Lukkamol Prapkree Ms. (Nutrition and Dietetics), CDT August 14, 2015 Case Conference Lukkamol Prapkree Ms. (Nutrition and Dietetics), CDT August 14, 2015

พีระมิดเบาหวานต่อวัน ผศ.ดร. ชนิดา ปโชติการ และเอกหทัย แซ่เตีย 2557

อาหารจานสุขภาพ จานขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 9 นิ้ว ลึกครึ่งนิ้ว แบ่งเป็น 3 ส่วน ผศ.ดร. ชนิดา ปโชติการ และเอกหทัย แซ่เตีย 2557

ที่มา: ฝ่ายประชาสัมพันธ์ กรมการแพทย์ คำแนะนำสำหรับผู้ที่ต้องการจะเลิกสุราให้ได้ ต้องตั้งใจจริง ตั้งเป้าว่าจะเลิกสุราเพื่อใคร เพราะเหตุใด เพื่อจะทำตามเป้าให้สำเร็จ ปรับเปลี่ยนนิสัยการดื่ม เช่น เปลี่ยนขนาดของแก้วให้เล็กลง หรือตั้งเป้าว่าจะลดปริมาณการดื่ม หลีกเลี่ยงความเสี่ยงต่าง ๆ เช่น สถานการณ์ สถานที่ ปัจจัยแวดล้อมที่ทำให้ดื่มสุราได้ง่ายขึ้น ต้องฝึกปฏิเสธให้เด็ดขาด เมื่อมีคนชักชวน คะยั้นคะยอให้ดื่ม เมื่อมีเวลาว่างให้ทำกิจกรรมอื่นที่สร้างสรรค์แทนการดื่มสุรา เช่น ออกกำลังกายอ่านหนังสือ  ฟังเพลง  หาที่พึ่งพาทางใจและกำลังใจ จากคนรอบข้าง            ทั้งนี้ หากมีปัญหาหรือข้อสงสัย หรืออยากได้คำแนะนำใด ๆ สามารถโทรมาปรึกษาได้ที่สายด่วนยาเสพติด สถาบันธัญญารักษ์ กรมการแพทย์ โทร. 1165  ที่มา:  ฝ่ายประชาสัมพันธ์ กรมการแพทย์ 24 มีนาคม 2557

Biochemical determination Normal values Blood Urea Nitrogen 10-20 mg/dL Creatinine 0.5-1.5 mg/dL Albumin 3.5-5.0 g/dL Calcium 8.5-10.5 mg/dL Sodium 135-145 mEq/L Potassium 3.5-5.5 mEq/L Phosphorus 2.5-4.5 mg/dL

Nutrition plan and intervention Nutrition for CKD Protein Phosphorus Potassium Sodium Water Energy There are six main nutrients which play the important role for CKD patients, such as…

(High biological value protein) Protein is an important nutrient that the body needs for growth and repair. Protein food source is meat, milk, egg, rice, grain, vegetable and fruit. Rice, grain, starch, vegetable and fruit contain low quality protein whereas meat, milk, egg and meat product contain high quality protein called high biological value protein which provide essential amino acids. Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score (PDCAAS) is a method of evaluating the protein quality based on both the amino acid requirements of humans and their ability to digest it.  High quality protein (High biological value protein) Low quality protein

High biological value (HBV) protein intake > 50% of total protein intake per day CKD patients need HBV protein intake at least 50% of total protein intake per day. However, dietitians should suggest patients to select the appropriate protein to prevent complications. For example, patients should avoid dairy products and egg yolk in case of hyperphosphatemia and avoid animal organs in case of hyperlipidemia and hyperuricemia. Remark: Select appropriate protein to prevent complications (Hyperphosphatemia, hyperlipidemia and hyperuricemia) Avoid dairy products and egg yolk  Hyperphosphatemia Avoid animal organs  Hyperlipidemia and hyperuricemia

Protein = Meat 1 tablespoon Protein 3.5 grams These figures show food exchange of meat category. Meat 1 tablespoon provides 3.5 g protein. So meat 2 tablespoon equal to 1 egg or 2 eggs (only egg white) or four meat balls or 4 shrimps that provide 7 g protein and 55-75 kcal. Meat 2 tablespoon = 1 egg = 2 eggs (only egg white) (Protein 7 g and energy 55-75 kcal)

