PCT อายุรกรรม

กำหนดจุดเน้นและวางแผนการพัฒนา ขอบเขตการให้บริการ กำหนดจุดเน้นและวางแผนการพัฒนา RM วิชาการ ติดตามประเมินผล

จุดเน้นการพัฒนา ลดอัตราตายและภาวะแทรกซ้อนในกลุ่มผู้ป่วย acute coronary syndrome พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองแบบองค์รวม พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย pneumonia จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายแบบองค์รวม

จุดเน้นการพัฒนา พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน และความดันโลหิตสูง ลดอัตราการเกิด VAP พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

ความท้าทายและความเสี่ยงสำคัญ ผู้ป่วย ACS เสียชีวิตจากการวินิจฉัยผิดพลาด หรือล่าช้า ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองได้รับการดูแลแบบองค์รวม การเลือกใช้ antibiotics ที่เหมาะสมในผู้ป่วย pneumonia ผู้ป่วยเบาหวานสามารถควบคุมระดับ HbA1c ได้ตามเกณฑ์ และได้รับการตรวจหา vascular complication ตามเกณฑ์

ความท้าทายและความเสี่ยงสำคัญ ผู้ป่วย HT สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ตามเกณฑ์ การเกิด VAP การติดเชื้อ dialysis catheter ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังที่ฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม

กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ

Acute coronary syndrome

Acute coronary syndrome ( ACS ) ACS fast track ผู้ป่วย STEMI จะได้รับ fibrinolysis ที ICU ภายใน 60 นาที

ACS fast track ผลการดำเนินการ

สาเหตุที่ทำให้ DTN มีระยะเวลานาน ผู้ป่วยวินิจฉัยล่าช้า ผิดพลาด เตียง ICU เต็ม ต้องรอย้ายเตียง

ACS fast track : ปรับปรุง เริ่มการให้ fibrinolysis ที่ ER ปรับลด DTN < 30 นาที สอนการอ่าน EKG กับแพทย์เพิ่มพูนทักษะ และแพทย์ประจำบ้าน อบรมทีมรักษาพยาบาลที่เกี่ยวข้อง

ผลการดำเนินการ

ปัญหาที่พบและการแก้ไข เกิดจากการวินิจฉัยล่าช้า ผิดพลาด ไม่มียาที่ ER ทำให้ต้องไปรับยาจากห้องยาก่อนการให้ยา การแก้ไข จัดสอนการอ่าน EKG ให้กับแพทย์เพิ่มพูนทักษะ และแพทย์ประจำบ้าน ประสานกองเภสัชกรให้มี stock ยาที่ ER ให้พร้อมใช้ตลอดเวลา

Ischemic stroke

stroke ปี 2555 เริ่ม stroke fast track โดยเป็นลูกข่ายของ รพ.สระบุรี พบปัญหาหลายประการในการ refer ผู้ป่วยเพื่อไปรับยาที่ รพ.สระบุรี ทำให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยา ปี 2557 เริ่มดำเนินการ stroke fast track ของ รพ.เอง

Stroke fast track ผู้ป่วยที่มีอาการไม่เกิน 3 ชั่วโมง จะได้รับการส่งทำ CT scan brain และอ่านผลภายใน 30 นาที ส่งตรวจ CBC , PTT , PT , INR และรับผลภายใน 45 นาที ผู้ป่วยจะถูกประเมินอาการโดยใช้ NIHS score ผู้ป่วยจะได้รับ fibrinolysis ที่ ER กำหนดระยะเวลาการให้ยา DTN < 60 นาที

ผลการดำเนินการ

ปัญหาที่พบ ในระยะแรกแพทย์เพิ่มพูนทักษะยังไม่มั่นใจในการวินิจฉัยโรค และการรักษา ไม่ได้ stock ยาไว้ที่ ER ผู้ป่วยเกิด stroke ในหอผู้ป่วย แต่หอผู้ป่วยยังไม่เข้าใจระบบ fast track

การปรับปรุง จัดอบรมให้ความรู้แก่แพทย์เพิ่มพูนทักษะ และแพทย์ประจำบ้าน จัดอบรมให้ความรู้แก่แพทย์เพิ่มพูนทักษะ และแพทย์ประจำบ้าน จัดระบบการ consult ให้ชัดเจน ประสานกองเภสัชกรรมให้มี stock ยาที่ ER จัดอบรม stroke fast track ให้กับหอผู้ป่วย

End – stage renal disease

End - stage renal disease ผู้ป่วย ESRD ที่ต้องทำ HD จำเป็นต้องใส่สาย dialysis catheter ผู้ป่วยมักจะต้องคาสายไว้จนกว่าจะทำ AV F , AVG และใช้งานได้ ผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีโอกาสเกิดปัญหาการติดเชื้อที่ dialysis catheter ได้ในหลายระยะ เริ่มตั้งแต่การ insert catheter การดูแลขณะทำ HD รวมไปถึงการดูแลตัวเองที่บ้านของผู้ป่วย

