การผสมผสานการดูแลทางการแพทย์สำหรับผู้ป่วยมะเร็งระยะสุดท้าย ผศ.นพ.พรเลิศ ฉัตรแก้ว ภาควิชาวิสัญญี จุฬาฯ

Incidence and mortality from the 15 most common cancers in developing country Jones, BMJ 1999; 319, 505-8

Terminology Hospice care: care of imminently dying Palliative care: includes symptoms and other aspects End-of-life care: includes preparing for dying Supportive care : the care that are provided in addition to CA curative care

ให้ความสำคัญกับชีวิต ไม่มีเจตนาที่จะเร่งหรือยีดการตาย Palliative care (WHO 1989) เป็นการดูแลชีวิตผู้ป่วยแบบองค์รวม (the active total care of patients & family) ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย (เป็นโรคที่รักษาไม่ได้ เป็นมากจนดำเนินชีวิตประจำวันได้ยาก และคาดว่าจะเสียชีวิตในเวลากันใกล้) เป้าหมาย เพื่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ให้ความสำคัญกับชีวิต ไม่มีเจตนาที่จะเร่งหรือยีดการตาย

Palliative Care (WHO 2002) เป็นแนวทางการดูแลที่มุ่งพัฒนาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและครอบครัว ซึ่งเผชิญกับโรคที่คุกคามชีวิต HIV, chronic medical, critical illness โดยให้การป้องกันและบรรเทาความทุกข์ทรมานแบบองค์รวม การวินิจฉัยผู้ที่ต้องการ palliative care แต่เนิ่นๆ การประเมินให้ครอบคลุมสมบูรณ์ทุกด้าน ดูแลความปวด และอาการทรมานอื่นๆ อย่างครบองค์รวม อาจร่วมกับเคมีบำบัด การฉายแสง และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อทำให้เข้าใจและรักษาภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้เกิดการทรมาน

Total pain concept Physical Psychological suffering Social Spiritual

Life power

การบรรเทาอาการเป็นงานหลักใน palliative care ประเมินอาการทรมานและความสำคัญ โดยผู้ป่วย เรามีหน้าที่ช่วยหาสาเหตุที่แก้ไขได้ มักเป็นเหตุร่วมกัน (โรคที่เป็น ผลข้างเคียงการรักษา โรคที่พบร่วม) ให้การรักษาเฉพาะ ในเหตุที่แก้ไขได้ ให้การรักษาตามอาการ อะไรที่เคยได้ผล Complementary /Psychology /Rehabilitation Medications (morphine, sedation, anti-emetic) ใช้วิธีการที่ไม่รบกวนคุณภาพชีวิต (ตัดสินโดยผู้ป่วย)

Symptom control - General Approach WHY is the patient having this symptom? In the light of your assessment, Make a TREATMENT plan Try to treat specifically Then treat symptomatically Liaise with the team, patient & family Explain, educate and support Document discussion/decisions/plans REVIEW / FOLLOW-UP

DYSPNEA = Breathlessness = Unpleasant awareness of difficulty in breathing 55-70% in patients near the end of life More severe in last few weeks before death More common in CA lung, colorectal, breast May be related to cancer itself, previous treatment or concomitant problem e.g.COPD

Correct what is correctable 3 เดือน PTA ผู้ป่วยเริ่มมีอาการเหนื่อย ไอ หายใจไม่อิ่ม

General treatment for dyspnea Energy conservation Reduce exertion, arrange for readily help Position to upright or good lung up Loosen tight clothings Address skin care of the buttocks Improve air circulation open window, fans, adjust humidity Discuss any concern about using opioids Address anxiety and provide reassurance Teach behavioral interventions Relaxation, Hypnosis ,Breathing techniques

Symptomatic Drug Treatment Morphine First choice agent for symptom control Reduces sensation of breathlessness Reduces respiratory drive Doses required usually lower than that used for pain Dyspnea directly antogonizes the sedative and respiratory depression of opioids (alert, normal breath with high doses of opioids)

Symptomatic drug treatment Non-drug treatment Correct correctable causes Breathless on exertion Breathless at rest or minimal activity “Terminal” breathlessness Adapted from Robert Twycross

Pain management Pharmacologic management : opioids, non-opioids, adjuvants Neurostimulation -TENS, acupuncture Anesthesiologic - nerve block Surgical - cordotomy Physical therapy - exercise, heat, cold Psychological approaches - relaxation, imagery, hypnosis, biofeedback etc. Complementary - massage, music therapy

Examples of complementary therapies Guided imagery Healing touch Acupuncture Acupressure Massage Music therapy Art therapy Aromatherapy Meditation Biofeedback Humor therapy Reflexology

Used of complementary therapies Enable self care Control or reduce pain, symptoms Reduce treatment side effects Reduce fear and anxiety Enhance well-being Improve quality of life Spiritual enhancement

ดูแลทั้งผู้ป่วยและครอบครัว (Unit of Care) ผู้ป่วย ความสงบสบาย บุคลากร ครอบครัว ปรับตัว จัดให้มีระบบการช่วยเหลือ (support system)

We care – Hospice in the prison

Healing touch

Music in ICU

Healing touch

Loss, Grief, Bereavement

Alternative medicine Complementary medicine Integrative care (holistic) in End-of-life care

ภาพนิสิตและผู้ป่วยโรคมะเร็ง นั่งสมาธิร่วมกันที่วัดคำประมง

การเดินจงกรม

ความประทับใจของกลุ่ม 9

Diseases Illness Suffering Assessment for future plan Pt.centered care - IFEEL Assessment management I= idea F=feeling E=expectation E=effect to life L=life meaning Physical Psychological Social Spiritual

Thank you