งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

แผนงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวานและความดันโลหิตสูง) ปี 2556 Flagship # PP NCD พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค -22.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "แผนงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวานและความดันโลหิตสูง) ปี 2556 Flagship # PP NCD พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค -22."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แผนงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวานและความดันโลหิตสูง) ปี 2556 Flagship # PP NCD พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค -22 พค 56 -

2

3 สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ความเสี่ยงต่ำความเสี่ยงสูงมีสัญญาณผิดปกติ เป็นโรค มีอาการ มีสภาวะแทรกซ้อนพิการ ประชากรทั้งหมด การป้องกัน 3 ระดับ ลดวิถีชีวิตเสี่ยงลดการเกิดโรคลดการเข้าอยู่ใน รพ.ลดความพิการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ประชากรมีความตระหนัก จัดการลดเสี่ยง ลดโรค ลดเจ็บป่วย ได้รับความคุ้มครอง ได้รับการบริการอย่างมีคุณภาพ เพิ่มคุณภาพชีวิต ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน การจัดการรายกลุ่ม การจัดการ รายบุคคล ลดปัจจัยเสี่ยง ในประชากรและชุมชน ลดปัจจัยเสี่ยง ในประชากรและชุมชน ผู้จัดการประสานระบบป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(system manager) ระดับจังหวัด/อำเภอ การปรับเปลี่ยน พฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง คลินิก NCD คุณภาพ

4 การลดปัจจัยเสี่ยง ในประชากรและชุมชน

5 “Hit the trunk; branches will fall automatically” อัมพฤกษ์ ปอดอุดกั้นเรื้อรัง หัวใจขาดเลือด กล้ามเนื้อหัวใจตาย เบาหวาน ความดันโลหิตสูง น้ำหนักเกิน สูบบุหรี่ แอลกอฮอล์ พฤติกรรมการกิน อาหาร ออกกำลังกาย/ เคลื่อนไหวน้อย มลพิษ/อากาศ

6 การป้องกันและควบคุม สหปัจจัยเสี่ยงหลัก และสร้างเสริมสุขภาพ ใน ทุกช่วงชีวิต ของ ครอบครัวและชุมชน มีประสิทธิผลสูง มีประสิทธิผลสูง การป้องกันและควบคุม สหปัจจัยเสี่ยงหลัก และสร้างเสริมสุขภาพ ใน ทุกช่วงชีวิต ของ ครอบครัวและชุมชน มีประสิทธิผลสูง มีประสิทธิผลสูง มีหลักฐานปัจจุบันที่ชัดเจน ว่า....

7 What Factors Determine Our Health? Family Health History Behaviors/Lifestyles Environment

8 ทำไม ต้อง ทำ ที่ ชุมชน

9 สถานที่ที่คน อยู่อาศัย ทำงาน และ เล่น (Live, Work, and Play) มีผลต่อสุขภาพ

10 ลดปัจจัยเสี่ยงหลัก การขับเคลื่อน และ การมีส่วนร่วม ของ ชุมชน. ลดปัจจัยเสี่ยงหลัก การขับเคลื่อน และ การมีส่วนร่วม ของ ชุมชน. WHO,1985

11 กลุ่มเป้าหมาย : ชุมชน โรงเรียน สถานที่ทำงาน กลุ่มเด็ก วัยทำงาน ผู้สูงอายุ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วย กลุ่มเป้าหมาย : ชุมชน โรงเรียน สถานที่ทำงาน กลุ่มเด็ก วัยทำงาน ผู้สูงอายุ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วย มาตรการหลักๆ ในแผนงาน

12 การลดปัจจัยเสี่ยงในประชากรและชุมชน การดำเนินงานของชุมชนและองค์กรเพื่อส่งเสริม พฤติกรรมสุขภาพและมีการปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมที่ เอื้อต่อพฤติกรรมลดปัจจัยเสี่ยง สถานบริการสาธารณสุขและชุมชนมีการสื่อสาร สาธารณะ(3อ 2ส + อ้วน/น้ำหนักเกิน) จังหวัด/อำเภอ/ตำบล/ชุมชน ส่งเสริมการใช้มาตรการ ทางกฎหมาย/มาตรการทางสังคมเพื่อลดการบริโภค ยาสูบและแอลกอฮอล์

