ความรู้ชุดสิทธิประโยชน์ หลักประกันสุขภาพ งานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลศรีวิไล 19/7/56

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ชุดสิทธิประโยชน์ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กลุ่มที่ได้รับความคุ้มครอง 1. การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรคและการควบคุมโรค (ก) การตรวจและดูแลเพื่อส่งเสริมสุขภาพของหญิงตั้งครรภ์ (ข) การดูแลสุขภาพเด็ก พัฒนาการและภาวะโภชนาการ รวมถึงการให้ภูมิคุ้มกันโรคตามแผนงานการให้ภูมิคุ้มกันโรคของประเทศ (ค) การตรวจสุขภาพประชาชนทั่วไปและกลุ่มเสี่ยง

(ง) การวางแผนครอบครัว (ยาเม็ดคุมกำเนิด ยาฉีดคุมกำเนิด ถุงยางอนามัย ห่วงอนามัย ยาฝังคุมกำเนิด และการทำหมันถาวร) (จ) ยาต้านไวรัสเอดส์ (ฉ) การเยี่ยมบ้าน และการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน (ช) การให้ความรู้ด้านสุขภาพแก่ผู้รับบริการในระดับบุคคลและครอบครัว (ซ) การให้คำปรึกษา (counseling) และสนับสนุนให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการส่งเสริมสุขภาพ (ฌ) การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคในช่องปาก ได้แก่ การตรวจสุขภาพช่องปาก การแนะนำ ด้านทันตสุขภาพ การให้ฟลูออไรด์เสริมในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อโรคฟันผุ เช่น กลุ่มเด็ก ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยฉายรังสีบริเวณศีรษะและลำคอ รวมทั้งการเคลือบหลุมร่องฟัน

2. การตรวจ การวินิจฉัย การรักษา และการฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์จนสิ้นสุดการรักษา ทั้งนี้ รวมถึงการแพทย์ทางเลือกที่ผ่านการรับรองของคณะกรรมการ 3. การคลอดบุตร รวมกันไม่เกิน 2 ครั้ง กรณีที่บุตรมีชิวิตอยู่ (กรณีบุตรคลอดแล้วรอดออกมามีชีวิต)โดยนับตั้งแต่ใช้ สิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพ 4. ค่าอาหาร และค่าห้องสามัญ 5. การถอนฟัน การอุดฟัน การขูดหินปูน การทำฟันปลอมฐานพลาสติก การรักษาโพรงประสาทฟันน้ำนม และการใส่เพดานเทียมในเด็กปากแหว่งเพดานโหว่ 6 ยาและเวชภัณฑ์ตามกรอบบัญชียาหลักแห่งชาติ 7. การจัดส่งต่อเพื่อการรักษาระหว่างหน่วยบริการ 8. การบริการทางการแพทย์หรือค่าใช้จ่ายอื่นนอกเหนือจากข้อ (1) - (7) ที่คณะกรรมการกำหนด

กลุ่มที่ไม่ได้รับความคุ้มครอง กลุ่มบริการที่เกินความจำเป็นพื้นฐาน การรักษาภาวะมีบุตรยาก การผสมเทียม การกระทำใดๆ เพื่อความสวยงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ การตรวจวินิจฉัย และรักษาใดๆ ที่เกินความจำเป็นและไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง กลุ่มบริการที่มีงบประมาณจัดสรรเป็นการเฉพาะ การบำบัดรักษาและฟื้นฟูผู้ติดยาเสพติดและสารเสพติดตามกฎหมายว่าด้วยาเสพติด อุบัติเหตุการประสบภัยจากรถและอยู่ในความคุ้มครองตามกฎหมายว่าด้วยการคุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถเฉพาะส่วนที่บริษัทหรือกองทุนตามกฎหมายนั้นต้องเป็นผู้จ่าย

การยื่นคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือ เบื้องต้น(มาตรา 41) กลุ่มบริการอื่นๆ โรคเดียวกัน ที่ต้องใช้ระยะเวลารักษาตัวในโรงพยาบาล ประเภทผู้ป่วยในเกินกว่า 180 วัน ยกเว้นกรณีมีความจำเป็น ต้องรักษาต่อเนื่อง จากการแทรกซ้อน หรือมีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ การยื่นคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือ เบื้องต้น(มาตรา 41) การพิจารณาจ่ายเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ให้แก่ผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหาย จากการรักษาพยาบาล เป็นมาตรการที่ดำเนินการตามบทบัญญัติของมาตรา 41 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ซึ่งบัญญัติไว้ว่า “ ให้คณะกรรมการ กันเงินจำนวนไม่เกินร้อยละหนึ่ง ของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการ ไว้เป็นเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ให้กับผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการ ได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้น จากการรักษาพยาบาลของหน่วยบริการ โดยหาผู้กระทำผิดมิได้หรือหาผู้กระทำผิดได้แต่ยังไม่ได้รับความเสียหาย ภายในระยะเวลาอันสมควร ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด ”