กระบวนการ IC กำหนดแนวทางปฏิบัติในการใส่เครื่องป้องกันในการ insert catheter จัดทำคู่มือการปฏิบัติงาน และทบทวนวิธีปฏิบัติแก่เจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง มีกระบวนการให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัวตั้งแต่ก่อนการทำ HD รวมถึงการให้ความรู้เรื่องการดูแล dialysis catheter ปรับการใช้น้ำยาฆ่าเชื้อตามแนวทางของ IC

ผลการดำเนินการ

ผลการดำเนินการ ปี 2557 พบอัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้น ปี 2557 พบอัตราการติดเชื้อเพิ่มขึ้น สาเหตุ พบว่า ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถทำเส้นเลือดเทียมได้ จำเป็นต้องใช้ catheter นานกว่ากำหนด ทำให้เกิดปัญหาการติดเชื้อ พบการติดเชื้อในผู้ป่วยที่ทำการฟอกเลือดมาเป็นระยะเวลานาน ผู้ป่วยเกิดความท้อแท้ ไม่อยากดูแลตัวเอง

การปรับปรุง เน้นการ empowerment ผู้ป่วยและญาติให้มี attitude ที่ดีในการดูแลตัวเอง ในผู้ป่วยที่มีภาวะ depression มีการประสานกับนักจิตวิทยา เพื่อช่วยในการดูแล จัดโครงการดนตรีบำบัด ให้กับผู้ป่วยขณะทำ HD มีโครงการ counselling ให้กับผู้ป่วย CKD stage 4 เรื่องการทำ HD และการเตรียมทำ vascular access ก่อนการทำ HD

Pneumonia

Pneumonia : CAP เป็น 1 ใน top 5 โรคที่พบบ่อย และ เป็น 1 ใน top 5 dead ปัญหาที่พบได้แก่ การประเมินความรุนแรงของผู้ป่วย และการเลือกใช้ antibiotics ที่เหมาะสม

มากไป น้อยไป การใช้ antibiotics นอน รพ.นาน เชื้อดื้อยา Complication สิ้นเปลือง น้อยไป นอน รพ.นาน Complication dead

กระบวนการ แพทย์ที่ ER ไม่ค่อยนำไปใช้ CPG ไม่มีการแบ่งระดับความรุนแรง CPG การเลือกใช้ antibiotics แพทย์ที่ ER ไม่ค่อยนำไปใช้ CPG ไม่มีการแบ่งระดับความรุนแรง

ผลการดำเนินการ

การปรับปรุง จัดทำแนวทางการประเมินความรุนแรง การ admit และการเลือก antibiotics

Pneumonia : HAP , VAP เป็น 1 ในสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อย เป็นสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยอยู่ รพ.นานขึ้น มีค่าใช้จ่ายสูงขึ้น

กระบวนการ พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ ติดตามการใช้ antibiotics ร่วมกับ IC ใช้ weaning protocol นำหลักการ SHIP ของ IC มาใช้

ผลการดำเนินการ

ผลการดำเนินการ ไม่นำ weaning protocol มาใช้ เน้นการนำหลักการ SHIP มาใช้ให้ครอบคลุม แพทย์ยังพบไม่ปฏิบัติตามหลัก isolation precaution

การปรับปรุง เน้นการใช้หลักการ SHIP ในทุกระดับ และติดตามประเมินผลร่วมกับ IC ปรับปรุง weaning protocol และกระตุ้นให้มีการนำไปใช้ ร่วมกับ IC จัดทำ antibiogram เพื่อเป็นแนวทางในการเลือกใช้ antibiotics ให้เหมาะสม เน้นการดูแลผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจตามหลัก IC

เบาหวาน

เบาหวาน การควบคุมระดับน้ำตาลที่ดี จะลด complication ทั้ง microvascular , macrovascular รวมถึงปัญหา hypoglycemia , hyperglycemia จนต้อง admit ติดตามผลการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด โดยดูจากระดับ HbA1c < 7 %

การดำเนินการ จัดกิจกรรมให้ความรู้เรื่องอาหารเบาหวานให้ผู้ป่วยที่ OPD จัดโครงการผู้ป่วยเบาหวานปลอดภัยไร้โรคแทรกซ้อนให้กับผู้ป่วยเบาหวานที่มา admit ด้วย hypoglycemia / hyperglycemia ประสานแผนกจักษุ ส่งผู้ป่วยตรวจ screen retinopathy ปีละ 1 ครั้ง ส่งตรวจ microalbuminuria ปีละ 1 ครั้ง