13 1. ชุมชนและองค์กรมีการดำเนินงานส่งเสริมพฤติกรรม สุขภาพและปรับเปลี่ยนสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อพฤติกรรมลด ปัจจัยเสี่ยง -หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ศูนย์การเรียนรู้องค์กรต้นแบบไร้พุงจังหวัดละ 2 แห่งใหม่ - ตำบลจัดการสุขภาพอำเภอละ 2 แห่ง (1,756 ตำบล) - สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข อย่างน้อย 3setting/จังหวัด (ขนาดใหญ่ ขนาดกลาง และ วิสาหกิจชุมชน) 2. จำนวนคนอ้วน/น้ำหนักเกินในหมู่บ้านต้นแบบไม่เพิ่มขึ้น ผลลัพธ์การดำเนินงานที่คาดหวัง

14 จังหวัด/อำเภอ/ตำบลดำเนินการบังคับใช้กฎหมายหรือ มาตรการทางสังคมในพื้นที่ คณะกรรมการควบคุมเครื่องดื่มแอลกอฮอล์จังหวัดมี ดำเนินการควบคุมการบริโภคเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และยาสูบ นโยบายสถานบริการสาธารณสุขและส่งเสริมสุขภาพปลอด บุหรี่ เป้าหมาย 100% จัดให้สถานที่สาธารณะ (สถานบริการ ศาสนสถาน โรงเรียน) เป็นเขตปลอดบุหรี่ สุรา สร้างเครือข่ายเฝ้าระวังการกระทำผิดกฎหมาย การพัฒนามาตรการทางสังคมเพื่อควบคุมการบริโภค เครื่องดื่มแอลกอฮอล์ เช่น งานบุญ งานประเพณีปลอดเหล้า เป็นต้น ผลลัพธ์การดำเนินงานที่คาดหวัง (ยาสูบและแอลกอฮอล์)

15 การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยง การค้นหากลุ่มเสี่ยงและผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง -ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน -กลุ่มที่มีปัจจัยเสี่ยง -กลุ่มเสี่ยงสูง(pre-DM, pre-HT) ให้คำปรึกษา เสริมทักษะ และ พลังความสามารถในการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ ผลลัพธ์ที่คาดหวัง -คนอ้วน / น้ำหนักเกินไม่เพิ่มขึ้น -ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรค DM/HT ที่มีการปรับพฤติกรรม 3อ 2ส และลดเสี่ยง การคัดกรอง DM/HT ใน ประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป รพสต.ดำเนินงานคลินิก DPAC ร้อยละ 50 ทุกอำเภอ รพศ., รพท.,รพช.ดำเนินงาน คลินิก DPAC ร้อยละ 100 ศูนย์การปรึกษาพัฒนาพฤติกรรม สุขภาพ (Health Coaching Center) รพท/รพศจำนวน 1 แห่ง/ เครือข่ายบริการ (ยกเว้นเครือข่าย บริการที่ 5, 6, 7)

16 คลินิก NCD คุณภาพ

17 Chronic diseases share common risk factors and conditions Disease endpoints: -Cardiovascular diseases -Diabetes -Chronic respiratory diseases -Several cancers Intermediate conditions: -High BP -Elevated blood lipids - Overweight/obe sity -Pre-diabetes Non- modifiable Risk factors Behavioral risk factors Cultural and environment al conditions

18 Characters of Chronic conditions in chronic Disease People with chronic conditions (risks, illnesses and disabilities) People with chronic conditions (risks, illnesses and disabilities) Mix of acute and long- term care needs Require multiple providers, organizations,and systems of care Mix of acute and long- term care needs Require multiple providers, organizations,and systems of care