ระยะเวลายื่นคำร้อง 1 ปี นับจากทราบความเสียหาย เงินช่วยเหลือเบื้องต้น หมายถึง เงินที่จ่ายให้ผู้รับบริการหรือทายาทหรือผู้อุปการะ เพื่อบรรเทาความเดือดร้อนในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับค่าเสียหายจากการรักษาพยาบาลในหน่วยบริการ โดยมิต้องรอการพิสูจน์ถูกผิด การยื่นคำร้อง ผู้มีสิทธิยื่นคำร้อง ได้แก่ ผู้รับบริการ หรือทายาท ซึ่งทายาท ได้แก่ บิดา มารดา คู่สมรส ผู้สืบสันดาน(บุตร) พี่น้องร่วมบิดามารดา พี่น้องร่วมบิดา พี่น้องร่วมมารดา ปู่ ย่า ตา ยาย ลุง ป้า น้า อา โดยให้ทายาทคนใดคนหนึ่งยื่นได้โดยไม่จำเป็นต้องยื่นตามลำดับชั้น ระยะเวลายื่นคำร้อง 1 ปี นับจากทราบความเสียหาย วิธียื่นคำร้อง การยื่นคำร้องทำได้ 2 วิธี คือ ยื่นคำร้องด้วยตนเองที่หน่วยรับคำร้อง ส่งคำร้องทางไปรษณีย์ลงทะเบียน โดยคณะกรรมการจะถือวันที่ประทับตราเป็นวันที่ยื่นคำร้อง

พิจารณาตามเกณฑ์ที่กำหนดในข้อบังคับ คือ พิจารณาถึงประเภทของความเสียหาย สถานที่ยื่นคำร้อง ต่างจังหวัด ----> สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาจังหวัด (สสจ.) ที่เกิดเหตุ กทม. ----> สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสาขาเขต13 กรุงเทพมหานครหรือ 120 ม.3 อาคารบี โซนทิศใต้ ชั้น 5(ฝั่งลานจอดรถ) ศูนย์ราชการเฉลิมพระเกียรติฯ ถ.แจ้งวัฒนะ แขวงทุ่งสองห้อง เขตหลักสี่ กรุงเทพฯ 10210 เกณฑ์การพิจารณา ผู้มีอำนาจพิจารณาคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้น ได้แก่ คณะอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นซึ่งมีอยู่ในทุกจังหวัด คณะกรรมการดังกล่าวจะทำหน้าที่พิจารณาว่าความเสียหายที่เกิดขึ้นแก่ผู้รับบริการควรได้รับเงินช่วยเหลือตามข้อบังคับหรือไม่เพียงใด หากควรได้รับเงินช่วยเหลือก็จะพิจารณาโดยคำนึงถึงความรุนแรงของความเสียหายและเศรษฐานะของผู้เสียหายด้วย โดยมีขั้นตอน ดังนี้ พิจารณาตามเกณฑ์ที่กำหนดในข้อบังคับ คือ พิจารณาถึงประเภทของความเสียหาย พิจารณาถึงความรุนแรงและเศรษฐานะของผู้เสียหาย

เกณฑ์การพิจารณาเงินช่วยเหลือ ความเสียหายที่เกิดก่อน 1 ต.ค.55 จะได้รับเกณฑ์ช่วยเหลือดังนี้ เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 200,000 บาท พิการหรือสูญเสียอวัยวะ จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 120,000 บาท บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือไม่เกิน 50,000 บาท ความเสียหายที่เกิดหลัง 1 ต.ค.55 จะได้รับเกณฑ์ช่วยเหลือดังนี้ เสียชีวิตหรือทุพพลภาพอย่างถาวร จ่ายเงินช่วยเหลือตั้งแต่ 240,000 บาท แต่ไม่เกิน 400,000 บาท พิการหรือสูญเสียอวัยวะ จ่ายเงินช่วยเหลือตั้งแต่ 100,000 บาท แต่ไม่เกิน 240,000 บาท บาดเจ็บหรือเจ็บป่วยต่อเนื่อง จ่ายเงินช่วยเหลือได้ไม่เกิน 100,000 บาท