ผลการดำเนินการ

ผลการดำเนินการ อัตราการส่งตรวจ HbA1c ของ รพ. อยู่ที่ 60 % สาเหตุที่ส่งตรวจ HbA1c , ตรวจตา , MAU ไม่ครบ เนื่องจากมีการหมุนเวียนแพทย์เพิ่มพูนทักษะและแพทย์ประจำบ้าน ทำให้เกิดความไม่ต่อเนื่องในการดูแลผู้ป่วย ผู้ป่วยที่ admit และเข้าโครงการ พบว่าผู้ป่วยจะสามารถคุมระดับน้ำตาลได้ในช่วงแรก เมื่อเวลาผ่านไป ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจะเริ่มไม่ปฏิบัติตามคำแนะนำ

การปรับปรุง จัดกิจกรรมให้ความรู้เรื่องอาหารเบาหวานให้กับผู้ป่วยที่ OPD โดยจัดเป็นกิจกรรมต่อเนื่องนาน 6 เดือน เริ่มดำเนินการ ธ.ค. 57 มีแนวทางการจัดตรวจเท้าให้กับผู้ป่วยเบาหวานที่ OPD เริ่มปี 58 มีแบบติดตามผลการตรวจใน OPD card

ผู้ป่วยระยะสุดท้าย

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย จัดตั้งทีมดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล ที่ผ่านการอบรมการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย จัดทำแบบประเมินการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย โดยทีมรักษาพยาบาลร่วมกับญาติในการกำหนดแนวทางการดูแลผู้ป่วยในแต่ละราย เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วย ประเมินผลการดูแลจากแบบประเมิน และการสอบถาม

คำถามและข้อแนะนำ

Unplanned to ICU ผู้ป่วยย้ายเข้า ICU ภายใน 24 ชั่วโมง โดยไม่ได้วางแผน และไม่ได้เกิดจาก disease progression

Unplanned to ICU

สาเหตุของ unplanned to ICU การประเมินผู้ป่วยที่ ER พบทั้งการประเมินความรุนแรงผิดพลาด การวินิจฉัยผิดพลาด การ transfer ผู้ป่วยจาก ER มายัง ward

การปรับปรุง ประสานกับ ER เรื่องการประเมินผู้ป่วยซ้ำก่อนออกจาก ER กรณีผู้ป่วยอาการหนัก จะมีพยาบาลตามมาส่งผู้ป่วยที่ ward ด้วย อบรมแพทย์เพิ่มพูนทักษะ แพทย์ประจำบ้าน เรื่องการอ่าน EKG นำผู้ป่วยมาทบทวนเพื่อให้ทราบถึงปัญหา

การปรับปรุง พบปัญหาการ transfer ผู้ป่วยที่ใส่ ET tube ก่อนออกจาก ER วัด VS ปกติ เมื่อผู้ป่วยมาถึง ward ปลายทาง กลับวัด BP ไม่ได้ วางแผนการวิเคราะห์ปัญหาร่วมกับ RM

Unexpected death

ปี 2555 ผู้ป่วยถูกต่อต่อย > 30 ตัว แรกรับที่หอผู้ป่วย VS ปกติ ต่อมาอาการแย่ลง ต้อง intubate ET tube และเสียชีวิตในเวลาต่อมา ผลการทบทวน ต่อต่อย 30 ขึ้นไป เป็น lethal dose ควรรับป่วยใน ICU เพื่อเฝ้าระวังอาการอย่างใกล้ชิด

ปี 2556 ผู้ป่วย cryptococcal meningitis ทำ LP ครั้งที่ 2 หลังทำผู้ป่วยนอนราบไม่ถึง 6 ชั่วโมง ผู้ป่วยเสียชีวิต ผลการทบทวน พบไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่มี เน้นย้ำการปฏิบัติตามแนวทางให้ถูกต้อง

ปี 2557 ผู้ป่วย STEMI ได้รับ fibrinolysis แล้วไม่สามารถเปิดเส้นเลือดได้ ส่งผู้ป่วยไป รพ.มงกุฎเกล้า เพื่อทำ cardiac cath ผู้ป่วย arrest ที่ห้อง cath และเสียชีวิต พบปัญหาการ refer ทำได้ช้า เนื่องจากต้องรอพยาบาล และรอเตรียมอุปกรณ์ในรถ ผลการทบทวน ประสานกับ ER และกองการพยาบาลในการเตรียมรถ refer และเตรียมเจ้าหน้าที่ กำหนดอุปกรณ์ประจำรถ ยาที่จะต้องนำไปด้วย และจัดพยาบาลในส่วนหอผู้ป่วยอายุรกรรมเป็นผู้ไปกับผู้ป่วย