Protein free starch = = = = เส้นเซี่ยงไฮ้ 1 ทัพพี แป้งมัน 20 กรัม เส้นซาหริ่ม 1 ทัพพี สาคู 1 ทัพพี วุ้นเส้น 1 ทัพพี Protein restriction  Protein free starch (70 kcal) Jelly noodle 1 ladle (40 g) = Rice 1 ladle (55g) Patients with protein restriction are recommended protein free starch which provide 70 kcal such as Salim, Sagu, jelly noodle or wunsen and Shianghai noodle. 1 ladle of these protein free starch products provide calorie equaled to rice 1 ladle. Tapioca Thai sweets Shianghai noodle

Menus from protein free starch These are menus from protein free starch. Spicy jelly noodle with seafood salad, Stirfry Shainghai noodle, Tapioca soup. Tapioca desserts.

Reduced edema and blood pressure Slow progression of kidney disease Sodium Sodium restriction Reduced edema and blood pressure Sodium contain in salt and seasonings that have salty taste and also contain in Na compound food additives that have no salty taste. CKD patients need to restrict Na to reduce edema and blood pressure for slow progression of kidney disease. ลดเค็ม จริงๆหมายถึงลดการกินสารโซเดียม ซึ่งการลดการการกินโซเดียมนี้จะทำให้ความดันของเราลดลงและไตเสื่อมช้าลง Slow progression of kidney disease

เร่งให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น โซเดียม (ความเค็ม) เมื่ออยู่ในร่างกาย ถ้ากินเค็มมากๆ 1 2 โซเดียม น้ำในร่างกายมาก โซเดียมอุ้มน้ำ เร่งให้ไตเสื่อมเร็วขึ้น 3 -ความดันโลหิตสูง - เหนื่อยง่ายขึ้น 4 หัวใจ (เครื่องปั๊มน้ำ) ทำงานหนัก

Sodium from natural food Control sodium 2,000 mg per day Most patients need to eat less sodium than they ate before. Aim for less than 2,000 milligrams of sodium per day. 2000 mg Na per day can divide into sodium from natural food 800 mg/day and sodium from seasoning 1200 mg per day which equal to 3 teaspoon of fish sauce. 2000 เจอได้ที่ไหนบ้าง มากจากธรรมชาติ เช่นโซเดียมในข้าว ปลา หมู ผัก ผลไม้ รวมทั้งวันที่เรากินจะได้โซเดียมประมาณ 800 มิลลิกรัมต่อวัน ดังนั้นเหลืออีก 1200 มิลลิกรัมต่อวันจึงเป็นโควต้าสำหรับเครื่องปรุงหรือเทียบเท่ากับน้ำปลา ประมาณ 3 ช้อนชาต่อวัน Sodium from seasoning 1200 mg/day Sodium from natural food 800 mg/day Fish sauce 3 teaspoons

Sodium from seasoning 1200 mg/day Quantity Na (mg) Salt 1 tsp 2000 Seasoning powder 950 MSG 600 Baking powder 340 Fish sauce, soy sauce, Seasoning sauce 400 Oyster sauce 1 tbsp 420 - 490 Chili sauce, Sweet and sour sauce 220 From this table, 1 tsp of salt contain 2000 mg sodium that higher than sodium allowance from seasoning. Seasoning powder and MSG also contain high Na. When I ask patients, most of them use these seasoning so we need to teach them how high Na they are and they need to manage sodium from seasoning within 1200 mg per day. For example, when they cook, they should not add any Na seasoning. Then, They measure 1 tsp of fish sauce and put in small bowl. They can dip spoon into fish sauce before they use that spoon to dish out foods to eat. Thai Dietetic Association

Food Quantity Na (mg) Instant noodle 1 (60 g) 1,500 Instant congee 1,000 Rice noodle with soup 1 bowl 1,800 Rice noodle (no soup) 785 Fried rice/ noodle 1 plate 1,100 Rice and curry 1,090 Thai Dietetic Association Processed foods such as instant noodle and congee contain very high sodium. Rice noodle with soup contain higher Na than rice noodle without soup. From my work, I am quite surprised when I ask teenager CKD patients about their consumption behavior. Most of them eat very high sodium content per day about 2-3 times higher than recommendation. One of them told me that she ate instant foods every morning before she went to university. If she stay at her room, she eat more instant foods and canned foods because she was lazy to go out.

