การป้องกันการติดเชื้อจากการให้สารน้ำ ทางหลอดเลือดดำส่วนกลาง สุจินดา ธิติเสรี : ICN

Note : Femoral ARTERIES are not great vessels Central line ท่อที่ใส่เข้าทางหลอดเลือดขนาดใหญ่โดย ผ่านเข้าไปถึงหรือใกล้กับหัวใจหรือ great vessels ให้สารน้ำ/เลือด/ยา ดูดเลือดส่งตรวจ หรือวัด CVP Superior vene cava Inferior vene cava Brachiocephalic vein External iliac vein Femoral vein Aorta Subclavian vein Internal jugular vein Pulmonary artery Umbilical vein/artery Note : Femoral ARTERIES are not great vessels

พยาธิสภาพของการติดเชื้อ Migration of skin organisms - Colonization of catheter tip - skin flora, hands, antiseptics Contamination of catheter hub Hematogenous seed from another focus Infusate contaminated

พยาธิสภาพของการติดเชื้อ

SHEA Recommendation Basic and Special Approaches for the prevention of CLABSIs Catheter Insertion bundle Catheter Maintenance Bundle

แนวทางการลด Device- Associated Infections 11 11

Central Line Associated Blood Stream Infection (CLABSI) Prevention Strategies CLABSI BUNDLE Insertion bundle Daily Maintenance

3. ใช้ 2 % CHG in 70% alcohol skin prep (เฉพาะผู้ใหญ่) Insertion Bundle 1. Hand hygiene 2. Maximal barrier precautions - mask, cap - sterile gown - large drape ( bed sized drape) - sterile glove 3. ใช้ 2 % CHG in 70% alcohol skin prep 4. เลือกใส่สายสวนหลอดเลือดที่ subclavian vein (เฉพาะผู้ใหญ่)

CVL Insertion Bundle Component: CVL Site Choices Femoral Vein Last choice Subclavian Vein First Choice Internal Jugular Second choice

Maximal Barrier

Effect of Maximal Barrier Precautions during insertion on CVC Infections

Central Line Daily Maintenance Bundle Hand washing before access Standard dressing Swab ports with 2% Chlorhexidine in 70% alcohol swabs Standardize tubing change Daily review of necessity/Early removal

Central line maintenance bundle 1. Daily goal sheet ประเมินความจำเป็นในการใส่สายสวนหลอดเลือดทุกวันและถอดโดยเร็วเมื่อหมดความจำเป็น 2. ใช้ Transparent dressing สำหรับปิด central line (Tegaderm)R เปลี่ยนทุก 7 วัน 3. Manipulate central line ด้วย aseptic technique เน้นการล้างมือและ scrub บริเวณ Hub ด้วยน้ำยา 2% Chlorhexidine in 70% alc หรือ 70% alc

SCRUB THE HUB! IV hubs are easily contaminated when they touch the skin. If IV hubs are not disinfected prior to accessing them, any pathogens present on the hub can be pushed through the valve and into the patient’s bloodstream. Residual blood in the hub can serve as a medium for bacteria. Prior to accessing an IV line (i.e. central, peripheral, PICC line): Do hand hygiene! SCRUB THE HUB with an alcohol prep pad (for 10 -15 seconds)!

CVL Maintenance Bundle Component: Scrub the Hub with Alcohol for 15 seconds, prior to accessing Vigorous scrubbing is necessary to remove pathogens Research shows that 5 seconds is not enough. 67% of pathogens are still transferred. Research shows that 15 seconds with friction is 100% effective in disinfection. If this step is skipped, the patient is inoculated with the organisms of his surroundings.

Potential ways of contamination The top of the medication vial is not sterile. The top is a “dust cover.” Clean vigorously with alcohol before accessing the vial with the blunt fill needle.

Chlorhexidine sponge dressings reduce risk of infection and colonization Timsit JF et al. JAMA 2009

Use of 2% Chlorhexidine in 70% Alcohol as Skin Antiseptic 30 second rule Swab 30 วินาที Dry 30 วินาที Drying time is Dying time Large swabs saturated with antiseptic

Site Monitoring ตำแหน่งใส่สายสวนมีการอักเสบ บวม แดงหรือ มีหนอง Yes No ตำแหน่งใส่สายสวนมีการอักเสบ บวม แดงหรือ มีหนอง ตำแหน่งใส่สายสวนมีเลือดออก การ dressing แผลเรียบร้อย Are all four sides of dressing adhered correctly? แผล สะอาด แห้งดี

ทำความสะอาดมือด้วย Alc Handrub ก่อนและหลังสัมผัสสายสวนหลอดเลือด ทุกครั้ง เช็ด port/ hub ด้วย 70% Alcohol ทุกครั้งก่อนฉีดยา

เกิด cross contamination General principles Location of new IV Line บริเวณที่แทง IV ใหม่ต้องอยู่เหนือบริเวณเก่า อย่างน้อย 3 นิ้ว และไม่ควรแทงต่ำกว่าบริเวณเดิม Tourniquet ทำความสะอาดบ่อย ๆ เพราะอาจ เกิด cross contamination

Bacterial contamination (mean log 10 reduction) Application time of hand hygiene and reduction of bacterial contamination Handrubbing is: more effective faster better tolerated 15sec 30sec 1 min 2 min 3 min 4 min 6 5 4 3 2 1 Bacterial contamination (mean log 10 reduction) Handwashing Handrubbing After 15-30 seconds only, handrubbing is significantly more efficient than handwashing with plain soap and water, to reduce hand bacterial contamination. Pittet and Boyce. Lancet Infectious Diseases 2001

Administration Sets and Fluids Set IV เปลี่ยน 96 ชม. รวมทั้ง Stopcocks, extension set, injection port set drip ยา เปลี่ยนทุก 24 ชม. น้ำกลั่นผสมยาฉีด ใช้ชนิด single dose(10 ซีซี.) ถ้าใช้ไม่หมดให้ทิ้ง ห้ามนำไปใช้ผสมยาขวดอื่นต่อไป

Dressing Regimens - All Catheters Use sterile gauze or transparent Use gauze dressing ,if the site is bleeding, oozing Change dressing if damp, loose, soiled

Dressings - Central Lines Frequency of dressing change: Short term catheter :† Gauze 2 d Transparent 7 d Tunneled or implanted catheter no more than 1X wk ยกเว้นผู้ป่วยเด็ก

Catheter Replacement IV† 96 hr Arterial > 5 d CVC No change PICC No change Umbilical cath Up to 14 days Emergency insertion change < 48 hours if break in aseptic technique † adults and adolescents

Set IV ชนิดมี air vent ต้องเปิดตลอดเวลา

Administration Sets and Fluids Parenteral fluids : Lipids < 24 hours Blood < 4 hours IV Fluid 24 hours

Flushing (Infusion Nursing : Standard of Practice) SAS : Saline –Administrative drug- Saline 0.9% NSS flush : at least twice of volume of catheter or add-on device Positive end pressure : prevent reflux of blood / clot Flushing ทุก 8 - 12 ชั่วโมง

การเจาะ hemoculture

Thank you for your attention

Thank you for your attention