ระเบียบวาระการประชุมคณะกรรมการทีมนำเพื่อการพัฒนาคุณภาพ ครั้งที่ ๕/๒๕๕๘ วันที่ เมษายน ๒๕๕๘เวลา ๑๓.๓๐ น. ห้องประชุม ๘/๘

ระเบียบวาระการประชุมที่ ๑ เรื่องแจ้ง เรื่องแจ้งที่ประชุม ๑.๑ สรุปผลการสำรวจในโครงการสำรวจวัฒนธรรมความปลอดภัย Hospital Safety Culture Survey ระหว่างวันที่ ๑-๓๑ มีนาคม ๒๕๕๘

ระเบียบวาระที่ ๑ เรื่องแจ้ง ๑.๒ การเข้าร่วมประชุม Regional Forum ครั้งที่ ….ณ. ...................... (จำนวนผู้ลงทะเบียนไปร่วมประชุม ๒๕ คน) การส่งผลงานเพื่อนำเสนอ ภายในวันที่.................

ระเบียบวาระการประชุมที่ ๑ เรื่องแจ้ง เรื่องแจ้งที่ประชุมทราบ ๑.๓ การสมัครอบรม E learning ๓ หลักสูตร HA 607 การบริหารยาเพื่อความปลอดภัย ๑ พค.๕๘ :สรพ.ขอเลื่อนไป ยังไม่มีกำหนดแน่นอน HA 303 การพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาล ๒๕-๒๗ พค.๕๘ (ค่าลงทะเบียน 6,000 ฿ /1 account VS 4,500 ฿/ คน) HA 501 SPA and Self Assessment ๑ กค ๕๘

HA 303

การอบรม โครงการ “รักษ์พลังงาน” วันที่ 8-10 เมษายน 2558 ณ.ห้องประชุม 8/8 , อาคารโภชนาการ และ เข้าเยี่ยมหน่วยงาน Back Office , OPD Ortho, PICU ค่าไฟฟ้ามี 8 ประเภท ช่วงเวลาที่ค่าไฟฟ้าถูกที่สุด 22 น. -9 น. ,วันหยุด ทำความสะอาดพรม พื้นที่ใหญ่ๆ ควรทำเวลาไหน? Demand Charge 15 นาที แผนงาน :รอประชุมคณะกรรมการของรพ.นครพิงค์

ระเบียบวาระที่ ๒ รับรองรายงานการประชุมครั้งที่ ๔/๒๕๕๘ รายงานการประชุมครั้งที่ ๔ / ๒๕๕๘ ที่ประชุมมีมติรับรอง

ระเบียบวาระที่ ๓ : เรื่องสืบเนื่อง ๓.๑ การใช้ Surgical Safety Checklist : ในประเด็นการให้และการลงนามใน Informed Consent ๓.๒ การเข้าร่วมประชุม COP สรพ.Org ,HR ในวันที่............ : CoP ENV ,OR , : เรื่อง Line &Tube

จำนวนใบยินยอมให้ทำหัตถการไม่สมบูรณ์ (ในผู้ป่วยผ่าตัดในเวลาราชการ) PCT 12-16 มค. 19-23 มค. 26-30 มค. 2-6 กพ. 9-13 กพ. 16-20 กพ. 23-27 กพ. จำนวน จำนวนผ่าตัดทั้งหมด ORTHO 8 38 3 42 39 2 4 49 10 43 SURG 6 55 7 59 34 5 EYE 41 1 45 58 44 ENT 13 16 17 14 18 12 OBG 40 33 URO 11 2-6 มีค. 9-13 มีค. 16-20 มีค. 23-27 มีค. 25-27,30-31 มีค. 31 32 15 62 21 46 28 9

ใบยินยอม (Consent Form) นัดประชุมผู้เกี่ยวข้อง / ตัวแทน ที่มีการผ่าตัดทุกกลุ่มงานใน วันศุกร์ที่ 10 เมษายน 2558 เวลา 13.30-15.30 น. ณ.ห้องประชุมวิสัญญี แพทย์ Scurb nurse / เจ้าหน้าที่รับผู้ป่วย วิสัญญี แพทย์ / พยาบาล / ห้องตรวจOPD ทุกแผนก/ หอผู้ป่วย มติ : ตั้งแต่วันที่ 1 พฤษภาคม 2558 เป็นต้นไป ใน Elective , Urgency case : หากไม่มีการแจ้งผู้ป่วยและญาติ / ผู้เซ็นต์ในช่องผู้ให้ข้อมูล ในใบ Informed Consent ทางห้องผ่าตัด ก็จะยังไม่รับผู้ป่วยมายัง OR

โปรแกรมบริหารความเสี่ยง นัดหัวหน้าหอผู้ป่วยทดลองใช้ระบบ วันศุกร์ที่20 มีนาคม 2558 แบ่งเป็น สองรุ่น เช้าและบ่าย ณ.ห้องคอมพิวเตอร์ ชั้นลอย อาคารโภชนาการ นัดหัวหน้ากลุ่มงาน/หัวหน้าฝ่าย ทดลองใช้โปรแกรม............

