พัฒนาและจัดระบบบริการ ที่มีคุณภาพมาตรฐาน ครอบคลุม ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้

แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) “ประชาชนจะเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน โดยเครือข่ายบริการเชื่อมโยงที่ไร้รอยต่อ สามารถบริการเบ็ดเสร็จภายในเครือข่ายบริการ” (ลดป่วย ลดตาย ลดความแออัด)

ระดับ จำนวน รวม รพศ. ( A ) 1 ระดับ ตติยภูมิ 2 แห่ง รพท.ขนาดเล็ก ( M 1) ระดับทุติยภูมิ 14 แห่ง รพช.ขนาดใหญ่ ( F1 ) รพช.ขนาดกลาง ( F2 ) 10 รพช.ขนาดเล็ก (F3 ) 3 ศูนย์แพทย์ฯ 5 ระดับปฐมภูมิ (ศูนย์แพทย์+ รพ.สต.) รพ.สต ขนาดใหญ่(P1) 7 (36) รพ.สต ขนาดกลาง(P2) (133) รพ.สต ขนาดเล็ก(P2) (36)

เครือข่ายบริการ 4 โซน สิงห์เหนือ อยุธยากลาง เสนาซ้าย เสือใต้ จัดงบเพื่อการบริหารในภาพโซนการจัดบริการร่วม เตรียมใช้ห้องผ่าตัดแผนการจัดซื้อยูนิต ทันตกรรม ในการจัดบริการทันตกรรมครบทุกโซน แผนการใช้ Camera Fondues เสือใต้

กลยุทธ์ในการดำเนินการ 1. การบริหารจัดการ 2. พบส. 1 3. HR 4. Investment การลงทุน 2

การบริหารร่วมและบริการร่วมโดยการบริหารจัดการของเขตบริการสุขภาพ SERVICE PLAN และ DHS “ประชาชนเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน โดยเครือข่ายบริการเชื่อมโยงไร้รอยต่อ สามารถบริการเบ็ดเสร็จภายในเครือข่ายบริการประสานชุมชน Self Care” VISION ตติยภูมิ หัวใจและหลอดเลือด มะเร็ง อุบัติเหตุ ทารกแรกเกิด จิตเวช ตา ไต 5สาขาหลัก ทันตกรรม NCD ทุติยภูมิ การบริหารร่วมและบริการร่วมโดยการบริหารจัดการของเขตบริการสุขภาพ ปฐมภูมิ DHS : UCARE ; Unity / Community / Appreciation / Resource / Essential

การดำเนินงาน service plan - ทำกรอบแนวทางเชื่อมโยงปฐมภูมิ ปี 2557 - ประชุมจัดทำแผนรายสาขา ระดับจังหวัด - บทเรียนตัวอย่าง

Time Line ลำดับ กิจกรรม ระยะเวลา 1. ทบทวนทำแผนฯ ระดับตติยภูมิ ต.ค 56 2. จัดทำแผนเชื่อมโยงบริการทุกระดับ มี.ค-เม.ย 57 3. เสนอผู้บริหาร เม.ย 57 4. ประกาศใช้แผน( KPI/เป้าหมายบริการ) พ.ค 57 5. ดำเนินการตามแผน (HR, Investment,คุณภาพ) พ.ค-มิ.ย 57 6. สรุปทบทวนความสำเร็จ ก.ค 57

โจทย์ต้องดำเนินการ ทบทวนแผน/เป้าหมาย/KPI(Short-term และ Long-term) Mapping บริการแต่ละสาขา ของหน่วยบริการ เชื่อมโยงบริการตามศักยภาพของหน่วยบริการ การจัดการระบบส่งต่อภายในจังหวัด นำเสนอแผนงาน/โครงการหลัก ที่สามารถดำเนินงาน ในปีงบประมาณ 2557 ( โดย ประธาน/เลขา รายสาขา) (ทบทวนแผนที่มีอยู่ เพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ)

เสนอแผนการพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขา............................ ปัญหา งานสาขาหลัก - ปริมาณผู้ป่วยมีจำนวนมาก - มีภาวะเจ็บป่วยหลากหลาย - ไม่สามารถที่จะให้บริการได้ทุกโรคและทุกระดับในทุกโรงพยาบาล พัฒนา ระบบส่งต่อ Refer In Refer Out ในจังหวัด นอกจังหวัด Refer Back ระบบ Consult พัฒนาศักยภาพ การประชุม/อบรม วิชาการในเครือข่าย เพิ่มบุคคลากรเฉพาะทาง งบประมาณ ที่ขอสนับสนุน

