ชนินทร์ สกุลอิสริยาภรณ์ การจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบาย การให้บริการโรคจิตเวชภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ชนินทร์ สกุลอิสริยาภรณ์

ผู้วิจัย ผู้วิจัยหลัก : นพ.ดร.วิชช์ เกษมทรัพย์ สำนักงานศูนย์เวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี และสำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ ทพ.ดร.วีระศักดิ์ พุทธาศรี สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ นพ.ชนินทร์ สกุลอิสริยาภรณ์ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ และ ศูนย์การแพทย์ปัญญานันทภิกขุชลประทาน มศว. นางกนกรัตน์ แสงอำไพ ศูนย์การแพทย์ปัญญานันทภิกขุชลประทาน มศว.

ความเป็นมา ระเบียบกระทรวงสาธารณสุขว่าด้วยหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2544 หมวด 4 ว่าด้วยการรับบริการทางการแพทย์ ซึ่งกำหนดทั้งรายละเอียด “บริการใดที่ครอบคลุม (inclusion lists)” ควบคู่ไปกับ “บริการใดที่ไม่ครอบคลุม (exclusion lists)” เป็นเกณฑ์ในการดำเนินการตามพระราชบัญญัตินี้ ซึ่งมีอยู่หลายข้อ เช่น การยกเว้นการให้บริการล้างไต การยกเว้นการให้บริการปลูกถ่ายอวัยวะใหม่ และ ในกรณีของโรคจิตกรณีที่ต้องรับไว้รักษาเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า 15 วัน จะไม่ได้รับการเบิกงบประมาณคืน เพราะเป็นบริการที่ปัจจุบันมีงบประมาณจัดสรรให้เป็นการเฉพาะ นั่นคือ อยู่ภายใต้การดูแลของกรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข จึงจัดอยู่ในกลุ่มบริการที่ไม่ครอบคลุม (exclusion list) ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

จากการรับฟังความเห็นทั่วไปตามมาตรา 18 (13) ของ พรบ จากการรับฟังความเห็นทั่วไปตามมาตรา 18 (13) ของ พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ ประจำปี 2550 และ 2551 มีข้อเสนอจากประชาชนผู้รับบริการให้ยกเลิกการจำกัดการคุ้มครองการรักษาโรคจิตเวชเพียง 15 วันแรก เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขที่จำเป็นและมีคุณภาพอย่างทั่วถึง โดยเพิ่มสิทธิประโยชน์ใหม่ที่มีความจำเป็น และพัฒนาระบบบริการของสิทธิประโยชน์ที่มีอยู่แล้วให้ดีขึ้น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จึงเสนอให้มีการศึกษาและจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบาย เรื่อง การให้บริการโรคจิตเวชภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (ขอบเขตและความครอบคลุม) เพื่อสนับสนุนการดำเนินงานตามพันธกิจของคณะอนุกรรมการพัฒนาสิทธิประโยชน์และระบบบริการ ภายใต้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในการพิจารณาความเป็นไปได้และแนวทางในการขยายขอบเขตสิทธิประโยชน์ของผู้ป่วยจิตเวชภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

คำถามหลักในการศึกษา ระบบการดูแลผู้ป่วยจิตเวชในประเทศไทยควรมีการจัดการอย่างไรให้เหมาะสม เกิดประโยชน์ต่อผู้ป่วยตามความจำเป็นจริงๆ การจ่ายค่าชดเชยค่าบริการโรคจิตเวชกรณีผู้ป่วยในควรมีการเบิกคืนค่าใช้จ่ายในลักษณะใดจึงเป็นธรรมกับสถานบริการ และ ช่วยให้ผู้ป่วยจิตเวชเข้าถึงบริการได้ตามความจำเป็น ระบบส่งต่อผู้ป่วยจากสถานบริการทั่วไปไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลจังหวัด หรือ โรงพยาบาลศูนย์ หรือ จากโรงพยาบาลลสังกัดกระทรวงต่างๆ ไปสู่โรงพยาบาลจิตเวชควรเป็นอย่างไร ความสามารถในการให้บริการของสถานบริการจิตเวช รวมถึงกำลังพลด้านสุขภาพในปัจจุบันเป็นอย่างไร เพียงพอหรือไม่ เมื่อเทียบกับจำนวนผู้ป่วยที่มีอยู่ และ ที่คาดว่าจะมีจริง จะต้องใช้งบประมาณเท่าไรในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชได้อย่างเหมาะสมในประเทศไทย