การแจ้งผลการพิจารณา เลขานุการของคณะอนุกรรมการจะมีหนังสือแจ้งผลการพิจารณา ให้ผู้รับบริการที่ได้รับความเสียหายหรือทายาททราบพร้อมแจ้งสิทธิในการยื่นอุทธรณ์ภายใน 30 วัน หลังได้รับหนังสือแจ้งผลทางไปรษณีย์ตอบรับ

ความรู้เรื่องรหัสสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพ UCS = กลุ่มบัตรทองประเภทร่วมจ่าย 30 บาท (12-59 ปี) หรือ 89 นั่นเอง WEL =กลุ่มบัตรทองประเภท ท หรือกลุ่มยกเว้นค่าธรรมเนียม SSS = สิทธิ์ประกันสังคม PVT = สิทธิ์ครูเอกชน SSI = สิทธิ์ประกันสังคมกรณีทุพลภาพ PSS =สิทธิ์ประกันสังคม/ครูเอกชน SOF =สิทธิ์ประกันสังคม/ข้าราชการ POF = สิทธิ์ครูเอกชน/ข้าราชการ

OFC=สิทธิ์ข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ PSO=สิทธิ์ประกันสังคม/ครูเอกชน/ข้าราชการ BFC=สิทธิ์ข้าราชการการเมือง VPT=สิทธิ์ครูเอกชน/ทหารผ่านศึก FRG=สิทธิ์คนไทยในต่างประเทศ NRD=สิทธิ์คนต่างด้าว VOF=สิทธิ์ทหารผ่านศึก/ข้าราชการ NULL=ไม่มีสิทธิ์ใด ๆ VSS=สิทธิ์ประกันสังคม/ทหารผ่านศึก VSO=สิทธิ์ประกันสังคม/ทหารผ่านศึก/ข้าราชการ SIF=สิทธิ์ประกันสังคมทุพลภาพและสิทธิ์ข้าราชการ/สิทธิ์รัฐวิสาหกิจ STP=สิทธิ์บุคคลผู้มีปัญหาสถานะและสิทธิ์

รหัสสิทธิ รหัส รายละเอียด 60 อาสาสมัครมาเลเรีย ตามโครงการของกระทรวงสาธารณสุข(ตามวันหมดอายุของบัตรประจำตัว) 61 บุคคลในครอบครัวของอาสาสมัครมาเรีย ตามโครงการกระทรวงสาธารณสุข(ตามวันหมดอายุของบัตรประจำตัว) 62 ช่างสุขภัณฑ์หมู่บ้านตามโครงการของกรมอนามัย(ตามวันหมดอายุของบัตรประจำตัว) 63 บุคคลในครอบครัวของช่างสุขภัณฑ์หมู่บ้านตามโครงการของกรมอนามัย(ตามวันหมดอายุของบัตรประจำตัว) 64 ผู้บริหารร.ร.และครูของร.ร.เอกชนที่สอนศาสนาอิสลามควบคู่กับวิชาสามัญหรือวิชาชีพ ในเขตจว.ปัตตานี ยะลา นราธิวาส สตูส สงขลา พัทลุง นครศรีธรรมราช ระนอง กระบี่ พังงา ภูเก็ต(ตามวาระที่รับมอบหมาย) 65 บุคคลในครอบครัวของผู้บริหารร.ร.และครูของร.ร.เอกชนที่สอนศาสนาอิสลามควบคู่กับวิชาสามัญหรือวิชาชีพ ในเขตจว.ปัตตานี ยะลา นราธิวาส สตูส สงขลา พัทลุง นครศรีธรรมราช ระนอง กระบี่ พังงา ภูเก็ต(ตามวาระที่รับมอบหมาย) 66 ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญราชการชายแดน(NoExp) 67 ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญพิทักษ์เสรีชน(NoExp) 68 สมาชิกผู้บริจาคโลหิตของสภากาชาดไทย ซึ่งมีหนังสือรับรองจากสภากาชาดไทยว่าได้รับบริจาคโลหิตตั้งแต่ 18 ครั้งขึ้นไป(NoExp) 69 หมออาสาหมู่บ้านตามโครงการของกระทรวงกลาโหม(NoExp) 70 อาสาสมัครคุมประพฤ กระทรวงยุติธรรม(ตามวาระที่ได้รับมอบหมาย) 71 เด็กอายุต่ำกว่า 12 ปี(วันที่ ครบ 12 ปีบริบูรณ์) 72 ผู้มีรายได้น้อย ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ว่าด้วยสวัสดิการประชาชนด้านการรักษาพยาบาล พ.ศ. 2537(3ปี) 73 นักเรียนมัธยมศึกษาตอนต้น(3ปี)