เป้าหมาย Service plan : ลดอัตราตาย สาขา เป้าหมาย 5 ปี หัวใจ อัตรา STEMI < ร้อยละ 10 อุบัติเหตุ อัตราตายอุบัติเหตุจราจร 13 ต่อแสน มะเร็ง ป้องกันการเสียชีวิตจากมะเร็งได้ร้อยละ 40 จิตเวข อัตราฆ่าตัวตายสำเร็จลดลงร้อยละ 10 Stroke ลดอัตราป่วยตายลง COPD อัตราตายน้อยกว่าร้อยละ 4 4.78 (Hos. Base)

เป้าหมาย Service plan: ลดอัตราป่วย สาขา เป้าหมาย 5 ปี NCD ความชุกของโรคเบาหวาน / ความดันโลหิตสูงลดลง ทันตกรรม เด็กปฐมวัย มีฟันน้ำนมผุ < ร้อยละ 50 ไต ความชุกของโรคไตเรื้อรังลดลง ตา ความชุกของโรคตาบอด < ร้อยละ .50

เป้าหมาย Service plan: เข้าถึงบริการ,ลดระยะเวลารอคอย สาขา เป้าหมาย 5 ปี หัวใจ คิวตรวจสวนหัวใจไม่เกิน 2 เดือน คิวผ่าตัดหัวใจ 4-6 เดือน มะเร็ง คิวระยะเวลาฉายแสงลดลงกว่า 50 % ตา -Blinding Cataract ผ่าตัดภายใน 30 วัน > 85% -Cataract ผ่าตัดภายใน 90 วัน ไต HD,CAPD ไม่มีคิว ทารกแรกเกิด 2-5 : 1000 Live birth จิตเวช ร้อยละ 80 ของ Psychosis ร้อยละ 31 ของโรคซึมเศร้า ทันตกรรม ผู้สูงอายุ รอคิวทำฟันเทียมถอดได้ > 6 เดือน ลดลงร้อยละ 20 ต่อปี ทุกกลุ่มเข้าถึงบริการร้อยละ 20

เป้าหมาย Service plan: ระบบบริการ ระบบบริการ/สาขา เป้าหมาย NCD Stroke Fast Tract -IV rt-PA ระดับ A-M1 ระดับ A ร้อยละ 100 ระดับ S ร้อยละ 90 -Stroke Unit ระดับ A-M1 -ASA ทุกระดับ -Stroke Rehabilitation Program ร้อยละ 100 หัวใจ -มีระบบ Fast Tract -โรงพยาบาลระดับ A-F2 สามารถให้ยาละลายลิ่มเลือด SK ได้ทุกแห่ง ร้อยละ 100 (พิจารณาที่ระยะเวลาเดินทาง) -Warfarin clinic ในระดับ A-F2 -การตรวจสวนหัวใจ (PCI) -ผ่าตัดหัวใจแบบเปิด open heart ร้อยละ 90 1-2 แห่งต่อเขตสุภาพ

Good Practice

สาขาทารกแรกเกิด เป้าหมายบริการ - ลดอัตราการเสียชีวิตในรพ.ของทารกแรกเกิดน้ำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ภายใน 28 วัน - อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในทารกน้ำหนัก < 1,500 กรัม - รพช.ขาดอุปกรณ์ทางการแพทย์ และบุคลากรเฉพาะสาขาที่จะช่วยให้ทารกรอดชีวิตได้ - รับการส่งต่อทารกแรกเกิดที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจจากโรงพยาบาลในเครือข่ายบริการที่ 4 ประมาณ 200/ปี - เพิ่มการดูแลทารกแรกเกิดทางศัลยกรรมตั้งแต่ปี 2555 - พบอุบัติการณ์ความเสี่ยง ปีละ 2-3 ราย (จากการส่งต่อ) สถานการณ์