๓.๓ แผนการเตรียม Surveillance & Re-Accreditation ๓.๔ ความคืบหน้าการอบรม&ใช้โปรแกรมความเสี่ยง ๓.๕ สรุปตัวชี้วัดที่ไม่ผ่านเกณฑ์กับไม่มีเกณฑ์

การเตรียมการรับการเยี่ยมสำรวจจาก สรพ.

ระเบียบวาระที่ ๔ เรื่องพิจารณา ๔.๑ การ Implement Early Warning : ในและนอก PCT Med (นพ.กาดบัณฑิต และทีมงาน) ๔.๒ การร่วมมือกัน พรส. ,RM, IC ,ENV Round เรื่อง ขยะ ๔.๓ การบูรณาการ การพัฒนาคุณภาพ พรส. + QA : การฝากประเด็นสำคัญกำกับติดตาม - การสื่อสาร ในความเสี่ยงสำคัญของรพ./PCT - การประเมิน และประเมินซ้ำ - การรายงานความเสี่ยงตาม Flow Chart ภายในกรอบเวลา

ระเบียบวาระที่ 4 : เรื่องเพื่อพิจารณา 4.1 การ Tracer ระบบ IC (ซักฟอก,ขยะ, ลิฟท์) 4.2 รายการตัวชี้วัด THIP II เพิ่มของระบบยา (อัตราความคลาดเคลื่อนจากการจ่ายยาผู้ป่วยใน Dispensing Error: IPD)

ระเบียบวาระที่ ๕ เรื่องอื่น ๆ

สรุปผลการทบทวนอุบัติการณ์ที่สำคัญ ในประเด็นสำคัญ

Case Unexpected dead เหตุการณ์ ผป ชายอายุ 80 ปี HN 5671915 AN 5800688 Dx closed fx rt femur with opened fx BB Lt leg with fx metatarsal bone underlining HT ทำ ORIF with Broad plate rt femur หลังผ่าตัด ผป รู้สึกตัวดี BP 120/70 mmhg P 100 ครั้ง/นาที RR 22 ครั้ง/นาที O2sat 95% พักหลับได้ ถึงเวลา 15.30 น. ญาติปลุก ผป ให้ตื่นเนื่องจากมาญาติมาเยี่ยม ผป สะดุ้งตื่นมีอาการเกร็ง หายใจหอบเหนื่อย หายใจลำบาก และหายใจไม่ออก BP 80/60 mmhg P 100 ครั้ง/นาที RR 40 ครั้ง/นาที O2sat 85% DTX 285 mg% รายงานแพทย์ Int ประเมินอาการ ผป On EET try tube 2 ครั้ง ตาม RRT BP 93/46 mmhg P 100 ครั้ง/นาที ผป ท้องอืด try NG tube ใส่ไม่ได้ CPR สลับกับให้ยา adrenaline แพทย์อายุรกรรมเยี่ยม ผป R/O Acute pulmonary embolism

แนวทางแก้ไข ลำดับ แนวทาง ผู้รับผิดชอบ 1 กระบวน Care Pt -ทบทวนในเรื่องการ Early Detection เพื่อวางแนวทางในการ care ผป -หา Criteria ในการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ผป หลังผ่าตัด ORIF -วางแนวทาง การสื่อสารกับ ผป ในประเด็นความเสี่ยงที่จะเกิดขึ้นจากการ Off ยา ASA -จัดทำแนวทางการออกกำลังกายใน ผป หลังผ่าตัดให้เหมาะสม PCT Ortho 2 จัดกลุ่ม ผป Ortho ในกรณีที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนและกำหนดแนวทางในการดูแล ผป แต่ละประเภท

