ตัวอย่าง ตำแหน่ง นักบริหารงานช่าง ระดับ กลาง

รอบการประเมิน  ครั้งที่ ๑ ๑ ตุลาคม.... ถึง ๓๑ มีนาคม....  ครั้งที่ ๒ ๑ เมษายน ๒๕๕๙ ถึง ๓๐ กันยายน ๒๕๕๙ ข้อมูลประวัติส่วนตัว ผู้รับการประเมิน ชื่อ – นามสกุล นายคอนกรีต เสาเข็มตำแหน่ง นักบริหารงานช่างระดับ กลาง ตำแหน่งประเภท อำนวยการท้องถิ่นเลขที่ตำแหน่ง ๐๗ - ๒ - ๐๐ – ๑๑๐๑ - ๐๐๑ สังกัด ทม. สิงห์บุรี ผู้ประเมิน ชื่อ – นามสกุล นายยืนยง อายุยืนตำแหน่ง ปลัด ทม. สิงห์บุรี แบบประเมินผลการปฏิบัติงานของพนักงานส่วนท้องถิ่น

ส่วนที่ 1 ผลสัมฤทธิ์ของงาน ( ร้อยละ 70) โครงการ / งาน / กิจกรรม (1) น้ำห นัก (2) เป้าหมาย (3) คะแนนผลการปฏิบัติงาน (7) รวมคะแนน ผลการ ปฏิบัติงาน (11) ผลสัมฤทธิ์ของ งาน (12) = (2) x (11) 10 เหตุผลที่ ทำให้งาน สำเร็จ / ไม่ สำเร็จ (13) เชิง ปริมา ณ (4) เชิง คุณภา พ (5) เชิง ประโย ชน์ (6) เชิง ปริมาณ (8) เชิง คุณภา พ (9) เชิง ประโย ชน์ (10) 1. สำรวจ ออกแบบ ประมาณการ และ ควบคุมงานโครงการ ก่อสร้างถนน คสล. สายชุมชนบางน้ำ เปรี้ยว 403,00070 ส. ค มุ่งมั่น ตัวชี้วัดเชิงปริมาณ : จำนวนระยะทาง ทั้งหมด ( เมตร ) ตัวชี้วัดเชิงคุณภาพ : ร้อยละของความพึง พอใจผู้ได้รับ ประโยชน์ ตัวชี้วัดเชิงประโยชน์ : ระยะเวลางานแล้ว เสร็จ

ส่วนที่ 1 ผลสัมฤทธิ์ของงาน ( ร้อยละ 70) โครงการ / งาน / กิจกรรม (1) น้ำห นัก (2) เป้าหมาย (3) คะแนนผลการปฏิบัติงาน (7) รวมคะแนน ผลการ ปฏิบัติงาน (11) ผลสัมฤทธิ์ของ งาน (12) = (2) x (11) 10 เหตุผลที่ ทำให้งาน สำเร็จ / ไม่ สำเร็จ (13) เชิง ปริมา ณ (4) เชิง คุณภา พ (5) เชิง ประโย ชน์ (6) เชิง ปริมาณ (8) เชิง คุณภา พ (9) เชิง ประโย ชน์ (10) 2. สำรวจ ออกแบบ ประมาณการ และ ควบคุมงานโครงการ ก่อสร้างแก้มลิงบึง พระรามเก้า 3050, ก. ย โครงการ ใหญ่ ตัวชี้วัดเชิงปริมาณ : จำนวนปริมาตรน้ำที่ จัดเก็บได้ ( ลบ. ม.) ตัวชี้วัดเชิงคุณภาพ : ร้อยละของเกษตรกร มีความพึงพอใจ ตัวชี้วัดเชิงประโยชน์ : ระยะเวลางานแล้ว เสร็จ

ส่วนที่ 2 พฤติกรรมการปฏิบัติราชการ หรือสมรรถนะ ( ร้อยละ 30) สำหรับตำแหน่ง ประเภทบริหารท้องถิ่น และอำนวยการท้องถิ่น ตัวชี้วัดสมรรถนะ (1) น้ำหนัก (2) ระดับที่ คาดหวัง / ต้องการ (3) ระดับที่ ประเมิน ได้ (4) คะแนนที่ได้ (5) ผลการประเมิน (6) = (2) x (5) 5 ระบุ เหตุการณ์ / พฤติกรรมที่ ผู้รับการ ประเมิน แสดงออก สมรรถนะหลัก 1. การมุ่งผลสัมฤทธิ์ การยึดมั่นในความถูกต้อง ชอบธรรม และจริยธรรม ความเข้าใจในองค์กรและ ระบบงาน การบริการเป็นเลิศ การทำงานเป็นทีม สมรรถนะประจำผู้บริหาร 1. การเป็นผู้นำในการ เปลี่ยนแปลง ความสามารถในการเป็น ผู้นำ ความสามารถในการพัฒนา คน การคิดเชิงกลยุทธ์ น้ำหนักรวม 30 คะแนนรวม

สรุปผลการประเมิน องค์ประกอบการประเมินคะแนน ( ร้อยละ ) ผลการ ประเมิน ( ร้อยละ ) หมายเหตุ 1. ผลสัมฤทธิ์ของงาน พฤติกรรมการปฏิบัติ ราชการ คะแนนรวม ระดับผลคะแนน  ดีเด่น ตั้งแต่ 90% ขึ้นไป  ดีมากตั้งแต่ 80% แต่ไม่ถึง 90%  ดี ตั้งแต่ 70% แต่ไม่ถึง 80%  พอใช้ตั้งแต่ 60% แต่ไม่ถึง 70%  ต้องปรับปรุงต่ำกว่า 60%

ส่วนที่ 3 แผนพัฒนาการปฏิบัติราชการรายบุคคล ผลสัมฤทธิ์ของงาน / สมรรถนะที่เลือก พัฒนา ( ๑ ) วิธีการพัฒนา ( ๒ ) ช่วงเวลา ที่ต้องการ พัฒนา ( ๓ ) วิธีการวัดผล ในการพัฒนา ( ๔ ) การคิดเชิงกลยุทธ์เข้าฝึกอบรมก. ค สอบผ่านการ อบรม

ส่วนที่ 4 ข้อตกลงการปฏิบัติราชการ ชื่อ - นามสกุล ( ผู้ทำข้อตกลง ).... นายคอนกรีต เสาเข็ม ตำแหน่ง ผอ. กองช่าง ได้เลือกตัวชี้วัดผลสัมฤทธิ์ของงาน และพฤติกรรมการปฏิบัติราชการ ( สมรรถนะ ) เพื่อขอรับการประเมิน โดยร่วมกับ ผู้ประเมินกำหนด ตัวชี้วัด น้ำหนัก และเป้าหมายตัวชี้วัด รวมทั้ง กำหนดน้ำหนักสมรรถนะ หลัก สมรรถนะประจำผู้บริหาร และสมรรถนะประจำสายงานในแต่ละ สมรรถนะ พร้อมได้ลงชื่อรับทราบข้อตกลงการปฏิบัติราชการร่วมกัน ตั้งแต่เริ่มระยะการประเมินแล้ว ลงชื่อ ( ผู้รับการประเมิน ) ลงชื่อ ( ผู้ประเมิน ) ( ) ( ) ตำแหน่ง ตำแหน่ง วันที่ วันที่