สาขาทารกแรกเกิด กระบวนการพัฒนา พัฒนา ขีดความสามารถ 1.ลดอัตราตายทารกแรกเกิด 2.ลดภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายต่อทารกแรกเกิด BPD ROP IVH พัฒนา ขีดความสามารถ เพิ่มจำนวนเตียง NICU จาก 8 เตียง เป็น + 2 เตียง การดูแลใน NICU รับดูแลทารกแรกเกิดในภาวะวิกฤตด้านอายุรกรรมและศัลยกรรม สร้างเครือข่ายทั้งรัฐและเอกชนในการส่งต่อ การดูแลของ รพช. เป็น Node ตามเครือข่าย Service plan การเยี่ยมเยือน แบบทีมพี่ ทีมน้อง จัดทำคู่มือการดูแลทารกแรกเกิดระดับเครือข่าย Knowledge Sharing ประชุมวิชาการ - การดูแลทารกตัวเหลือง - การดูแลทารกที่มีภาวะ Sepsis - มณีเวชรักษา จัดการอบรมการช่วยฟื้นคืนชีพ

สาขาทารกแรกเกิด ผลลัพธ์การดำเนินการ ตัวชี้วัด ไตรมาส 1/56 ไตรมาส 1/57 - อัตราการเสียชีวิตในรพ.ของทารกแรกเกิดน้ำหนักต่ำกว่า 2,500 กรัม ภายใน 28 วัน 34.43 47.62 - อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในทารกน้ำหนัก < 1,500 กรัม BPD 5 2 ROP stage 3 1 ตัวชี้วัด 2555 2556 2557 (ต.ค-ธ.ค) อัตราตายของ NICU (ร้อยละ) 20.54 15.33 19.04 อัตราตายทารกน้ำหนักตัว <1,500 gm. (ร้อยละ) 25.55 25.45* 36.36* จำนวนผู้ป่วยในของทารกแรกเกิด (ราย) 1,293 1,010 1,374 สถิติการส่งต่อผู้ป่วยทารกแรกเกิดไปศูนย์ทารกแรกเกิดที่สูงกว่า (Refer Out) (ราย) 19 20 2 สถิติการรับการส่งต่อผู้ป่วยทารกแรกเกิดจาก สถานบริการอื่น (Refer In) (ราย) 85 120 16 นวตกรรมป้องกันภาวะ Hypothermia ในการ Transfer : “ถุงอุ่นเคลื่อนย้ายลูกรัก” * มีสถิติการ Refer – in เป็นทารกแรกเกิดน้ำหนัก < 1,500 กรัม โอกาสพัฒนา - เพิ่มศักยภาพโรงพยาบาลเอกชนและโรงพยาบาลมหาวิทยาลัยในเครือข่าย - เพิ่มศักยภาพโรงพยาบาลชุมชนในการดูแลรักษา โดยมีการจัดสรรครุภัณฑ์ทางการแพทย์สนับสนุนในระดับ สสจ.

สาขาโรคหลอดเลือดหัวใจ เป้าหมายบริการ ลดการป่วยจาก Acute MI โดยระบบ Fast Tract - STEMI ร้อยละของผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน(STEMI)ได้รับยาละลายลิ่มเลือด และ/หรือ การขยายหลอดเลือดหัวใจ (PPCI : Primary Percutaneous Cardiac Intervention) ไม่ต่ำกว่า 60 - ประชาชนในชุมชนยังไม่เข้าใจทำให้การเข้าถึง บริการช้า - อุบัติการณ์การเสียชีวิต เป็นสาเหตุ 3 อันดับแรก สถานการณ์

สาขาโรคหลอดเลือดหัวใจ กระบวนการพัฒนา เครือข่ายโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน(STEMI) ระบบให้คำปรึกษาการอ่านและแปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจผู้ป่วยSTEMIแก่ รพ.ชุมชนโดยแพทย์(ระบบ Tele medicine) พัฒนาโรงพยาบาลชุมชน ให้สามารถให้ยา Fibrinolytic therapyก่อนส่งต่อ จัดประชุมวิชาการเพื่อให้ความรู้กับบุคลากรในเครือข่าย เครือข่ายโรคกล้ามเนื้อหัวใจ ขาดเลือด(NSTEMI/UA network) พัฒนาระบบการInvestigation พัฒนาระบบการส่งต่อไปสวนหัวใจ การวางแผนจำหน่ายและฟื้นฟูสมรรถภาพ ให้ความรู้เชิงรุกแก่ผู้นำจิตอาสา