74 บุคคลผู้พิการตามกฏหมายว่าด้วยการฟื้นฟูสมรรถภาพคนพิการ พ.ศ. 2534 ทั้งนี้จะมีบัตรประจำตัวพิการหรือไม่ก็ตาม(NoExp) 75 ทหารผ่านศึกระดับชั้น 1-3 ที่มีบัตรทหารผ่านศึก รวมถึงผู้ได้รับพระราชทานเหรียญชัยสมรภูมิ(NoExp) 76 พระภิกษุ สามเณรและแม่ชีในพระพุทธศาสนาซึ่งมีหนังสือรับรอง แม่ชี นักบวช นักพรต(ตามสถานะภาพที่ปรากฏ) 77 ผู้มีอายุเกิน 60 ปีบริบูรณ์(NoExp) 78 บัตรชั่วคราว(1ปี) 79 ผู้ว่างงาน(1ปี) 80 บุคคลในครอบครัว ทหารผ่านศึกชั้น 1-3 รวมถึงผู้ได้รับ พระราชทานเหรียญสมรภูมิ(NoExp) 81 ผู้นำชุมชน ได้แก่ กำนัน สารวัตรกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้านและแพทย์ประจำตำบล(ตามวาระที่ได้รับมอบหมาย) 82 อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) อาสาสมัครสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร(ตามวันหมดอายุของบัตร) 83 ผู้นำศาสนาอิสลามที่มีหนังสือรับรอง หมายถึง กรรมการอิสลามประจำมัสยึด กรรรมการอิสลามประจำหวัด กรรมการอิสลามแห่งประเทศไทย อิหม่าม คอเต็บ บิหลั่น 84 บุคคลในครอบครัวของผู้นำศาสนาอิสลามที่มีหนังสือรับรอง ซึ่งหมายถึง กรรมการอิสลามประจำมัสยิต กรรมการอิสลามประจำจังหวัด กรรมการอิสลามแห่งประเทศไทย(ตามวันหมดอายุของบัตร) 85 ผู้ได้รับพระราชทานเหรียญงานสงครามในทวีปยุโรป(ตามวันหมดอายุของบัตร) 86 บุคคลในครอบคร้วของผู้ได้รับพระราชทานเหรียญงานสงครามในทวีปยุโรป(ตามวันหมดอายุของบัตร) 87 บุคคลในครอบครัวของผู้นำชุมชน ได้แก่ กำนัน สารวัตรกำนัน ผู้ใหญ่บ้าน ผู้ช่วยผู้ใหญ่บ้านและแพทย์ประจำตำบล(ตามวันหมดอายุของบัตร)

88 บุคคลในครอบครัวของอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน(อสม.) อาสาสมัครสาธารณสุขกรุงเทพมหานคร(ตามวันหมดอายุของบัตร) 89 ประกันสุขภาพ ถ้วนหน้า(ระหว่างช่วงอายุ 12-59ปี) 90 ทหารเกณฑ์(ตามวันที่ปลดประจำการ) 91 ผู้ที่พำนักในสถานที่ภายใต้การดูแลของส่วนราชการ(ราชทัณฑ์)(ตามวันที่พ้นโทษ) 92 ผู้ที่พำนักในสถานที่ภายใต้การดูแลของส่วนราชการ(สถานพินิจและสถานสงเคราะห์)(ตามช่วงเวลาที่อยู่ในความดูแล) 93 นักเรียนทหาร(ตามวันที่จบการศึกษา) 94 ทหารผ่านศึกระดับชั้น 4 ที่มีบัตรทหารผ่านศึก 95 บุคคลในครอบครัว ทหารผ่านศึกชั้น 4 96 ทหารพราน