ผู้ป่วยกระโดดตึก Case 1 รับ Refer จาก รพ เชียงดาว ผป ชายไทย อายุ 23 ปี HN 5771914 AN 5802499 Dx.HIV infection with sepsis with Pneumonia with R/O TB admit 19 มค 58 ที่ อช 2 ด้วยอาการปวดใต้ลิ้นปี่ และ ward ¾ รับย้ายในวันที่ 20 มค 58 ด้วย R/O Pulmonary TB โดยให้นอนในห้องแยก ที่ 3605 วันที่ 22 มค 58 เวลา 16.00 น.ขณะส่งเวรบ่ายถึงห้องแยก 3614 จึงเปิด CCTV ดูอาการ ผป วิกฤติที่ใช้เครื่องช่วยหายใจทำให้มองไม่เห็น ผป ห้อง 3605 หลังจากนั้นได้รับโทรศัพท์แจ้งว่า ผป กระโดดตึก จึงได้รายงานหัวหน้าตามลำดับ

ผู้ป่วยกระโดดตึก Case 2 รับ Refer จาก รพ สวนปรุง ไม่มีญาติเป็น ผป ชายไทยอายุ 30 ปี HN 5810220 AN 5807092 admit 20 กพ 58 Dx.R/O Gut obstruction ได้รับการผ่าตัด Explor lap to Appendectomy วันที่ 22 กพ 58 Post Dx.Rupture Appendicitis with Intra abdominal abscess วันที่ 24 กพ 58 เวลา 02.00 น. ผป ได้แกะเครื่องผูกมัดออก จึงได้แจ้ง รปภ มาผูกมัดอีกครั้ง เวลา 02.20 น.ให้ valium 10 mg vein stat เวลา 04.00 น. ผป ได้แกะเครื่องผูกมัดออก ได้สอบถาม ผป และ ผป บ่นปวดเมื่อย ขอไม่มัด จึงไม่ทำการผูกมัด ผป หลังจากนั้น ผป ได้หายไปและได้ยินเสียงของหล่นจากที่สูงจึงได้แจ้ง รปภ และตามหา ผป พร้อมรายงานเวรตรวจการณ์ และเขียนใบแจ้งความ เวลา 05.30 น.ได้ยินเสียงร้องครวญครางด้านหลังตึก เวลา 06.00 น. พบ ผป ด้านหลังตึกอยู่ในบริเวณก่อสร้าง เวลา 06.20 น. รับ ผป ไป ER

ประเด็นปัญหาที่พบ 1 การประเมิน/คัดกรอง ผป ในเบื้องต้น (ทั้งรับใหม่และรับย้ายจากตึกอื่น) และการประเมินซ้ำระหว่าง ให้การดูแลรักษา และเปลี่ยน 2 การสื่อสารระหว่างสหสาขา (การ Consult จิตเวช และการ Consult เภสัช) 3 จากการ Tracer ที่หอ ผป พบการป้องกันทางด้านสิ่งแวดล้อม ยังไม่เพียงพอ(ไม่ได้ล๊อคประตู)

แนวทางแก้ไข ลำดับ แนวทาง กิจกรรม ผู้รับผิดชอบ 1 ทบทวนแนวทางการคัดกรอง/การประเมิน ผป และการประเมินซ้ำ -จัดอบรมการคัดกรอง ผป (2Q,9Q) -กลุ่มการพยาบาล -กลุ่มงานจิตเวช 2 ในกรณี ผป ที่มีโรคร่วม กำหนดให้มีการ Round ผป ร่วมกันในสหสาขาฯ และให้มีการสื่อสารใน Progress note รวมถึงกำหนดให้พยาบาลจิตเวชและเภสัชกรมาเยี่ยม ผป ทุกราย -นำเข้าที่ประชุม MSO การ round สหสาขาฯ -มอบจิตเวชและเภสัชฯกำหนดแนวทางการเยี่ยม ผป -ประธาน RM   -จิตเวช -เภสัชฯ

ลำดับ แนวทาง กิจกรรม ผู้รับผิดชอบ 3 ปรับระบบการเฝ้า ผป ในกรณีที่ ผป มีอาการทางจิตเวช - -กลุ่มการพยาบาล 4 ปรับโครงอาคาร สถานที่สิ่งแวดล้อม -สำรวจสถานที่ที่เป็นจุดเสี่ยง -เสนอขออนุมัติต่อเติมลูกกรงในจุดเสี่ยง -เพิ่มจอ Monitor ในหอ ผป ¾ ทีม RM/ช่างฯหมวดอาคารสถานที่   -IT(พ อมรชัย) 5 จัดตั้ง รปภ ติดดาวประจำจุดเสี่ยง