การดำเนินงานโรคหลอดเลือดหัวใจ การพัฒนาการรักษาและระบบส่งต่อผู้ป่วย STEMI ST.Elevation or new LBBB ให้การรักษาตามมาตรฐานที่ ER EKG 12 Lead เจาะ Cardiac Enzymes (CPK, CK-MB, Troponin I) ASA gr  1 tab เคี้ยว Isodril 1 tab SL (ในกรณีที่ไม่มีข้อห้ามใช้) Clopidogrel 300 mg (Age  75 yr.) Clopidogrel 75 mg (Age  75 yr.) Oxgen therapy if indicated 0.9% NSS. IV.40 cc/hr. ส่งต่อ ICU Chest pain  12 ชม. Chest pain  12 ชม. ส่งต่อสถาบันโรคทรวงอก ไม่มีอาการ ยังมีอาการอยู่ ตอบรับ การรักษาอื่นๆ Anticoagulants(Enoxaparin) Beta blocker ACEI Nitrate Statin ปฏิเสธ ติดต่อส่งต่อเพื่อทำขยาย หลอดเลือดหัวใจ ส่งต่อเพื่อทำขยาย หลอดเลือดหัวใจ พิจารณาตามเหมาะสม ในการให้ยาละลายลิ่มเลือด (SK) ตอบรับ ปฏิเสธ ส่งต่อ

การดำเนินการ ตัวชี้วัดการดำเนินงาน จำนวน STEMI จำนวนการได้รับ SK จำนวนการเสียชีวิต จำนวนการ Refer PCI

นวตกรรม/R2R สาขาโรคหลอดเลือดหัวใจ ตำแหน่งดีไม่มีจ้ำ : การใช้ถุงยาและใส่สีทำเป็นน้ำแข็งประคบหน้าท้องก่อนและหลังการฉีดยา Enoxaparin ในหอผู้ป่วยอายุรกรรม R2R ประสิทธิผลของโปรแกรมศึกษาต่อพฤติกรรมการดูแลตนเองของผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ผลการใช้โปรแกรมการพัฒนาศักยภาพพยาบาลหอผู้ป่วยหนัก 1 โรค STEMI โอกาสพัฒนา - ลดอัตราการป่วยจาก Acute MI โดยใช้ระบบ Fast Tract STEMI ในอัตราต่ำกว่าร้อยละ 15

สาขาโรคหลอดเลือดสมอง เป้าหมายบริการ - ร้อยละละของผู้ป่วย Ischemic Stroke ได้รับยาละลายลิ่มเลือดเพิ่มขึ้น - Stroke fast tract & Stroke Unit บุคลากรยังขาดความรู้ เรื่องการดูแลผู้ป่วย Stroke อย่างถูกต้อง ประชาชนขาดความรู้การป้องกันและลดปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง สถานการณ์ อัตราการเสียชีวิตสูงขึ้น 6.0% 6.6% 7.9% จำนวนผู้ป่วยมาก Admit 300-350 รายต่อปี เกิดภาวะแทรกซ้อน แผลกดทับ ปอดอักเสบติดเชื้อ ผู้ป่วยยังเข้าถึงบริการได้ไม่ทั่วถึงการส่งต่อเพื่อให้ยาไม่ทันเวลาที่กำหนดตามมาตรฐาน

สาขาโรคหลอดเลือดสมอง กระบวนการพัฒนา จัดตั้งStroke corner พัฒนาแนวปฏิบัติ CPG Stroke Education : Patient family พัฒนาการฟื้นฟูสมรรถภาพ (SNAP) การปรึกษาคลินิกเลิกบุหรี่ พัฒนาระบบส่งต่อ และการดูแลต่อเนื่องร่วมกับทีม PCU ส่งเสริมความรู้การป้องกันการเกิดโรคหลอดเลือดสมองตีบ/อุดตันในกลุ่มเสี่ยง DM HT AF DLP TIA

สาขาโรคหลอดเลือดสมอง ผลลัพธ์การดำเนินการ ตัวชี้วัด Admit in stroke corner เพิ่มขึ้น ปอดอักเสบติดเชื้อ ลดลง อัตราการเสียชีวิต ลดลง การกลับเข้ารักษาซ้ำ คงที่ ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลส่ง Stroke Fast track เพิ่มขึ้น การสื่อสารให้รับรู้ระบบ Stroke Fast track โดยทั่วถึงทุกสถานบริการทุกระดับและประชาชน ระบบเครือข่ายการดูแลในรูปแบบสหสถาบัน(การ Consult การส่งต่อ) โอกาสพัฒนา