การพัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิกเพื่อติดตามเฝ้าระวังโรคไต ในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี บุษกร สันติสุขลาภผล ศิริรัตน์ ลิกานนท์สกุล พจนียา วรรณา นุชชลิตา อาแว รวี นิธิยานนทกิจ วิศิษฎ์ ประสิทธิศิริกุล กลุ่มปฏิบัติการเทคนิคการแพทย์และอ้างอิงด้านโรคติดเชื้อ สถาบันบำราศนราดูร กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข บทนำ ผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีที่ได้รับยาต้านไวรัสบางชนิดเช่นยาทีโนโฟเวียร์ (Tenofovir: TDF) มีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคไตได้ นอกเหนือจากปัจจัยของมีความเสี่ยงตัวผู้ป่วยเอง ดังนั้นจึงควรมีระบบการคัดกรอง ติดตามเฝ้าระวังที่ถูกต้องและฉับไวตั้งแต่ต้นเพื่อลดปัญหาและผลกระทบที่ตามมาอย่างมาก โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคไตระยะสุดท้าย ซึ่งต้องฟอกไต(Dialysis) และมีค่าใช้จ่ายสูงตลอดจนมีผลกระทบต่อจิตใจ รวมทั้งการดำเนินชีวิตประจำวันของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก งานเคมีคลินิกจึงได้ดำเนินการพัฒนาและเพิมรายการตรวจที่สำคัญจำนวน 10 รายการ ตั้งแต่ปี 2552 จนถึงปัจจุบัน เพื่อใช้ในการวินิจฉัย ติดตามเฝ้าระวังโรคไตในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี การดำเนินงานตั้งค่าคำนวณ eGFR ในรายการที่ 1,6,8 และ 9 มีดังนี้ หาสูตรที่ได้มาตรฐาน ตัวอย่างเช่น eGFR (MDRD) = 175 x (Cr)-1.154 x (Age)-0.203x (0.742 if female) x ( 1.212 if African-American) จัดเตรียมข้อมูล ค้นคว้าข้อมูลสูตรที่ตั้งถึงข้อดีข้อเสียของสูตร ร่วมกับปรึกษาแพทย์โรคไตในตั้งสูตรและแปลผล ประสานงานเจ้าหน้าที่สารสนเทศ ทั้งระบบ LIS และ HIS พร้อมอธิบายและให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ในการดำเนินงาน เขียนสูตรโดยจนท.ระบบ LIS และเริ่มทดลองใช้งานในระบบ LIS ทดลองทั้งระบบ LIS และ HIS พิมพ์ผลที่ได้ของ eGFR ในทุกระดับพร้อมปรึกษาแพทย์ สรุปผล และเปิดให้บริการ ดังตัวอย่าง ตามแผนภาพที่ 1 ค่า eGFR (CKD-EPI) การดำเนินงาน เป้าหมาย พัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิกเพื่อวินิจฉัย ติดตามเฝ้าระวังโรคไตในผุ้ป่วยติดเชื้อเอชไอวีในสถาบันบำราศนราดูร การพัฒนารายการตรวจทางเคมีคลินิก เดิมมีรายการตรวจ creatinine ในเลือดและปัสสาวะ พบว่าเป็นวิธีที่ง่ายและถูก แต่มีข้อจำกัดด้านความไวสำหรับการวินิจฉัยภาวะ mild renal impairment ดังนั้น ตั้งแต่ ปี2552 จนถึงปัจจุบันได้พัฒนาและเพิ่มรายการตรวจที่สำคัญจำนวน 10 รายการมาเป็นลำดับดังนี้ ** รายการที่ 1 ,6,8 และ 9 สามารถทำได้โดยการคำนวณทางคณิตศาสตร์ไม่มีค่าน้ำยาเพิ่ม ปี การพัฒนารายกาตรวจ/งานวิจัย ใช้ในการวินิจฉัย / ประโยชน์ในเปิดตรวจ 2552 1. Calculated eGFR (สุตร Modification of Diet in Renal Disease; MDRD) - เพื่อใช้ประเมินการทำงานของไตและใช้คัดกรองผู้ป่วยที่สมควรส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 2. Urine Protein / Creatinine ratio ( UPCR) - เพื่อใช้วินิจฉัยภาวะ Proteinuria 3. Microalbimin ( Urine albumin / Creatinine ratio , UACR) 2553 4. Fractional excretion of phosphate ( %FeP) เพื่อใช้ประเมินการทำงานของไตในการขับออกและดูดกลับของฟอสฟอรัส 5.Tubular maximum reabsorption of phosphate corrected for GFR ( TmP/GFR) 2554 6. Calculated Thai eGFR - เป็นสูตรที่เหมาะสมในผู้ป่วยไทย ใช้ประเมินการทำงานของไตและใช้คัดกรองผู้ป่วยที่สมควรส่งต่อแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ 2555 7. Creatinine ( Enzymatic colorimetric method) - เปลี่ยนหลักการของน้ำยา Creatinine จากหลักการ Jaffe’ s เป็นหลักการ enzymatic เพื่อหลีกเลี่ยงสารรบกวนการตรวจจากหลักการเดิม 2556 8. Calculated eGFR ( The Chronic Kidney disease epidemiology collaboration ; CKD-EPI) ในผู้ใหญ่ - เปลี่ยนสูตร eGFR จากสูตร MDRD และ Thai eGFR เป็นสูตร CKD-EPI ในผู้ใหญ่ และเพิ่มสูตร Schwartz ในเด็กอายุ < 18 ปี ตามคำแนะนำของสมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย 9. Calculated eGFR (Schwartz eqution) ในเด็ก 2555-2556 10.ตรวจระดับ Cystatin C ในระดับงานวิจัย - พบว่า Cystatin C เป็น new marker เพื่อบ่งชี้ความผิดปกติของไตในระยะต้นได้รวดเร็ว ผลการพัฒนา eGFR stage 1 2 3 4 5 N 4,649 1,448 207 24 18 ตารางที่ 1 แสดงจำนวนผู้ป่วย ติดเชื้อเอชไอวี(ราย) ทีมีค่า eGFR (CKD-EPI) ในแต่ละระดับ ปี 2557 No. of case 329 ( 77.5%) 278 ( 64.5%) 153 ( 35.5%) 96( 22.5%) แผนภูมิที่ 1 แสดงจำนวนผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี (ราย) ทีมีค่า FeP%, Tmp/GFR ที่ผิดปกติในปี 2553-2557 ประโยชน์ที่ได้รับ ทำให้แพทย์สามารถวินิจฉัย ติดตามเฝ้าระวังภาวะโรคไตระดับต่างๆของผู้ป่วยได้อย่างมีประสิทธิภาพ สามารถพยากรณ์ความรุนแรงของโรคที่จะเกิดภาวะโรคไตเรื้อรังในอนาคต ทำให้วางแผนป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเกิดความเสี่ยงต่อภาวะเหล่านั้นได้ ลดการฟอกไตและประหยัดค่าใช้จ่ายในการดูแลผู้ป่วยลงได้อย่างมาก พัฒนามาตรฐานการบริการผู้ป่วยเอชไอวีที่มีประสิทธิภาพทัดเทียมระดับนานาชาติ แนวทางในอนาคต ดำเนินการขยายผลไปในวงกว้าง จัดอบรมถ่ายทอดความรู้ให้แก่นักเทคนิคการแพทย์ในโรงพยาบาลต่างๆที่มีการดูแลรักษาผู้ป่วยเอชไอวี รวมทั้งผลักดันให้เป็นนโยบายในการดูแลรักษาผู้ป่วยเอชไอวีต่อไป