Processed foods Dried foods Fermented foods CKD patietns should avoid to eat high Na food sources such as… Fermented foods

Tips for lowering sodium intake Avoid to add salt seasoning 2. Buy fresh foods and cook foods instead of eating processed/prepared foods Avoid to add seasoning Buy fresh foods and cook foods instead of eating processed/prepared foods that are higher in sodium อาหารที่ผ่านกระบวนการแปรรูปจะมีโซเดียมเพิ่มขึ้นจากเดิม 5-10 เท่า ดังนั้นเมื่อกินก็จะเสี่ยงต่อการได้รับสารโซเดียมเกิน

Tips for lowering sodium intake Avoid to eat soup Reduce to add sauce Use spices in place of salt 3. Avoid to eat soup that is high in Na. If eat rice with curry, should separate curry in a bowl. 4. Reduce to add sauce. For example, steamed chicken or red pork with rice always served with tasty sauce that high in Na. 5. Use spices in place of salt to enhance flavor Use spices in place of salt หากรับประทานอาหารประเภทข้าวราดแกง แนะนำให้แยกแกงใส่ถ้วยเล็ก ไม่ราดบนข้าว และรับประทานน้ำซุปหรือน้ำแกงเพียงเล็กน้อย

Potassium Fruit and vegetable  K source Normal values of blood K  3.5 – 5.0 mEq/L High blood K level  Irregular heart beat or heart attack K mainly found in fruit and vegetable. Normal values … If blood K level becomes higher than normal, it can cause irregular heart beat or heart attack.

Stronger color Ripe and sweet Tuber crop High K source of fruit and vegetable Stronger color Ripe and sweet Tuber crop We can notice high K source of Fruit and vegetable such as …

Vegetable Low K Medium K High K (< 100 mg/100 g) (100-200 mg/100 g)

Fruit Low K Medium K High K (< 100 mg/100 g) (100-200 mg/100 g) แอบเปิ้ล 1 ผล ชมพู่เขียว 2 ผลกลาง ลิ้นจี่ 3 ผลใหญ่ เงาะ 4 ผลกลาง

Consumption of fruit and vegetable Normal K (3.5-5.0 mEq/L) Rotated fruit and vegetable consumption 3-4 serving/day High K (5.0-5.5 mEq/L) No consumption of high K fruit and vegetable Consumption low/medium K Patient with normal blood K can rotate … Very high K (> 5.5 mEq/L) No consumption of fruit Consumption of low K vegetable

Phosphorus Normal values of phosphorus 2.5-4.5 mg/dL High blood P  Increased risk of osteoporosis and combined with Ca to form deposits in soft tissue P intake  800 – 1,200 mg/day Normal values of phosphorus in blood is 2.5-4.5 mg/dL. Extra P pull calcium out of bones increased risk of osteoporosis and combined with Ca to form deposits in soft tissue. P intake should be 800-1200 mg/day.

High P food sources 1. Milk and milk products

High P food sources (cont.) 2. Egg yolk and egg york products

High P food sources (cont.) 3. Bean, nut, grain and products

High P food sources (cont.) Baking powder and yeast- added products 4. Proceed foods Baking powder and yeast- added products

High P food sources (cont.) Frozen foods and processed meat 4. Proceed foods (cont.) Frozen foods and processed meat

High P food sources (cont.) Coffee, cocoa and soft drinks 4. Proceed foods (cont.) Coffee, cocoa and soft drinks

P-to-Protein Ratio (mg/g) Phosphorus and protein content of food: Food Serving amount Phosphorus (mg) Protein (g) P-to-Protein Ratio (mg/g) Egg white 1 large 5 3.6 1.4 Pork 1 oz (28.35g) 62 6.6 9.3 Fish 63 6.5 9.7 Whole egg 84 6.3 13.3 Soybeans ½ cup 211 14.3 14.7 Soymilk 240 ml 118 6.8 17.4 Egg yolk 65 2.6 22.8 Milk 229 8.1 28.3 Kalantar-Zadeh et.al. Clin J Am Soc Nephrol 5: 519-530, 2010

Water Water intake (ml/day) No edema = 500 ml (Insensible loss) + Urine volume 24 hr Edema = 600-750 ml/day Very edema = 300 ml/day Pt with no edema can have water intake from food and beverages calculated by 500 ml from insensible loss plus urine volume 24 hours. For pt with edema, physician will restrict water intake.