วัตถุประสงค์ของการศึกษา ประเมินสถานการณ์ทางระบาดวิทยาของโรคจิตเวชในประเทศไทย ประเมินสถานการณ์การให้บริการที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน ระยะเวลาในการรักษา และงบประมาณที่ใช้อยู่ในการดูแลผู้ป่วยจิตเวชโรคจิตเวชในโรงพยาบาลสังกัดกรมสุขภาพจิตและโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ต่างๆในประเทศไทย ทบทวนวรรณกรรมการให้บริการจิตเวชในต่างประเทศต่างๆ ประมาณการงบประมาณที่ต้องใช้ถ้ามีการขยายบริการจิตเวชให้เพิ่มมากขึ้น ศึกษาทิศทางและความเป็นไปได้ในการพัฒนาระบบบริการจิตเวชในประเทศไทย

ประเมินสถานการณ์ทางระบาดวิทยาของโรคจิตเวชในประเทศไทย prevalence of Mental health related problem Mental health report and Thai health report 2009 World health report Mental Health atlas Burden of disease of mental Health related problem BOD report

จำนวนปีที่สูญเสียเนื่องจากภาวะบกพร่องทางสุขภาพ (Years of Life Lost due to Disability: YLD)

จำนวนปีที่สูญเสียจากการตายก่อนวัยอันควร (Years of Life Lost: YLL) Suicide 2.1% โดยเป็นอันดับที่ 12 ในผู้ชาย และ 0.9% โดยจัดเป็นอันดับที่ 20 ในผู้หญิง Homicide and violent 1.7% โดยเป็นอันดับที่ 14 ในผู้ชาย

จำนวนปีสุขภาวะที่ปรับด้วยความบกพร่องทางสุขภาพ (Disability-Adjusted Life Years: DALYs)

prevalence WHO: รายงานว่า prevalence ของ mental health problem ประมาณ 20-30% ในผู้ใหญ่ 25-35% ในเด็ก National survey โดยกรมสุขภาพจิตในปี 2004 พบ 36.5% มีปัญหาสุขภาพจิต การเข้าถึงบริการทางจิตเวชมีเพียง 6-10% ของผู้ป่วยทั้งหมด

3.5%ของงบประมาณด้านสุขภาพของประเทศไทยถูกใช้ไปในบริการด้านสุขภาพจิต เท่ากับ 1,721 ล้านบาท (2004)

โดย 57% ถูกใช้ไปในโรงพยาบาลเฉพาะทางจิตเวช

ไทยมีบริการเตียงด้าน community-based service 25 แห่งคิดเป็น 4 เตียง / 1 ล้าน คน ไม่มี mental health community resident

ทบทวนวรรณกรรมการให้บริการจิตเวชในประเทศต่างๆ ออสเตรเลีย,Victoria นโยบายด้านสุขภาพจิตเป็นนโยบายระดับประเทศในระดับแผนพัฒนา เป็นต้นแบบของจิตเวชชุมชนที่เป็นระบบ ต้นแบบของการทำ institutionalization เนื่องจากมีการเข้าถึงบริการจิตเวชมากที่สุดในโลก ครอบคบลุมบริการจิตเวชมากที่สุด ไม่จำกัดเวลา admit ใช้ funding ไม่มากเมื่อเทียบกับ GPD การดูแลด้านสุขภาพจิต ดำเนินการร่วมกับบริการด้านอื่นอย่างเป็นระบบ มีระบบ project base ให้กลุ่มที่ไม่ใช่บุคคลากรด้านการแพทย์เข้ามามีส่วนช่วยดูแล ใช้รูปแบบผสมระหว่าง case manager / project base บูรณการด้านพัฒนาทรัพยากรมนุษย์ การศึกษา มีองค์กรอิสระที่แข็งแกร่งและก้าวหน้า

