การดูแลทารกแรกเกิดที่มีภาวะ CONGENITAL HYPOTHYROIDISM นพ.ณรงค์ ประกายรุ้งทอง กุมารแพทย์ รพศ.เจ้าพระยายมราช

ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในทารกแรกเกิด

ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในทารกแรกเกิด เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะปัญญาอ่อน อุบัติการณ์ 1:2,500 – 1:4,000 พบมากทางภาคเหนือ 1:750 (ภาวะขาดไอโอดีนในหญิงตั้งครรภ์) สามารถป้องกันและรักษาภาวะปัญญาอ่อนได้ สามารถวินิจฉัยและรักษาได้เร็ว

ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในทารกแรกเกิด ธัยรอยด์ฮอร์โมน สร้างจากต่อมธัยรอยด์ มีผลต่อการเจริญเติบโตของร่างกายและเซลล์ของระบบประสาท ธัยรอยด์ฮอร์โมนผ่านจากมารดาสู่ทารกในครรภ์น้อยมาก ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมน แต่กำเนิด ส่งผลกระทบต่อการพัฒนาการทางกายและระบบประสาท

บทบาทและหน้าที่ของธัยรอยด์ฮอร์โมน มีผลต่อการเจริญเติบโตทางกายทางตรงและอ้อม ( GH,IGF ) เพิ่มการใช้ออกซิเจนและ BMR ควบคุมอุณหภูมิร่างกาย PROTEIN METABOLISM CARBOHYDRATE METABOLISM LIPID METABOLISM :↑CHOLESTEROL (ขาดธัยรอยด์ฮอร์โมน) SYMPATHETIC SYSTEM : EPINEPHRINE HEMATOERYTHROPOIESIS

การสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมน HYPOTHALAMUS CENTRAL HYPOTHYROIDISM TRH ANTERIOR PITUITARY GLAND TSH CENTRAL HYPOTHYROIDISM THYROID PRIMARY HYPOTHYROIDISM THYROID HORMONE:T3,T4,FT3,FT4

ผลของธัยรอยด์ฮอร์โมนต่อระบบต่างๆ ช่วงวัย SOMATIC GROWTH BONE DENTAL DEVELOP MENT Brain AXIS Fetal + - Infancy +++ ++ Childhood Adolescent Adult

สาเหตุของภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด 1.THYROID DYSGENESIS ( 80-90%) 2.THYROID DYSHORMONOGENESIS 3. HYPOTHALAMIC - PITUITARY DEFICIENCY 4.สาเหตุอื่นๆ

หญิง:ชายประมาณ 2:1 1.THYROID DYSGENESIS SPORADIC (80-90%) 1. APLASIA (1/3) 2. HYPOPLATIC 3. ECTOPIC

2.THYROID DYSHORMONOGENESIS มีความผิดปกติในการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมน มีการถ่ายทอด พันธุกรรมแบบ Autosomal recessive ซึ่งได้แก่ 2.1 Defect of iodine transport 2.2 Thyroid peroxidase defect of organification and coupling ซึ่งอาจจะมีสาเหตุร่วมไปกับ sensorineural hearing loss ในกลุ่ม Pendred syndrome 2.3 Defect of thyroglobulin synthesis 2.4 Defect of deiodination

3.HYPOTHALAMIC-PITUITARY DEFICIENCY ความชุก (Prevalence) ของโรคในกลุ่มนี้พบน้อยมาก ประมาณ 1:100,000 ซึ่งมักจะพบร่วมกับการขาดของฮอร์โมนอื่นๆจากต่อมใต้สมองร่วมด้วย ได้แก่ 3.1 Isolate TSH Deficiency เป็น rare autosomal recessive disorder 3.2 Pit-1 mutation ซึ่งจะพบภาวะ TSH deficiency ร่วมไปกับการขาดของ growth hormone และ prolactin เนื่องจาก Pit-1 เป็น tissue transcription factor ที่มีความสำคัญในขบวนการ differentiation,maintenance และ proliferation ของ somatotrophs,lactotrophs และ thyrotrophs 3.3 Association กับความผิดปกติบางอย่างได้แก่ septo-optic dysplasia,midline cleft lip,midface hypoplasia และ other midline facial anomalies

4. สาเหตุอื่นๆ 4.1 Transient Hypothyroidism เกิดร่วมกับทารกที่มารดามีประวัติได้รับยาที่มีผลต่อการสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนในทารก เช่น มารดาที่รับประทานยา Antithyperthyroid 4.2 Thyrotropin unresponsiveness เนื่องมาจากมี GsA mutation ที่พบใน type IA pseudohypoparathyroidism หรือมี mutation ของ TSH receptor 4.3 Resistance to thyroid hormone

อาการและอาการแสดง 1. ระยะ NEONATAL PEROID 2. ระยะ 1 เดือนแรก 3. ระยะ 3 เดือนแรก 4. ระยะต่อมา

1.ระยะ NEONATAL PEROID น้ำหนักและความยาวแรกคลอด มักจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ น้ำหนักและความยาวแรกคลอด มักจะอยู่ในเกณฑ์ปกติ Prolonged icterus เนื่องจากมี Delay maturation ของ glucoronide conjugation Poor feeding เนื่องจากมี Lack of interest , somnolence และ choking spell Hypothermia Edema ท้องป่อง (abdominal distention) Large fontanelle โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้ามี posterior fontanelle กว้างกว่า 0.5 ซม.

