ระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า ในการอบรมการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า สำหรับผู้ปฏิบัติในพื้นที่

สภาพปัญหาของการดูแลรักษาโรคซึมเศร้าของไทย Awareness แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปทุกระดับไม่มั่นใจในการวินิจฉัยโรคซึมเศร้า มีความจำกัดของการดูแลรักษาทั้ง การรักษาด้วยยา และทางจิตสังคม ไม่มีระบบติดตามเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำของโรคที่มีประสิทธิผล Diagnosis ประชาชนส่วนใหญ่ขาดการตระหนัก มีความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องคิดว่าอาการซึมเศร้าเป็นเรื่องธรรมดาเป็นแล้วก็หายเองและมีอคติต่อความเจ็บป่วยจิตเวชรวมทั้งโรคซึมเศร้า การเข้าถึงบริการผู้ป่วยโรคซึมเศร้าน้อยมากๆ (3.34%) ขาดความรู้ด้านการใช้เทคโนโลยีและแนวทางการป้องกันโรคซึมเศร้าที่มีประสิทธิภาพ Treatment Accessibility Surveillance Prevention

ความจริงที่ซ่อนเร้นในการรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า (100%) ได้รับยาต้านเศร้า (4.4%) ไม่ได้รับการรักษา (95.6%) ไม่มารักษา ไม่ได้รับการวินิจฉัย วินิจฉัยแต่ไม่ได้รับการรักษา ได้รับการรักษาแต่ไม่ต่อเนื่องหรือปริมาณยาไม่พอ ได้ยาในปริมาณที่เพียงพอสำหรับ การรักษา* (?%) Depression is often difficult to diagnose. According to the DEPRES study only 4.4 percent of the population of depressed patients receives an antidepressant treatment. How many of these patients that actually recieve adequate treatment is unknown. There are several reasons why most of the patients do not receive treatment. Many will never see a doctor, some will not be diagnosed and others will not be treated or will not comply with the treatment. Finally, some patients will receive the right treatment but for a too short period leading to relapse of the depression. * 6-month treatment with an adequate dose leading to a response Tylee A et al, Int Clin Psychopharmacol, 1999, 14 (3): 139–51 Lépine, JP et al., Int Clin Psychopharmacol, 1997, 12: 19–29

มาตรการแก้ไขปัญหาโรคซึมเศร้า สธ. ลดอคติในเรื่องโรคซึมเศร้าในบุคลากรสาธารณสุขและประชาชน ทั่วไป โดยสร้างความตระหนักและความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้อง ลดการเกิดโรคในผู้ที่เสี่ยงโดยการค้นหาและส่งเสริมป้องกัน ลดระยะเวลาและความรุนแรงของอาการซึมเศร้า โดยผู้ป่วยได้รับ การดูแลรักษาอย่างรวดเร็วตั้งแต่เริ่มมีอาการ ด้วยวิธีการรักษาที่มี ประสิทธิภาพและนานพอ ป้องกันผลแทรกซ้อนที่จะเกิดจากโรคซึมเศร้า เช่น การฆ่าตัวตาย ป้องกันการกลับซ้ำและการกลับเป็นใหม่ของโรค

ระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า การค้นหาผู้ป่วยโรคซึมเศร้า: คัดกรองด้วย DS8 (D6, S2) รายงาน/สรุปผล บันทึกผลทาง www บันทึกผลทาง www บันทึกผลทาง www Depression Surveillance System ประเมินโรคซึมเศร้า ด้วย 9Q ติดตามเฝ้าระวังการกลับซ้ำ ด้วย 9Q บันทึกผลทาง www ประเมินการฆ่าตัวตาย ด้วย 8Q ดูแลรักษาโรคซึมเศร้าและ ด้วยแนวทางการจัดการ ตามระดับความรุนแรง บันทึกผลทาง www

ถ้า+ve จะทำอย่างไรต่อไป การคัดกรอง คัดกรองใคร ใครคัดกรอง ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ ถ้า+ve จะทำอย่างไรต่อไป การคัดกรอง

กลุ่มเสี่ยงที่ควรคัดกรองโรคซึมเศร้า ผู้ป่วยเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ไตวาย มะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด CVA ผู้ป่วยสูงอายุ ผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือหลังคลอด ผู้ที่มีปัญหาสุรา สารเสพติด กลุ่มที่มาด้วยอาการซึมเศร้าชัดเจน ผู้ป่วยที่มีอาการทางกายเรื้อรังหลายอาการที่หาสาเหตุไม่ได้ 7. กลุ่มที่มีการสูญเสีย (คนที่รักหรือสินทรัพย์จำนวนมาก)

การคัดกรองในระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า ผู้คัดกรอง สถานที่ดำเนินการคัดกรอง เครื่องมือที่ใช้ คัดกรองเมื่อไหร่ อ.ส.ม. ชุมชน DS 8 -ระยะเวลาที่รณรงค์ -ทุกครั้งที่พบกลุ่มเสี่ยงหรือรายที่สงสัย จนท.สาธารณสุข พยาบาล แพทย์ รพ.สต. และ PCU ร.พ.ช./ร.พ.ท. (คลินิกโรคเบาหวาน คลินิกโรคหัวใจและหลอดเลือด คลินิกโรคไต คลินิกผู้สูงอายุ คลินิกฝากครรภ์และหลังคลอด คลินิกสารเสพติด และ OPD) DS 8 หรือ แบบคัดกรองโรคซึมเศร้าและเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย 8ข้อ -ทุกครั้งที่ให้บริการผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง โดยสามารถใช้เป็นคำถามที่ถามประจำทุกรายในคลินิกดังกล่าว

ถ้าผล การคัดกรองพบว่า มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า จะทำอย่างไรต่อไป ถ้าผล DS8 มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า ถ้าผล การคัดกรองพบว่า มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า จะทำอย่างไรต่อไป สถานที่คัดกรอง การดำเนินการ ในชุมชน (คัดกรองโดย อสม.) ส่งต่อสถานีอนามัยที่รับผิดชอบเพื่อประเมิน 9Q ใน รพ.สต. หรือ PCU ประเมิน 9Q (ปฏิบัติตามแนวทางข้อ 6.1, 6.2 ในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด) ในคลินิกโรงพยาบาล

ถ้า+ve จะทำอย่างไรต่อไป ประเมินใคร ใครประเมิน ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ ถ้า+ve จะทำอย่างไรต่อไป การประเมิน ความรุนแรง

การประเมินความรุนแรงของอาการซึมเศร้า ผู้ประเมิน สถานที่ดำเนินการประเมิน เครื่องมือที่ใช้ ประเมินเมื่อไหร่ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข สถานีอนามัย หรือ PCU 9Q -ประเมินทุกรายที่ คัดกรองได้ผลบวก -ควรประเมินทันทีหลังคัดกรองและไม่ควรเว้นช่วงนานเกิน 3 เดือน พยาบาล แพทย์ ร.พ.ช./ร.พ.ท. (คลินิกโรคเบาหวาน คลินิกโรคหัวใจและหลอดเลือด คลินิกโรคไต คลินิกผู้สูงอายุ คลินิกฝากครรภ์และหลังคลอด คลินิกสารเสพติด และ OPD หรือ คลินิกจิตเวช)

ถ้าผล 9Q ≥7 คะแนน จะทำอย่างไรต่อไป สถานที่ประเมิน การดำเนินการ ในรพ.สต.หรือ PCU ให้ประเมิน 8Q และส่งต่อร.พ.ช. หรือ ร.พ.ท.เพื่อประเมิน 9Q 8Qซ้ำอีกครั้ง (ปฏิบัติตามแนวทางข้อ 6.3,6.4,6.5 ในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด) ในคลินิกโรงพยาบาล ส่งพบแพทย์เพื่อให้การวินิจฉัยตามเกณฑ์ ICD10 หรือ DSM-IV

ถ้า+ve จะทำอย่างไรต่อไป ประเมินใคร ใครประเมิน ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ ถ้า+ve จะทำอย่างไรต่อไป การประเมิน การฆ่าตัวตาย

การประเมินการฆ่าตัวตาย ผู้ประเมิน สถานที่ดำเนินการประเมิน เครื่องมือที่ใช้ ประเมินเมื่อไหร่ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข รพ.สต.หรือ PCU 8Q -ประเมินทุกรายในผู้ที่มี 9Q≥7 คะแนนหรือในรายที่ผลคัดกรองฆ่าตัวตายเป็นบวกจากแบบคัดกรอง 8 ข้อของกรมสุขภาพจิต -ควรประเมินทันที พยาบาล แพทย์ ร.พ.ช./ร.พ.ท. (คลินิกโรคเบาหวาน คลินิกโรคหัวใจและหลอดเลือด คลินิกโรคไต คลินิกผู้สูงอายุ คลินิกฝากครรภ์และหลังคลอด คลินิกสารเสพติด และ OPD หรือ คลินิกจิตเวช)