ศรีลังกา มีนโยบายสุขภาพจิตระดับชาติ มีระบบ traditional health care ร่วมด้วย มีการทำงานร่วมกับ องค์กรอิสสระเป็นอย่างดี มีการช่วยเหลือด้านจิตใจรวดเร็วในช่วงที่มีภัยธรรมชาติ มีการกระจายอำนาจการบริหารระบบบริการสุขภาพจิตร่วมกับระบบริการสุขภาพอื่นๆ มีการบำบัดในรูปแบบศาสนาร่วมด้วย ไต้หวัน นโยบายสุขภาพจิตระดับกระทรวง มีระบบการจัดเก็บข้อมูลคล้ายคลึงกับประเทศไทย ความก้าวหน้าด้านสาธารณสุขโยรวมคล้ายกับประเทศไทย มีระบบการทำงานรวมกับองค์กรศาสนาขนาดใหญ่หลายแห่ง และมรการบูรณาการการดูแลด้านจิตใจร่วมกับการบริการทางการแพทย์ทั่วไป

อังกฤษ นโยบายสุขภาพจิตระดับชาติผ่าน NHS trust เป็นต้นแบบระบบริการแบบ สหสาขาวิชาชีพ เป็นต้นแบบระบบ case manager ในการดูแลโดยใช้ non-health personnel เข้ามาดูแล คลอบคลุมการให้บริการมาก ไม่จำกัดเวลาให้บริการ มีปัญหาด้านต้นทุนสูง ยังมีปัญหาด้านการจัดสรรบริการให้ตรงตามความต้องการ

ญี่ปุ่น การเข้าถึงบริการน้อย LoS นานที่สุดในโลก (~1 ปี) ขยายโรงพยาบาล เฉพาะทางจิตเวชมากที่สุดในโลก เตียงจิตเวชต่อประชากรมากที่สุดในโลก (550/100000) เป็นระบบริการที่แพงที่สุดแห่งหนึ่งของโลก สหรัฐอเมริกา เป็นระบบบริการที่แพงมากที่สุดแห่งหนึ่งและมีการเข้าถึงน้อย (8-15%) ครอบคลุมสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพจิตน้อย(30% ไม่ ครอบคลุม) เป็นต้นแบบการบริการโดยไม่ใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ

Effective Model for Mental health in Thailand ยะลา เป็นพื้นที่ที่มีทรัพยากรน้อย และ ไม่ค่อยปลอดภัย การเข้าถึงบริการมาก มีการพัฒนาด้านจิตเวชชุมชน ชุมชนมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยมาก มีการการดำเนินการเยี่ยมบ้านได้อย่างสม่ำเสมอ สถาบันสมเด็จเจ้าพระยา มีรายการลดอัตตราการ re-admission จากการเยี่ยมบ้าน แม่แบบด้านการพัฒนาด้านการเยี่ยมบ้านโดยทีมจิตเวชชุมชนที่ประกอบด้วยสหสาขาวิชาชีพ มีการบูรณากันระหว่างหลายหน่วยงาน (กทม+โรงพยาบาลทั่วไป+ โรงพยาบาลกรมสุขภาพจิต+กระทรวงพัฒนาทรัพยากรมนุษย์+โรงเรียน)

รพ. สวนปรุง Out reach clinic ที่ดำเนินงานมานาน มีรูปแบบการเตรียม D/C ที่มีประสิทธิภาพ

ประเมินสถานการณ์การให้บริการที่ดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน

WHO AIMS Domain 1: Policy and Legislative Framework Domain 2: Mental Health Services Domain 3: Mental Health in Primary Health Care Domain 4: Human Resources Domain 5: Public Education and Links with Other SectorsDomain 6: Monitoring and Research

ขั้นตอนในการดำเนินการศึกษา จัดระดมความคิดเห็นจากผู้ทรงคุณวุฒิและผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องเพื่อเสนอระบบบริการจิตเวชที่เหมาะสมกับประเทศไทย 2 ครั้ง สืบค้นข้อมูลการให้บริการและการรายงานโรคจากกรมสุขภาพจิตและจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สืบค้นข้อมูลวิชาการจากวารสารต่างๆทั้งในประเทศและต่างประเทศ สัมภาษณ์เชิงลึกผู้มีส่วนเกี่ยวข้องส่วนต่างๆทั้งผู้ให้บริการ ผู้บริหารโรงพยาบาล ผู้ป่วย และ ญาติผู้ป่วย วิเคราะห์ข้อมูลและข้อคิดเห็นที่ได้ มาสังเคราะห์เป็นข้อเสนอรูปแบบการพัฒนาบริการจิตเวช