19 Sub-optimal functional and clinical outcomes Uninformed, passive patients Frustrating, problem-centered interactions Rushed, unpre- pared, reactive Practice Team Care delivery depends on MD only via short, unplanned visits and patient- initiated follow up No care protocols; specialist input via traditional referrals only Patient information limited to what is in chart; no population- based data available Health System: No links w/community agencies or resources Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only Community: “Usual Care” Model: Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes

20 ปรับกรอบแนวคิด ระบบบริการแบบดั้งเดิมระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การแพทย์เชิงเดี่ยวสหสาขาวิชาชีพทั้งการแพทย์และ สาธารณสุข การเชื่อดั้งเดิม นิสัย ความ คิดเห็น วัตถุประสงค์ หลักฐานเชิงประจักษ์ (ทาง การแพทย์ การประเมินทางเศรษฐศาสตร์ และผลลัพธ์ การดูแลเป็นอิสระมีแนวทางปฏิบัติ ข้อกำหนด แนทางการ ดูแล ดำเนินการโดยส่วนตนการประกันความเชื่อถือได้ เทคโนโลยี สารสนเทศ (ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ระบบข้อมูลสารสนเทศ) การปรับเปลี่ยนยากความเป็นพลวัตร การพัฒนาคุณภาพอย่าง ต่อเนื่อง สวป/IMRTA,กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3,1999 p. 509

21 ปรับกรอบแนวคิด ระบบบริการแบบดั้งเดิมระบบบูรณาการ ป้องกันและจัดการโรค การดูแลเน้นระยะเฉียบพลัน แบบแยกส่วนการป้องกัน/การ รักษา/การฟื้นฟู การดูแลอย่างบูรณาการครอบคลุมทั้ง เฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน เรื้อรัง เชิงรุก รวมการป้องกันและสร้างเสริม สุขภาพ ดูแลการเจ็บป่วยเป็นครั้งๆดูแลต่อเนื่อง ตอบสนองตามสถานการณ์เน้นการดูแลองค์รวมทั้งคน เป็นเฉพาะบุคคลเป็นประชากร มุ่งกลุ่มคน ผู้ป่วยหวังพึ่งพิงผู้ให้บริการผู้ป่วยและผู้รับบริการที่กระตือรือร้น มี เครื่องมือสนับสนุนการจัดการดูแลได้ด้วย ตนเอง สวป/IMRTA,กรมการแพทย์ Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3,1999 p. 509

22 การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษา โรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลัน ใน สถานพยาบาล ไปสู่ เชิงส่งเสริมป้องกัน นอก สถานพยาบาล เน้น การให้ความรู้ คำนึงถึง ผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม สวป/IMRTA,กรมการแพทย์ Ref :Pubmed : 1997

23 การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) ต้องการแผนการรักษาระยะยาว (Planned care) และ มีระบบประสานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ ระหว่าง หน่วยบริการสุขภาพต่างพื้นที่ เป้าหมายการรักษา มากไปกว่า Morbidity/Mortality rate ให้ความสำคัญกับ คุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและ สมาชิกครอบครัว บทบาทของผู้ป่วย มิใช่เพียงผู้รับการรักษา แต่เป็นส่วน หนึ่งของทีมรักษา จึงต้องการทักษะการดูแลตนเองที่ บ้าน ( Self care skills ) และการสนับสนุนจาก ครอบครัวและชุมชน

24

25 คลินิก NCD คุณภาพ เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ศูนย์ในสถาน บริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและ ดำเนินการทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุมและดูแลจัดการโรคเรื้อรัง

26 รพสต. พ.ศ เป้าหมายคลินิก NCD คุณภาพ ปี 2555 รพช. รพท. รพศ. รูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง

27 o Confirmed Dx o Pre DM, Pre HT o ผู้ป่วยรายใหม่ o ผู้ป่วยที่ไม่มี ภาวะแทรกซ้อน o ผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อน o Confirmed Dx o Pre DM, Pre HT o ผู้ป่วยรายใหม่ o ผู้ป่วยที่ไม่มี ภาวะแทรกซ้อน o ผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อน -การดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง - รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค -เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง -ส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ -การดูแลลดปัจจัยเสี่ยง/โอกาสเสี่ยง - รักษา ควบคุมความรุนแรงของโรค -เพิ่มความสามารถการจัดการตนเอง -ส่งต่อการรักษาดูแลที่จำเป็นในระหว่างทีมใน/ ระหว่างทีมและเครือข่ายการบริการ ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยง ร่วม/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral, physiological, biochemical risk, social and environmental determinants ) กลุ่มโรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตาม ค่าเป้าหมาย (controllable) ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง ที่มารับบริการ ในช่วงอายุ ปี (premature death rate) ผู้มารับบริการสามารถควบคุม ป้องกันปัจจัยเสี่ยง ร่วม/โอกาสเสี่ยงได้หรือดีขึ้น (Control behavioral, physiological, biochemical risk, social and environmental determinants ) กลุ่มโรค/ป่วยสามารถควบคุมสภาวะของโรคได้ตาม ค่าเป้าหมาย (controllable) ลดภาวะแทรกซ้อนของระบบหลอดเลือด (vascular complication and related) ลดการนอนโรงพยาบาลโดยไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง ที่มารับบริการ ในช่วงอายุ ปี (premature death rate) เป้าหมายปี2556 : รพช /รพท /รพศ

28 1)การปรับวิสัยทัศน์ เป้าประสงค์และกลยุทธ์ดำเนินการให้เกิด การบูรณาการการบริการ เพื่อให้เอื้อต่อการป้องกันและ จัดการโรคได้ดีขึ้น 2)พัฒนาคลินิก NCD ให้มีคุณภาพโดยประยุกต์การจัดการโรค เรื้อรัง (Integrated chronic care model) และยึดผู้ป่วยเป็น ศูนย์กลาง (patient centered) 3)4c : - comprehensive care โดยบูรณาการการป้องกันในการ จัดการโรคเรื้อรัง - coordination of care - continuity of care - community/family participation 4) เพิ่มคุณภาพในกระบวนการจัดการ (management quality) และคุณภาพการดูแลรักษา (clinical quality) แนวทางการพัฒนา

29 The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002) 1) มีทิศทางและนโยบาย 2) มีการปรับระบบและ กระบวนการบริการ 3) จัดบริการเชื่อมโยง ชุมชน 4) มีระบบสนับสนุนการ จัดการตนเอง 5) มีระบบสนับสนุนการ ตัดสินใจ 6) มีระบบสารสนเทศ

30 องค์ประกอบหลัก

31 1.มีทิศทางและนโยบาย

32 2. การปรับระบบและกระบวนการบริการ

33

34 ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) บริการโดย บุคลากร สาธารณสุข ค่าใช้จ่าย นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA,กรมการแพทย์

35 ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ การดูแลตนเอง (ตกแผนที่) บริการโดย บุคลากร สาธารณสุข บุคลากร สธ. หุ้นส่วน อำนวย สนับสนุน การดูแลตนเอง ครอบครัว เพื่อน เครือข่ายดูแลตนเอง นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ :สวป/IMRTA,กรมการแพทย์

36 Kaiser’s Triangle

37 กลุ่มป่วยซับซ้อน, ภาวะแทรกซ้อน กลุ่มป่วย กลุ่มปกติ ประชากร 70-80% จัดการรายกรณี ประสานจัดการ เบาหวาน ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ป้องกันโรค สร้างเสริมสุขภาพ กลุ่มเสี่ยง จัดการ ดูแลตนเอง บริการสุขภาพ กรอบกระบวนการทำงานในระบบการจัดการโรคเรื้อรัง (S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management. 2004) IMRTA Medical Research & Technology Assessment สวป สถาบันวิจัยและประเมิน เทคโนโลยีทางการแพทย์

38 HbA 1c Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness * Heart attack * UKPDS: Tight Glycaemic Control Reduces Complications Deaths related to diabetes * 21% Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412 Amputation or fatal peripheral blood vessel disease * 37% 14% 12% 43% Stroke ** 1% Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA 1c * p< ** p=0.035

