่ต้องการบรรลุในที่ ประชุม (เป้าหมาย , ประเด็นที่จำเป็นต้อง ประนีประนอม ฯลฯ) 7.กำหนดจังหวะการเชิญประชุม (การส่งเอกสาร แนะนำเกี่ยวกับการประชุม ฯลฯ) และวิธีจัดประชุม 8.เตรียมเอกสารข้อมูลที่จำเป็น และตรวจสอบวิธีการ แจกให้ถูกต้องและเหมาะสม วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

80 วิธีดำเนินการประชุม Care conference
1.ตรวจเช็คชื่อผู้เข้าและขาดประชุม , จัดตำแหน่งที่นั่ง ของผู้เข้าประชุม แล้วจึงกล่าวขอบคุณการเข้าร่วม ประชุมและขอให้แนะนำตนเอง 2.ขอให้ทุกคนตรวจความถูกต้องของขั้นตอนการ ประชุมทั้งหมดรวมทั้งเอกสารข้อมูล 3.อธิบายจุดมุ่งหมาย ,ประเด็นปัญหา , เนื้อหาที่จะ ดำเนินการพิจารณา แล้วรวบรวมความคิดเห็นจาก มุมมองของผู้เชี่ยวชาญแต่ละด้าน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

81 วิธีดำเนินการประชุม Care conference (ต่อ)
4.สรุปผล (แนวนโยบาย, แนวทางปฏิบัติงาน ฯลฯ) และขอความเห็นชอบ 5.แบ่งภาระหน้าที่ ฯลฯ (หัวข้อที่ผู้ร่วมประชุมกำหนด) และตรวจสอบประเด็นปัญหาที่เหลือค้างอยู่ 6.ขอให้ผู้รับการช่วยเหลือ, ครอบครัวแสดงความรู้สึก ฯลฯ เกี่ยวกับเนื้อหาที่ได้ผ่านการพิจารณาแล้ว วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

82 ข้อควรระวังในการประชุม วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
Care conference 1.จัดประชุมโดยให้ผู้รับการช่วยเหลือ (ครอบครัว) และเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบให้บริการเข้าร่วมสถานที่ที่ เหมาะสมสำหรับการจัดประชุมและประชุมกันอย่างมี ประสิทธิผลก็คือสถานที่อยู่ใกล้กับบริเวณการ ดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ เช่น บ้านของผู้รับ การช่วยเหลือ ฯลฯ ตรวจเช็คว่ามีผู้ใดเข้าร่วมประชุม บ้าง แล้วขอให้แนะนำตนเองสั้นๆ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

83 วิธีดำเนินการประชุม Care conference
1.ตรวจเช็คชื่อผู้เข้าและขาดประชุม , จัดตำแหน่งที่นั่ง ของผู้เข้าประชุม แล้วจึงกล่าวขอบคุณการเข้าร่วม ประชุมและขอให้แนะนำตนเอง 2.ขอให้ทุกคนตรวจความถูกต้องของขั้นตอนการ ประชุมทั้งหมดรวมทั้งเอกสารข้อมูล 3.อธิบายจุดมุ่งหมาย ,ประเด็นปัญหา , เนื้อหาที่จะ ดำเนินการพิจารณา แล้วรวบรวมความคิดเห็นจาก มุมมองของผู้เชี่ยวชาญแต่ละด้าน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

84 ข้อควรระวังในการประชุม วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
Care conference (ต่อ) 2.หารือกันเกี่ยวกับความคิดริเริ่มของ Care Plan ตรวจสอบความประสงค์ของผู้รับการช่วยเหลือ (ครอบครัว) ตรวจสอบข้อควรระวังทางการแพทย์ ออกความเห็นในฐานะเจ้าหน้าที่บริการ, เสริมข้อมูล ส่วนที่ขาดตรวจสอบความเห็นพ้องกับ Care Plan และบทบาทของบริการ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

85 ข้อควรระวังในการประชุม วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย
Care conference (ต่อ) 3.จัดการกับกรณีเจ้าหน้าที่รับผิดชอบที่ไม่สามารถเข้า ร่วมการประชุม Care conference ปรับความเหมาะสม ด้านการเสนอบริการด้วยการเยือนตามบ้านรายบุคคล หรือวิธีอื่นๆ แล้วบันทึกขั้นตอนการปฏิบัติงานและ ผลงานร่วมแบ่งปันข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษร ตรวจสอบการเห็นพ้องกับแผนงานและบทบาทของ บริการ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

86 บันทึกการประชุม Care conference
ตามแบบฟอร์มการประชุม ประกอบด้วย ส่วนที่ 1 - วัน เดือน ปี ที่ประชุม - ครั้งที่จัดประชุม สถานที่จัดประชุม - เวลาประชุม จำนวนผู้เข้าร่วมประชุม - ทะเบียนผู้เข้าร่วมประชุม ชื่อ – สกุล - หน่วยงานที่สังกัด ที่อยู่ / โทรศัพท์/ E –mail วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

87 บันทึกการประชุม Care conference (ต่อ)
ส่วนที่ 2 - หัวข้อที่พิจารณา (เป้าหมายการดำรงชีวิต) - เนื้อหาของการพิจารณา ส่วนที่ 3 - ผลสรุป - ประเด็นปัญหาในอนาคต วิมล บ้านพวน สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย

88