ทบทวนเรื่องแจ้งเพื่อทราบจากประกาศต่างๆ ให้ยึดถือปฏิบัติให้เป็นแนวทางเดียวกัน 1.การเรียกเก็บเงินจากผู้มีสิทธิบัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้ากรณีเป็นการจ่ายยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ สามารถเรียกเก็บเงินได้ (ที่ สปสช.03/3009 ลงวันที่ 1/3/2549) 2. สิทธิผู้พิการ ทหารผ่านศึก ที่เป็นสิทธินอกเขต ที่มาใช้สิทธิที่เราให้สามารถใช้สิทธิได้โดยไม่ต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ถึงแม้ไม่ได้เป็น อุบัติเหตุ หรือเจ็บป่วยฉุกเฉินก็ตาม 3. กรณีเด็กแรกเกิดที่มาเจาะเลือดตามนัดแต่ไม่มีหลักฐานทางบุคคลแสดง ให้ทาง จนท. เราแจ้งให้กับญาติทราบว่า จำเป็นต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่าย เพราะเราไม่สามารถทำเอกสารเบิกจ่ายได้ 4. กรณีผู้รับบริการเป็นสิทธิว่าง ไม่ต้องเรียกเก็บค่าใช้จ่าย ให้ print ใบหน้าเวป แนบ พร้อมทั้งแนะนำให้มาติดต่องานสิทธิบัตร ในเวลาราชการ หากผู้รับบริการมานอกเวลาราชการ 5. กรณีบัตรที่หมดอายุ หรือบัตรที่ต้องปรับปรุงสิทธิ สามารถให้ใช้สิทธิได้ปกติและแนะนำให้มาติดต่องานสิทธิบัตรใน วัน เวลา ราชการ

6. เรื่องแรงงานต่างด้าว เมื่อก่อน กลุ่มแรงงานต่างด้าวจะสามารถประกันสุขภาพได้ กรณีที่มีเอกสาร ท.ร.38/1 หรือ passport เท่านั้น แต่ปัจจุบันทางโรงพยาบาลเราได้สนองนโยบายกระทรวงสาธารณสุข ที่ว่าทุกคนที่อยู่บนพื้นแผ่นดินไทย ให้สร้างความคุ้มครองและให้สิทธิหลักประกันสุขภาพให้บุคคลเหล่านั้นด้วย ทางโรงพยาบาลเราจึงรับขึ้นทะเบียนให้กับแรงงานต่างด้าวทุกคน โดยให้ถือว่าเป็นกลุ่มผู้ติดตาม ถึงแม้ไม่มีเอาสารใดก็ตาม โดยแรงงานต่างด้าวที่จะประกันสุขภาพกับเราจะมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - กลุ่มเด็กที่อายุไม่เกิน 15 ปี ให้คิดค่าตรวจสุขภาพ 600 บาท ค่าประกันสุขภาพ 365 บาท - กลุ่มผู้ใหญ่ ก็คิดปกติคือ ค่าตรวจสุขภาพ 600 บาท ค่าประกันสุขภาพ 1,300 บาท ( มีอายุคุ้มครอง 1 ปี นับจากวันที่ซื้อประกันสุขภาพ)

ปัญหาและอุปสรรคเสนอเพื่อหารือแนวทางแก้ไข 7. กรณีที่มีประกาศ ให้สามารถเรียกเก็บ ค่าบริการ 30 บาท ได้ ของกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้เราได้ยึดถือปฏิบัติตาม มติและ มีผลบังคับใช้ มาตั้งแต่ 1 กันยายน 2555 เป็นต้นมา ปัจจุบันได้ทำเป็นประกาศของโรงพยาบาลศรีวิไล ใช้ฉบับปรับปรุงล่าสุดฉบับที่ 4 เมื่อวันที่ 15 ตุลาคม 2555 ได้แจ้งให้ทุกฝ่ายทุกงานทราบแล้ว และยังคงให้ยึดถือปฏิบัติตามเดิม ปัญหาและอุปสรรคเสนอเพื่อหารือแนวทางแก้ไข การเรียกเก็บเงินจากสิทธิอื่นยังคงตกหล่น เช่น สิทธิหน่วยงานเบิกต้นสังกัด สิทธิประกันสังคมนอกเขตเป็นต้น ปัญหาใบสั่งยาหาย ปัญหาการสอบถาม และเรียกร้องสิทธิ เรื่องอัตราค่าห้องพิเศษ (หารือ Ward)

ประเด็นปัญหาจากการประชาพิจารณ์ หลักประกันสุขภาพ ของอำเภอศรีวิไล ด้านภาคประชาสังคม และประชาชนทั่วไป เกิดความเหลื่อมล้ำ ระหว่าง สิทธิประโยชน์ ไม่ว่าจะเป็นสิทธิข้าราชการ ประกันสังคม ไม่ดีเท่าบัตรประกันสุขภาพ ในสายตาผู้รับบริการ เกิดเหตุการณ์ การลัดคิวให้กับญาติ จนท. เอง ไม่เป็นมาตรฐานเดียวกันเดียวกันในการให้บริการ เพิ่มช่องทางประชาสัมพันธ์