39 (Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)

40 กิจกรรมผู้ป่วยใหม่และ กลุ่มเสี่ยงสูง ผู้ป่วยที่ยังไม่มี ภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มี ภาวะแทรกซ้อน 1.ประเมินปัจจัยเสี่ยงร่วมเพื่อการส่งต่อ คลินิก ปรับเปลี่ยนและจัดการตนเองเพื่อลด เสี่ยงลดโรค 2. สื่อสารข้อมูลสัญญาณเตือน/อาการที่ต้อง มารพ. โดยด่วน รวมทั้ง โรคหัวใจขาด เลือด โรคหลอดเลือดสมอง (อัมพฤกษ์, อัมพาต) 3. ดูแล ป้องกันและจัดการโรคตามเป้าหมาย ผลลัพธ์/เป้าหมายการบริการ แนวทาง ปฏิบัติและ แนวทางการเพิ่มคุณภาพการ บริการที่ จังหวัด/คณะกรรมการด้านโรค เรื้อรังจัดทำขึ้น 4. ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแล ทั้งโดย การใช้ยาและไม่ใช้ยาในการลด เสี่ยง/โอกาสเสี่ยง ลดโรคและ ภาวะแทรกซ้อน 5.สอนทักษะการดูแลและการจัดการตนเอง และ กระตุ้นให้ไปรับบริการอย่างต่อเนื่อง 6. ค้นหา เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ป้องกัน และชะลอการเกิดภาวะแทรกซ้อน 7. ให้การดูแลรักษา/ส่งต่อเพื่อการรักษาตาม มาตรฐานเมื่อมีภาวะแทรกซ้อน 8. กำหนด case และติดตามเยี่ยมบ้านโดย ทีมสหวิชาชีพ 9. กิจกรรมฟื้นฟูผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน หรือพิการ

41 การประเมินสภาพและคัดกรองผู้ป่วย DM (น.39) ประเด็นการประเมิน สภาวะทางคลินิก- ระดับน้ำตาล ความดัน ไขมัน ภาวะแทรกซ้อน สภาวะด้านจิตใจ อารมณ์ สังคม –คัดกรอง เครียด ซึมเศร้า พฤติกรรมสุขภาพ ปัจจัยเสี่ยงร่วม/โรคร่วม การใช้ยา ความร่วมมือในการรักษา อาการน้ำตาลในเลือดต่ำ/สูงก่อนมารับการรักษา

42 คะแนนการประเมินและกลุ่มผู้ป่วย การควบคุม เบาหวาน ดีมาก =3ดี=2ดีปานกลาง=1ไม่ดี=0 พฤติกรรม สุขภาพ พฤติกรรมดี (การออกกำลังกาย ควบคุมอาหาร สุขภาพจิต) ข้อละ 1 คะแนน มีภาวะแทรกซ้อนไม่มี =2มี1อย่าง=1มี2อย่างขึ้นไป=0 มีภาวะเสี่ยงไม่มี =2มี1อย่าง=1มี2อย่างขึ้นไป=0

43

44 5. มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ

45 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

46 4. มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง

47 6.มีระบบสารสนเทศ

48

49 The Expanded Chronic Care Model (Victoria Barr et al,2002)

50 3. จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน

51 เกณฑ์ผลลัพธ์การรักษาดูแลผู้ป่วย ติดตามผลการป้องกันและการจัดการดูแลทั้งโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา ในการลดเสี่ยง ลดโอกาสเสี่ยง ลดโรคและภาวะแทรกซ้อน เช่น – ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด – การลดปัจจัยเสี่ยงและพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย – การคัดกรองการสูบบุหรี่ – การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมินภาวะเครียดและการติดสุรา – ผู้ป่วย DM/HT ควบคุมระดับน้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดีตาม เป้าหมาย – การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน – คุณภาพการดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มีภาวะแทรกซ้อน และ/หรือมีปัญหาการ ควบคุมไม่ได้ดี ตามเป้าหมายอย่างต่อเนื่องติดกัน สุ่มเสี่ยงต่อการเกิด ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง เช่น ไตเสื่อม เป็นต้น – ลดการนอนโรงพยาบาลไม่ได้คาดการณ์ล่วงหน้า (unexpected admission rate) – ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเรื้อรัง – ผู้ป่วย DM,HT ที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการดูแลรักษา/ส่งต่อ – ลดอัตราการเสียชีวิตที่สัมพันธ์โดยตรงจากโรคเรื้อรัง