ถ้าผล 8Q ≥1 คะแนนจะทำอย่างไรต่อไป สถานที่ประเมิน การดำเนินการ ในรพ.สต. หรือ PCU ส่งต่อร.พ.ช. หรือ ร.พ.ท. (ปฏิบัติตามแนวทางข้อ6.6 ในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด) ในคลินิกโรงพยาบาล ส่งพบแพทย์ เพื่อวินิจฉัยโรค

ถ้าเป็นโรคซึมเศร้า จะทำอย่างไรต่อไป วินิจฉัยใคร ใครวินิจฉัย ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ ถ้าเป็นโรคซึมเศร้า จะทำอย่างไรต่อไป การวินิจฉัย

การวินิจฉัยโรคซึมเศร้าในระบบดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า ผู้วินิจฉัย สถานที่ดำเนินการวินิจฉัย เครื่องมือที่ใช้ ดำเนินการเมื่อไหร่ แพทย์ ร.พ.ช./ร.พ.ท. ICD 10 Or DSM-IV -ตรวจวินิจฉัยทุกรายในผู้ที่มีคะแนน 9Q≥7 - ไม่ควรเว้นช่วงนานเกิน 3 เดือน จิตแพทย์ โรงพยาบาลจิตเวช หรือ โรงพยาบาลทั่วไป -ทุกครั้งที่ให้บริการผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง หรือทุกรายที่9Q ≥ 7

ถ้าวินิจฉัยเป็นโรคซึมเศร้าแล้วจะทำอย่างไรต่อไป สถานที่ประเมิน การดำเนินการในรายที่ได้รับวินิจฉัยเป็นโรคซึมเศร้า ใน รพช/รพท/รพศ ลงบันทึก (บันทึกใน web application) ให้การดูแลช่วยเหลือตามแนวทาง (การดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด)

Mild MDD Moderate MDD Severe MDD MDD with Suicidality การดูแลรักษา

การดูแลรักษาตามระดับความรุนแรง วิธีการรักษาโรคซึมเศร้าที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคซึมเศร้าในระบบดูแลเฝ้าระวัง จะเน้นการดูแลที่เหมาะสมตามระดับความรุนแรงของโรค กำหนดเป็นแนวทางใน บทที่ 6 ของหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด Psychotherapy (จิตบำบัด) - Cognitive Behavioral Therapy - Interpersonal Psychotherapy Pharmacotherapy (การรักษาด้วยยาต้านเศร้า) - TCAs, SSRIs, SSRE, atypical drugs ECT (การรักษาด้วยไฟฟ้า)

การติดตามเฝ้าระวังการกลับซ้ำ ติดตามใคร ใครติดตาม ใช้เครื่องมือใด ที่ไหน เมื่อไหร่ ถ้ากลับเป็นซ้ำ จะทำอย่างไรต่อไป การติดตามเฝ้าระวังการกลับซ้ำ

การติดตามเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำและการกลับเป็นใหม่ ผู้ติดตาม สถานที่ดำเนินการ เครื่องมือที่ใช้ ติดตามใคร เมื่อไหร่ เจ้าหน้าที่สาธารณสุข รพ.สต.หรือ PCU 9Q และ 8Q (ในรายที่มีแนวโน้ม การฆ่าตัวตาย) - ติดตามทุกรายที่อาการทุเลา (รักษาจน 9Q<7 ติดต่อกัน 6 เดือน) - ประเมินด้วย 9Q ทุกเดือน นาน 12 เดือนและไม่ควรเว้นช่วงนานเกิน 3 เดือน พยาบาล แพทย์ ร.พ.ช./ร.พ.ท. (คลินิกโรคเบาหวาน คลินิกโรคหัวใจและหลอดเลือด คลินิกโรคไต คลินิกผู้สูงอายุ คลินิกฝากครรภ์และหลังคลอด คลินิกสารเสพติด และ OPD หรือ คลินิกจิตเวช)

การดำเนินการในรายที่กลับเป็นซ้ำ ถ้ากลับซ้ำจะทำอย่างไรต่อไป (ผล 9Q ≥7 และแพทย์วินิจฉัยเป็น Major depressive episode) สถานที่ประเมิน การดำเนินการในรายที่กลับเป็นซ้ำ ในรพ.สต.หรือ PCU ส่งต่อร.พ.ช. หรือ ร.พ.ท.เพื่อประเมิน 9Q, 8Qซ้ำอีกครั้ง (ปฏิบัติตามแนวทางข้อ 6.3-6.6 ในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด) ในคลินิกโรงพยาบาล ส่งพบแพทย์เพื่อให้การวินิจฉัยตามเกณฑ์ ICD10 หรือ DSM-IV (ปฏิบัติตามแนวทางข้อ 6.3-6.6 และ 6.7ถ้าต้องให้ยาต้านเศร้าในหนังสือ แนวทางการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าระดับจังหวัด)

ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตาย มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า กลุ่มเสี่ยง คัดกรองด้วย DS8 ไม่มีแนวโน้มฆ่าตัวตาย ช่วยแก้ปัญหาทุกข์ใจเร่งด่วน เฝ้าระวังต่อเนื่อง ปกติ มีแนวโน้มป่วยเป็นโรคซึมเศร้า แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษาโรคซึมเศร้า 9Q น้อย ช่วยแก้ไขปัญหาทุกข์ใจ ให้มีญาติดูแลใกล้ชิด เฝ้าระวังต่อเนื่อง 8Q ไม่มีอาการ มีอาการ ปานกลาง ส่งพบแพทย์เพื่อวินิจฉัย รุนแรง ช่วยแก้ไขปัญหาทุกข์ใจเร่งด่วน ให้มีญาติดูแลใกล้ชิด 24 ชม.หรือเฝ้าระวังในรพ. จนคะแนนลดลงหรือส่งต่อรพ.จิตเวช น้อย ปานกลาง รุนแรง แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษา ประเมินปัญหาเพื่อให้การปรึกษา ติดตามอาการ ชี้แจงว่าเชื่อมโยงกับระบบอย่างไร แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษา ประเมินปัญหาเพื่อให้การปรึกษา ให้ยาต้านเศร้า and/or Psychotherapy แจ้งผล สุขภาพจิตศึกษา ประเมินปัญหาเพื่อให้การปรึกษา ให้ยาต้านเศร้า and/or Psychotherapy ส่งต่อร.พ.จิตเวช

กระบวนการดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้า อ.ส.ม. รพสต./PCU ร.พ.ช./ร.พ.ท. รพ.ที่มีจิตแพทย์ คัดกรอง คัดกรองในกลุ่มเสี่ยง คัดกรองในกลุ่มเสี่ยงด้วย DS8 ให้การรักษา ตามมาตรฐาน การรักษา +ve +ve +ve แจ้งผลและ ให้สุขภาพจิต ศึกษา แจ้งผลและให้สุขภาพจิตศึกษา ≥ 7 ประเมินด้วย 9Q ประเมินโรคซึมเศร้าด้วย 9Q ≥ 7 ≥ 7 ประเมินการฆ่าตัวตายด้วย 8Q, 10Q/Card check list 8Q ≥17 ประเมิน การฆ่าตัวตาย ด้วย 10Q, 8Q วินิจฉัยโรคซึมเศร้าโดยแพทย์ ≥7 9Q ≥19 ผลประเมินด้วย 9Q Non MDD MDD ติดตามด้วย 9Qหรือ/และ8Q ทุกเดือนเป็นเวลา 1 ปี ปัญหาคือ คุณหมอไม่ Rx ด้วย Fluoxetine จะ Rx ด้วย TCA เพราะมีข้อจำกัดการมียา Mild 9Q=7-12 Csg+Edญาติ Moderate 9Q=13-18 Rx+Csg+ Edญาติ ≥7 Severe 9Q≥19 ติดตามด้วย 9Q ซ้ำอีก 1 เดือน มีปัญหาทางสังคมจิตใจ Csg Education ไม่มีปัญหาทางสังคมจิตใจ ติดตามการรักษาจน 9Q <7 ทุก 1 เดือน เป็นเวลา 6 เดือน แล้วลดยาลงจนหยุดได้

การวัดผลสำเร็จของระบบ outcome KPI Target Primary อัตราการเข้าถึงบริการเพิ่มขึ้น ≥ 5% อัตราการหายทุเลา (คะแนน 9Q <7 ติดต่อกัน 6 เดือน) ≤80% อัตราการกลับซ้ำของโรคในระยะเวลา 1 ปี (ในผู้ป่วยที่ได้รับรักษา) ≤20% Secondary อัตราของกลุ่มเสี่ยงได้รับการคัดกรอง ≥ 60% อัตราของผู้เข้าถึงบริการได้รับการดูแลรักษา (รายที่9Q+ve ได้รับการดูแลรักษาตามแนวทางที่กำหนด) ≥ 80% อัตราผู้ป่วยซึมเศร้าได้รับการติดตามป้องกันการกลับซ้ำ ≥80%