รายงานผลการจัดทำเบื้องต้น รวมจำนวนครั้งการส่งตัวผู้ป่วยนอก 1,030,596 รวมจำนวนครั้งการส่งตัวผู้ป่วยใน 512,355 จำนวนผู้ป่วยใน(ราย) 87,776 จำนวนครั้งการส่งตัวไปเป็นผู้ป่วยในต่อราย 5.84 สัดส่วนผู้ป่วยที่ admit ในโรงพยาบาลเฉพาะทาง 59.28% รวมจำนวนครั้งการส่งตัวผู้ป่วยฟื้นฟู 63,818 รวมจำนวนครั้งการส่งตัวผู้ป่วยจิตเวชทั้งหมด 1,606,769 จำนวนผู้ป่วยจิตเวชจากรายงานกรมสุขภาพจิต 1,237,560 จำนวนประชากรไทย 63,389,730

Prenalence and accesibility Percentage of mental problem*** จำนวนผู้ป่วยทั้งหมด Accessibility(%) Max Acessibility(%) 38.78% 24,582,537.29 6.54% 20.00%

IPD payment IDP payment ค่าใช้จ่ายต่อครั้งของการส่งตัว   IDP payment ค่าใช้จ่ายต่อครั้งของการส่งตัว ค่าใช้จ่ายเรียกเก็บ 654,679,495.25 1,277.78 จำนวนวันที่ครอบคลุม 15.00 จำนวนวันที่นอนโรงพยาบาลเฉลี่ยจริง 41.00 อัตราจ่ายทั้งหมดหลังจากปรับชุดสิทธิ** 1,327,375,770.21 2,590.73 ต้องจัดสรรงบประมาณเพิ่ม 672,696,274.96 1,312.95

Community care and home visit   Non-IPD payment ค่าใช้จ่ายต่อครั้งของการส่งตัว ค่าใช้จ่ายตามจ่าย OPD ปัจจุบัน 511,792,389.00 496.60 ค่าใช้จ่ายตามจ่ายฟื้นฟู 41,418,108.00 649.00 ติดตามเยี่ยมบ้าน $2,500.00 community extended inpatient services ?? ค่าใช้จ่ายนำผู้ป่วยกลับสู่ชุมชน 3,645.60

Home visit impact อัตราส่วนที่ไม่มี re-admit หลังเยี่ยมบ้าน 66.04% อัตราส่วนที่ยังมี re-admit หลังเยี่ยมบ้าน 33.96% จำนวนวันอยู่ในชุมชนเฉลี่ย 74.33 จำนวนวันอยู่ในชุมชนหลังเยี่ยมบ้าน 149.83 จำนวนครั้งของการ admit ที่ไม่มี re-admit ตามมา 57,967 จำนวนครั้งของการ admit ที่มีการ re-admit 86,319 จำนวนครั้งการ admit ทั้งหมด 144,286 งบประมาณที่ใช้ในการดูแลผู้ป่วยในหลังมีการเยี่ยมบ้าน 373,806,188.30 การเยี่ยมบ้านช่วยลดงบประมาณที่ใช้ในการดูแล 953,569,581.90

What payment for IP, OP, Comm per patient? IPD OPD Home visit 2,590.73 496.60 2,500.00

constant How many days is added if 15 days cross-out?   26.00 How much additional financial burden for 15 days cross-out, if acess is constant? 672,696,274.96 Sensitivity of access to care constant How much additional financial burden for 15 days cross-out, if acess is higher?

How financial affect if comm influence number IP, OP?   IPD payment reduction IPD admition reduction OPD visit reduction Current Accessibility 953,569,581.90 368,069.20 N/A Max Accessibility 2,917,800,854.96 1,126,244.65

Financial burden commpare to conventional approach?   conventional without comm with home visit Current Accessibility 1,207,889,992 1,880,586,267 1,146,456,685 Max Accessibility 3,695,988,755 5,754,353,245 3,508,010,700