52 ผู้จัดการประสานระบบป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (system manager) ระดับจังหวัด/อำเภอ

53

54

55 2002

56 กรอบแนวคิดในการพัฒนาระบบการดูแล ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง : WHO,  เพิ่มความเข้มแข็งภาคี เครือข่าย  สนับสนุนการปฏิบัติตาม กฎหมาย  เพิ่มความเข้มแข็งภาคี เครือข่าย  สนับสนุนการปฏิบัติตาม กฎหมาย  บูรณาการนโยบาย  ประสาน สื่อสาร ทั้ง ภายในและระหว่างองค์กร  บูรณาการนโยบาย  ประสาน สื่อสาร ทั้ง ภายในและระหว่างองค์กร  สนับสนุนงบประมาณ  พัฒนาและจัดสรร ทรัพยากรบุคคล  สนับสนุนงบประมาณ  พัฒนาและจัดสรร ทรัพยากรบุคคล

57 ผู้จัดการประสานระบบป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง(system manager) ระดับจังหวัด/อำเภอ(ผู้รับผิดชอบและทีมงาน) บริหารจัดการและประสานให้มีการนำนโยบาย แผนงานโครงการลงสู่ ปฏิบัติโดยมองความสำเร็จของเป้าหมายในภาพกลุ่มประชากร กระบวนการดำเนินงาน มีและใช้ข้อมูลอิงหลักฐานข้อเท็จจริงในการกำหนดทิศทาง เป้าประสงค์ และจัดทำแผนงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จัดทำแผนงานป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่บูรณาการภาคี เครือข่าย มีการบริหารจัดการทรัพยากรให้สอดคล้องการดำเนินงานในภาพรวม ติดตามนิเทศประเมิน นำผลไปใช้ในการปรับปรุงเพื่อพัฒนางาน กำหนดทิศทางการพัฒนาในปีงบประมาณถัดไป