2. ระยะ 1 เดือนแรก Peripheral cyanosis & skin mottling Respiratory distress เนื่องจากมี large tongue, noisy respiration และ nasal obstruction น้ำหนักขึ้นน้อย (failure to gain weight) และดูดนม ไม่ค่อยดี (poor sucking) Decreases stool frequency เลี้ยงง่าย เนื่องจาก decrease activity และ lethargy

3. ระยะ 3 เดือนแรก สะดือจุ่น (umbilical hernia) ท้องผูก (constipation) ผิวแห้ง (dry skin) ลิ้นใหญ่ (macroglossis) Generalized myxedema ร้องเสียงแหบ (hoarse cry)

4.ระยะต่อมา Growth retardation Delayed development Delayed dentition Hypotonia และอาจจะพบมี pseudohypertrophy ของกล้ามเนื้อโดยเฉพาะ ที่น่อง (Kocher-Debre-Semelaigne syndrome)

ระดับคะแนนอาการและอาการแสดง Symptom & Sign Score Constipation 1 Dry skin 1.5 Enlarged tongue Feeding problem Hypotonia Open posterior fontanelle (> 0.5 cm.) Skin mottling Typical facie 3 Inactivity Umbilical hernia (>0.5 cm.) Total 13

การคัดกรองภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด tsh14012558.xlsx

การวินิจฉัยของภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด ผลคัดกรอง TSH ≥ 25 mU/L BONE AGE(KNEE) REPEAT FT4/T4,TSH START THYROXINE 10-15mcg/Kg 0.5 tab=50 mcg =3-3.5 Kg

การวินิจฉัยของภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด REPEAT FT4/T4,TSH TSH<10mU/L (NORMAL) TSH↑ THYROXINE 10-15mcg/Kg TSH6-10 TSH<6 REPEAT FT4/T4,TSH 2wk REPEAT FT4/T4,TSH -2nd/4th wk -2 mo x3 ครั้ง -3 mo x10ครั้ง (3 ปี) TSH<6 TSH>6 OFF REFER

การวินิจฉัยของภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนแต่กำเนิด THYROXINE 3 Yrs หยุด ยา 1 เดือน REPEAT FT4/T4,TSH TSH>10 TSH5-10 TSH<5 REPEAT FT4/T4,TSH 3mo x 2ครั้ง REPEAT FT4/T4,TSH 6 mo x 4 ครั้ง (2 ปี) REFER TSH≥5 TSH<5 OFF

ข้อควรระวัง 1 . ควรเจาะเลือดทารกที่มีผลการคัดกรองผิดปกติเพื่อยืนยันการวินิจฉัยเมื่ออายุ 1-2 สัปดาห์ พร้อมกับเริ่มการรักษาโดยให้ยา thyroxine หลังเจาะเลือดทันทีโดยไม่ต้องรอผลการตรวจยืนยัน ยกเว้นว่าสามารถรู้ผลการตรวจยืนยันภายในวันเดียวกัน รูปแบบของยาเป็นยาเม็ดขนาด 50 และ 100 ไมโครกรัม แบ่งยาบดละลายน้ำปริมาณเล็กน้อย กินวันละ 1 ครั้ง ผสมยาใหม่ทุกวันและกินทันทีหลังผสมยาเสร็จ แนะนำให้กินยาเมื่อท้องว่าง ไม่ควรให้พร้อมกับยาที่มีเหล็กและแคลเซี่ยม นมถั่วเหลืองและอาหารที่มีเส้นใยสูง หลีกเลี่ยงการใช้ยาน้ำโดยเฉพาะยาน้ำที่ผสมขึ้นเองล่วงหน้าครั้งละมากๆ

3. ทารกอายุ 2- 4 สัปดาห์ ค่าปกติของ ข้อควรระวัง(ต่อ) 2. ทารกอายุ 1- 2 สัปดาห์ ค่าปกติของ free T4 1.6-3.8 นาโนกรัม/เดซิลิตร T4 9.8-16.6 ไมโครกรัม/เดซิลิตร TSH 1.7-9.1 มิลลิยูนิต/ลิตร 3. ทารกอายุ 2- 4 สัปดาห์ ค่าปกติของ free T4 0.9-2.2 นาโนกรัม/เดซิลิตร T4 6.9-16.6 ไมโครกรัม/เดซิลิตร

ข้อควรระวัง(ต่อ) 4. ทารกที่ยังไม่ทราบสาเหตุของ permanent hypothyroidism หรือเป็น transient hypothyroidism ที่อายุ 3 ปี หยุดยา thyroxine นาน 1 เดือน แล้วตรวจ free T4 และ TSH ซ้ำ 5. ติดตามผู้ป่วยและตรวจ free T4, TSH ทุก 3-6 เดือน เป็นระยะเวลาอย่างน้อย 2 ปี หากผลเลือดปกติ คือ free T4 ปกติ และ TSH  5 มิลลิยูนิต/ลิตร สามารถหยุดการติดตามผู้ป่วยได้

THANK YOU