58 System manager ระดับจังหวัด/อำเภอ การลดปัจจัยเสี่ยงใน ประชากรและชุมชน การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมใน กลุ่มเสี่ยง (น้ำหนักเกินและอ้วน กลุ่ม ปัจจัยเสี่ยง กลุ่มเสี่ยงสูง คลินิก NCD คุณภาพ (รพศ., รพท., รพช.) คลินิก NCD คุณภาพ (รพศ., รพท., รพช.)  ชุมชนและองค์กรมีการดำเนินงาน ส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพและปรับเปลี่ยน สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อพฤติกรรมลดปัจจัย เสี่ยง -หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม -คนไทยไร้พุง(ศูนย์การเรียนรู้องค์กร ต้นแบบไร้พุง) -ตำบลจัดการสุขภาพ - สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข  สถานบริการสาธารณสุขและชุมชนมีการ สื่อสารสาธารณะ(3อ 2ส + อ้วน/น้ำหนัก เกิน)  จังหวัด/อำเภอ/ตำบล/ชุมชน ส่งเสริม การใช้มาตรการทางกฎหมาย/ มาตรการทางสังคมเพื่อลดการบริโภค ยาสูบและแอลกอฮอล์  ชุมชนและองค์กรมีการดำเนินงาน ส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพและปรับเปลี่ยน สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อพฤติกรรมลดปัจจัย เสี่ยง -หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม -คนไทยไร้พุง(ศูนย์การเรียนรู้องค์กร ต้นแบบไร้พุง) -ตำบลจัดการสุขภาพ - สถานประกอบการปลอดโรค ปลอดภัย กายใจเป็นสุข  สถานบริการสาธารณสุขและชุมชนมีการ สื่อสารสาธารณะ(3อ 2ส + อ้วน/น้ำหนัก เกิน)  จังหวัด/อำเภอ/ตำบล/ชุมชน ส่งเสริม การใช้มาตรการทางกฎหมาย/ มาตรการทางสังคมเพื่อลดการบริโภค ยาสูบและแอลกอฮอล์ 1.จัดทำและสนับสนุนแนวทาง/คู่มือ/ มาตรการ/สื่อ 2.พัฒนาศักยภาพบุคลากร 3.จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 4.พัฒนาและผลักดันนโยบายรวมทั้งการ บังคับใช้กฎหมาย 1.จัดทำและสนับสนุนแนวทาง/คู่มือ/ มาตรการ/สื่อ 2.พัฒนาศักยภาพบุคลากร 3.จัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 4.พัฒนาและผลักดันนโยบายรวมทั้งการ บังคับใช้กฎหมาย  รพศ./รพท./รพช.พัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ  คลินิกNCDมีการติดตามผลลัพธ์ การรักษาดูแลผู้ป่วยDM,HT 1.การลดพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย 2.การคัดกรองการสูบบุหรี่ 3.การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมิน ภาวะเครียดและการติดสุรา 4.ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและ หลอดเลือด(CVD Risk) 5.ผู้ป่วยDM/HT ควบคุมระดับ น้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดี 6. การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน 7. การดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มี ภาวะแทรกซ้อน  รพศ./รพท./รพช.พัฒนาคลินิก NCD คุณภาพ  คลินิกNCDมีการติดตามผลลัพธ์ การรักษาดูแลผู้ป่วยDM,HT 1.การลดพฤติกรรมเสี่ยงของผู้ป่วย 2.การคัดกรองการสูบบุหรี่ 3.การคัดกรองภาวะซึมเศร้า ประเมิน ภาวะเครียดและการติดสุรา 4.ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและ หลอดเลือด(CVD Risk) 5.ผู้ป่วยDM/HT ควบคุมระดับ น้ำตาล/ระดับความดันโลหิตได้ดี 6. การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน 7. การดูแลรักษา/ส่งต่อผู้ที่มี ภาวะแทรกซ้อน 1.จัดทำและสนับสนุนแนวทาง/ คู่มือ/เกณฑ์ 2.พัฒนาศักยภาพบุคลากร 3.สุ่มสำรวจการประเมินคุณภาพ 1.จัดทำและสนับสนุนแนวทาง/ คู่มือ/เกณฑ์ 2.พัฒนาศักยภาพบุคลากร 3.สุ่มสำรวจการประเมินคุณภาพ  ค้นหากลุ่มเสี่ยงผู้ที่มีปัจจัย เสี่ยง และผู้ป่วยรายใหม่ใน ประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป  เสริมพลังความสามารถในการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ แก่กลุ่มที่มีภาวะอ้วน/น้ำหนัก เกิน กลุ่มเสี่ยงสูง และกลุ่ม ป่วย  ค้นหากลุ่มเสี่ยงผู้ที่มีปัจจัย เสี่ยง และผู้ป่วยรายใหม่ใน ประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป  เสริมพลังความสามารถในการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ แก่กลุ่มที่มีภาวะอ้วน/น้ำหนัก เกิน กลุ่มเสี่ยงสูง และกลุ่ม ป่วย 1.จัดทำและสนับสนุน แนวทาง/คู่มือมาตรการ/สื่อ 2.พัฒนาศักยภาพบุคลากร (นักปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพ) 1.จัดทำและสนับสนุน แนวทาง/คู่มือมาตรการ/สื่อ 2.พัฒนาศักยภาพบุคลากร (นักปรับเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพ) จังหวัด ส่วนกลาง

59


ดาวน์โหลด ppt แผนงานป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (เบาหวานและความดันโลหิตสูง) ปี 2556 Flagship # PP NCD พญ. จุรีพร คงประเสริฐ สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค -22.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google